眼损伤的法医学鉴定.doc

眼损伤的法医学鉴定1 概要视觉器官（visual organ）包括眼球、视路和附属器三部分。第一节 眼球成人的眼球（eye ball）近似球形。其前后径约24mm，垂直径约23mm，水平径约23.5mm。眼球前面顶点称为前极，后面顶点称为后极。在前后极之间绕眼球一周称赤道。眼球位于眼眶的前半部，借筋膜与眶壁、周围脂肪、结缔组织和眼肌等包绕以维持其正常位置，减少眼球的震动。眼球前面的角膜和部份巩膜暴露在眼眶之外，眼球前面有上下眼睑保护。 外层，纤维膜 （fibrous tunic ）眼球的结构主要包括眼球的壁和内容物。眼球壁分三层，最外层为纤维膜，又分角膜和巩膜。 角膜：（cornea）角膜占纤维膜的前1/6。因其透明能隔着它看到黑褐色的虹膜，故称黑眼珠。角膜像个单侧凸透镜，对穿过的光线起曲折作用。角膜略呈横椭圆形，稍向前突出。横径为11.512cm ，垂直径约为10.511mm。周边厚度约为1mm ,中央稍薄约为0.6mm。其前表面的曲率半径为7.8mm,后表面为6.8mm。组织学上，角膜由外向内分为五层（1）上皮细胞层：由复层鳞状上皮构成，有5-6层细胞。在角膜缘处与球结膜上皮细胞相连。此层对细菌有较强的抵抗力，再生能力强，损伤后修复较快，且不留瘢痕。（2）前弹力层（Bowmans membrane）：是一层均匀无结构的透明薄膜，损伤后不能再生。（3）基质层（实质层）：占角膜全厚90%以上。约由200层排列整齐的纤维薄板构成。板层间互相交错排列，与角膜表面平行，极有规则，具有相同的屈光指数。板层由胶原纤维构成，其间有固定细胞和少数游走细胞，以及丰富的透明质酸和一定含量的粘多糖。基质层延伸至周围的巩膜组织中。此层损伤后不能完全再生，而由不透明的瘢痕组织所代替。（4）后弹力层（Descemets membrane）：系一层富有弹性的透明薄膜，坚韧、抵抗力较强，损伤后可迅速再生。（5）内皮细胞层：紧贴于后弹力层后面，由一层六角形细胞构成。具有角膜-房水屏障作用。损伤后不能再生，常引起基质层水肿，其缺损区依靠邻近的内皮细胞扩展和移行来复盖。除上述五层外，在角膜表面还有一层泪液膜（precorneal tear film），具有防止角膜干燥和维持角膜平滑以及光学性能的作用。泪液膜由外到内由脂质层、泪液层、粘液层三层构成。角膜的生理特点是：（1）透明性，无角化层，无血管，细胞无色素，保证外界光线的透入。（2）屈光性，角膜的屈光指数为1.337，与空气的屈光指数（为1）相差大，其前后面有一定的曲率半径，一般具有+43D的屈光力。（3）无血管，其营养主要来源于角膜缘血管网和房水。代谢所需的氧80%来自空气，15%来自角膜缘血管网，5%来自房水。（4）感觉神经丰富，第V颅神经的眼支密布于上皮细胞之间，无髓鞘，感觉灵敏，对保护角膜眼球具有重要的作用。（5）角膜与结膜、巩膜、虹膜在组织学上有密切联系。一些疾病常互相影响。 巩膜：（sclera）纤维膜的后5/6为白色的巩膜，故称白眼珠或眼白。不透明，质地坚韧为眼球的保护层。它的内侧为色素膜，包括虹膜、睫状体和脉络膜。巩膜厚度约为0.31mm。其外面由眼球筋膜复盖包裹，四周有眼外肌肌腱附着，前面被结膜复盖。前部与角膜相连，其后稍偏内有视神经穿出，形成多孔的筛板。巩膜表面因血管、神经出入而形成许多小孔。后部的小孔在视神经周围，为睫状后动脉及睫状神经所通过。中部在眼赤道后约4-6mm 处，有涡静脉的出口。前部距角膜缘约2-4mm处，有睫状前血管通过，此处巩膜常有色素细胞聚集成堆，呈青灰色斑点状，数量多时称先天性色素沉着症。组织学上，巩膜分为三层。（1）表层，由疏松结缔组织构成，与眼球筋膜相连。此层血管、神经较丰富。发炎时充血明显，有疼痛、压痛。（2）基质层，由致密结缔组织和弹力纤维构成，纤维合成束，互相交叉，排列不整齐，不透明，血管极少。（3）棕黑板，结缔组织纤维束细小、弹力纤维显著增多，有大量的色素细胞，使巩膜内面呈棕色外观。此层内面是脉络膜上腔。