扩张性心肌病.ppt

心内科教学查房原发性扩张性心肌病2016 01 29 病史资料 姓名 陶 职业 工人性别 男民族 汉族年龄 50岁住址 锦丰镇 婚姻 已婚供史者 患者本人入院日期 2016年01月20日13时45分主诉 反复胸闷 活动后气喘十年加重三天 现病史 患者既往有 扩张性心肌病 心衰 病史十年余 反复出现胸闷 活动后气喘 平时间断服 倍他乐克 螺内酯 等治疗 2013年7月因心衰伴左右心室不同步予以安置心脏起搏器 患者近三天因劳累后再次出现胸闷 气急 稍有活动便气喘 未就诊 今日患者上述症状逐渐加重 且休息时也感胸闷 心悸 不能平卧 遂由家属送来院就诊 拟诊 扩张性心肌病 心功能不全 收住入院 本次病程中患者伴咳嗽 咳痰 痰呈白痰 能咳出 无畏寒 发热 无胸痛 无咯血 纳差 尿少 睡眠欠佳 既往史 个人史 家族史 既往史 既往有 扩心病 病史十余年 2013年安置心脏起搏器 平素血压偏低 100 80 70 55mmHg 个人史 生于原籍 无血吸虫病等疫水接触史 无烟酒及其它特殊不良嗜好 否认冶游史 无宠物饲养史 否认有毒物质接触史 家族史 否认家族遗传性疾病史 入院查体 入院查体 T36 5 P110次 分 R20次 分 BP100 60mmHg神志清晰 精神萎 半卧位 查体合作 扶入病房 眼睑轻度水肿 结膜无充血 口唇紫绀 颈软 颈静脉怒张 胸廓对称 左上胸可见皮下可见心脏器影 左侧锁骨处可见一约6cm手术疤痕 两肺呼吸音粗 左肺偶及湿性啰音 心界向两侧明显扩大 心尖搏动弥散 心率100次 分 心律不齐 第一心音强弱不均 心尖部及胸骨左缘第3 4肋间可闻及收缩期杂音 向心底部传导 腹平软 肝脾肋缘下未触及 腹部无压痛 无肌卫 无反跳痛 肝颈静脉回流征阳性 Murphy s征阴性 双下肢轻度浮肿 生理反射存在 病理反射未引出 专科检查 BP100 60mmHg P110次 分 神志清晰 两肺呼吸音粗 左肺偶及湿性啰音 心界向两侧明显扩大 心尖搏动弥散 心率115次 分 心律不齐 第一心音强弱不均 心尖部及胸骨左缘第3 4肋间可闻及收缩期杂音 分别向心底部传导 肝颈静脉回流征阳性 双下肢轻度浮肿 心电图 入院辅助检查 心梗三项 2016 01 20 本院 CK MB 2 5ng ml cTnI 0 5ng ml Myo54 9ng ml 脑钠肽 2016 01 20 本院 8090pg ml心电图 2016 01 20 本院 起搏心律 心房纤颤伴快速心室率 心脏超声 心室内可见起搏导管 全心增大 二尖瓣 三尖瓣大量返流 左室收缩功能减退 治疗措施 1 予一级护理 低脂低盐饮食 吸氧 2 完善肺部CT 心超 生化 N端脑钠肽等相关指标 3 利尿减轻心脏负荷 改善心肌代谢 抗感染等治疗 扩张性心肌病 扩张性心肌病 dilatedcardiomyopathy 是以进行性心脏肥大 心腔高度扩张和明显的心搏出量降低为特征的一种原发性心肌病 以心脏扩大 心力衰竭 心律失常 栓塞为基本特征 需排除继发性心肌病 病因 病因 具体原因尚未明确 1病毒感染 柯萨奇病毒 肠道病毒或巨细胞病毒引起病毒性心肌炎的同时 可以引起类似扩张型心肌病的病变 2家族基因 多数家族性病例为常染色体显性遗传3细胞免疫 细胞介导的免疫反应 引起血管和心肌损伤 组织学 组织学 心脏重量增加 两侧心室肥大 四个心腔扩张 因心腔扩张可致二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全 可见附壁性血栓 临床表现 1 充血性心力衰竭 为本病最突出的表现 早期出现左心功能不全的症状 肺水肿 肺淤血 晚期可同时出现右心衰的症状 如肝脏大 上腹部不适以及周围性水肿 2 心律失常 可发生各种快速或缓慢型心律失常 严重心律失常是导致该病猝死的常见原因 3 栓塞 可发生心 脑 肾或肺栓塞 血栓来源于扩大的心室或心房 体征 1 心界扩大 心尖搏动常明显向左侧移位 心尖搏动常弥散 2 常可听到 奔马律 3 二尖瓣反流性杂音 该杂音在腋下最清楚 4 右心功能不全时可见发绀 颈静脉怒张 肝大 下肢水肿 少数有胸 腹水 并发症 1 心力衰竭2 胸腔积液3 心律失常 室早 房早和传导阻滞最多见的心律失常 严重者可引起死亡 4 心脏性猝死 是扩张型心肌病最严重的并发症 发生率可多达30 以上 5 动脉栓塞 形成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳 血栓的脱落形成栓子 造成栓塞 栓塞并发症以肺 脑 脾和肾栓塞多见 辅助检查 1 X线检查 心影扩大 晚期外观如球形 肺瘀血2 心电图 心律失常 ST段压低 T波平坦或双相或倒置为主要表现 少数患者可有病理性Q波 3 超声心动图 各心腔均扩大 室间隔与左室后壁运动也减弱 左室射血分数常减至50 以下 可有少量心包积液 4 核素心室造影 也可显示心腔扩大与室壁运动减弱 左室喷血分数减少 鉴别诊断 一 风湿性心脏病 心肌病收缩期杂音 在心力衰竭时较响 心力衰竭控制后减轻或消失 风湿性心脏病则与此相反 心肌病时常有多心腔同时扩大 风湿性心脏病以左房 左室或右室为主 超声检查有助于区别 二 心包积液 心界扩大 心搏减弱 但扩张型心肌病心包积液一般较少 三 高血压性心脏病 有长期高血压病史 左心室肥厚 四 冠心病 有心脏扩大 心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病 冠状动脉造影可确诊 治疗措施 1休息2药物治疗 强心药 小剂量洋地黄类 易中毒利尿药 呋塞米扩