巩膜的生理特点有：（1）除表层富有血管外，深层血管、神经极少，代谢缓慢，故炎症时不如其它组织急剧，但病程迁延。（2）巩膜各处厚度不同。视神经周围最厚约为1mm，但视神经穿过的筛板处最薄弱，易受眼内压影响，在青光眼形成特异性凹陷，称青光眼杯。赤道部约厚0.4-0.6mm，在直肌肌腱附着处约为0.3mm。（3）由于巩膜致密、坚韧、透明，故对维护眼球形状、保护眼球不受损伤及遮光等具有重要作用。临床上角膜缘、前房角的重要性在于：（1）后弹力层止端与巩膜突之间有巩膜静脉窦、小梁网等前房角结构，是眼内液循环房水排出的主要通道。与各种类型青光眼的发病和治疗有关。（2）角膜缘是内眼手术切口的重要进路。（3）此处组织结构薄弱，眼球受外伤时，容易破裂。 角膜缘和前房角：角膜缘（limbus）:是指从透明的角膜到不透明的巩膜之间灰白色的连接区，平均宽约1mm，角膜前弹力层的止端是球结膜的附着缘，后弹力层的止端是小梁网组织的前附着缘。在切面上，此两缘的联线就是角、巩膜的分界线，此区内角膜嵌入膜，在内外表面分别形成巩膜内沟和外沟。前房角（angle of anterior chamber ）：位于前房的边缘部内。由角膜缘、睫状体及虹膜根部围绕而成，其前壁为角膜缘，后膜为虹膜根部，两壁在睫状体前面相遇，构成房角隐窝。（1）前房角前壁的前界线称Schwalbe 线，在前房角镜下呈一条灰白色发亮略成突起的线，为角膜后弹力层的终止部。（2）巩膜突，是巩膜内沟的后缘，向前房突起，为睫状肌纵行纤维的附着部。（3）巩膜静脉窦，即Schlemm管，是一个围绕前房角一周的环行管。位于巩膜突稍前的巩膜内沟中，表面由小梁网所复盖，向外通过巩膜内静脉网或直接经房水静脉将房水运出球外，向内与前房交通。（4）小梁网（trabecular meshwork），为位于巩膜静脉窦内侧、Schwalbe 线和巩膜突之间的结构。房角镜下是一条宽约0.5mm的浅灰色透明带，随年龄增加呈黄色或棕色，常附有色素颗粒，是房水排出的主要区域。组织学上是以胶原纤维为核心、围以弹力纤维及玻璃样物质，最外层是内皮细胞。（5）前房角后壁，为虹膜根部，它的形态与房角的宽窄有密切关系。（6）房角隐窝，由睫状体前端构成，房角镜下为一条灰黑色的条带称睫状体带。 （二）中层，葡萄膜（uvea）由于此层颜色近似紫色葡萄故称葡萄膜，也称色素膜和血管膜。具有遮光、供给眼球营养的功能。自前向后分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。 1虹膜（iris）：是葡萄膜最前部分，位于晶体前，周边与睫状体相连续。形如圆盘状，中央有一直径为2.5-4mm的圆孔，称瞳孔（pupil）。虹膜表面不平坦，有凹陷的隐窝和辐射状条纹皱褶称虹膜纹理。距瞳孔缘约1.5mm处，有一环形锯齿状隆起，称虹膜卷缩轮（iris frill）是虹膜小动脉环所在处。由此轮将虹膜分为虹膜瞳孔部和虹膜睫状体部。虹膜与睫状体相连处称虹膜根部。在虹膜根部稍后方有虹膜动脉大环。虹膜有环行瞳孔括约肌受付交感神经支配和放射状的瞳孔开大肌受交感神经支配，能调节瞳孔的大小。瞳孔可随光线的强弱而改变其大小，称瞳孔对光反射。虹膜的组织结构主要分为二层。即虹膜基质层，由疏松结缔组织、血管、神经和色素细胞构成。内层为色素上皮层，其前面有瞳孔扩大肌。虹膜的生理特点是：（1）主要为调节进入眼内的光线。（2）由于密布第V颅神经纤维网，在炎症时反应重，有剧烈的眼疼。 睫状体（ciliary body）：由切面观为三角形。其中有明显作用的是环形肌纤维。贴附于巩膜内面，前接虹膜根部，后与脉络膜相连，是葡萄膜中间部分。宽约66.5mm。睫状体分为两部分；前1/3宽约2mm较肥厚称睫状冠，其内侧面有7080个纵行放射状突起叫睫状突，主要功能是产生房水。后2/3宽约4-4. 5mm，薄而平坦称睫状体平坦部（或睫状环）。从睫状体至晶状体赤道部有纤细的晶体悬韧带与晶体联系。睫状体内有睫状肌，与虹膜中的瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌统称为眼内肌。组织学上睫状体从外向内主要由睫状体棕黑板、睫状肌、睫状上皮细胞等构成。睫状肌含有三种平滑肌纤维，即纵行肌纤维、放射状肌纤维和环行肌纤维。睫状体的生理特点是：（1）睫状突的上皮细胞产生房水，与眼压及眼球内部组织营养代谢有关。（2）调节晶状体的屈光力。当睫状肌收缩时（主要是环行肌），悬韧带松驰，晶体借助于本身的弹性变凸，屈光力增加，可看清近处的物体。（3）睫状体也富有三叉神经末梢，在炎症时，眼疼明显。 脉络膜（choroid ）：脉络膜包围整个眼球的后部，占色素膜的大部分，覆盖眼球后部，富含色素遮挡光线，为眼球内成像造成暗箱。充满着血管，有营养眼球的作用。脉络膜前起于锯齿缘，和睫状体扁平部相连，后止于视盘周围。脉络膜和巩膜联系疏松，二者之间存有潜在性间隙叫脉络膜上腔；但和视网膜色素上皮层则连接紧密。组织结构上由外向内主要分：（1）脉络膜上组织（构成脉络膜上腔）。（2）血管层，包括大血管层、中血管层和毛细血管层。（3）玻璃膜（Bruch膜）。脉络膜血液供应极为丰富，来源于睫状后动脉，在脉络内大血管逐渐变为小血管和毛细血管。每支小动脉具有一定的灌注区，呈节段状划区供应。脉络膜生理特点：（1）富有血管，起着营养视网膜外层、晶状体和玻璃体等的作用。由于流量大、流速较慢、病原体在此处易滞留，造成脉络膜疾病。脉络膜毛细血管壁有许多小孔，荧光血管造影时，荧光素可以从其管壁漏出。（2）含有丰富的色素，有遮光作用。（3）炎症时有淋巴细胞、浆细胞渗出。 （三）内层，视网膜（retina）是一层透明的薄膜，前部止于锯齿缘，后部到视盘。视网膜是由色素上皮层和视网膜感觉层组成，两层间在病理情况下可分开，称为视网膜脱离。1视网膜色素上皮层：此层与脉络膜的玻璃膜紧密相连，是由排列整齐的单层六角形柱状色素上皮细胞组成。这些细胞具有皱褶的基底膜、胞体，细胞顶部的黑色素粒和微绒毛。相邻的细胞间有连接复合体，其紧密连接构成血视网膜外屏障。视网膜色素上皮层的主要作用为（1）支持光感受器细胞，贮存并传递视觉活动必需的物质如维生素A。（2）吞噬、消化光感受器外节盘膜以及视网膜代谢产生的一些物质。（3）作为血视网膜外屏障，维持视网膜内环境的稳定。（4）从脉络膜毛细血管输送营养给视网膜外层。（5）遮光、散热作用。（6）再生和修复作用等。视网膜色素上皮细胞的异常总是引起光感受器细胞的病变及坏死。2感觉部视网膜：组织学上，视网膜由外向内可分10层，依次为： 外层1.视网膜色素上皮层 内层2.视杆及视锥第一神经元3.外界膜4.外核层5.外网状层第二神经元6.内核层7.内网状层8.神经节细胞层第三神经元9.神经纤维层10.内界膜感觉部视网膜由三级神经元、神经胶质细胞和血管组成。最外层为第一神经元，称光感受器细胞（photoreepter cells），是接受、转变光刺激的神经上皮细胞。细胞有两种：一种是锥细胞，主要集中在黄斑区，有辨色作用，能感受强光，司明视觉，有精细辨别力，形成中心视力。一种是杆细胞，分布在黄斑区以外的视网膜，无辨色功能，感受弱光，司暗视觉，形成周边视力（视野）。居于内层的为第三级神经元是传导神经冲动的神经节细胞，其轴突汇集一起形成视神经。第二级神经元为双极细胞，位于第一、第三级神经元之间，起联络作用。光感受器细胞受光射，接受刺激后其中的视色素发生化学变化产生膜电位改变，并形成神经冲动通过双极细胞传到神经节细胞，最后通过视神经沿视路终达大脑枕叶视觉中枢产生视觉。光感受器细胞（锥细胞和杆细胞）的超微结构包括外节、内节、连接纤毛、体部和突触。在生理功能上，外节居重要地位。外节由许多扁平膜盘堆积组成，约含700个。外节的外周为浆膜所围绕。锥细胞外段呈圆锥形，其膜盘与浆膜连续，膜盘含有三种与色觉相应的视色素。杆细胞外节则为圆柱形，膜盘与浆膜分离，膜盘内充满视紫红质，为感光色素。膜盘脱落与光刺激有关，其吞噬则由视网膜色素上皮完成。光感受器细胞的光化学反应过程，目前对杆细胞研究的比较清楚，在杆细胞外节中含有视紫红质，由维生素A醛和视蛋白相结合而成。在光的作用下，视紫红质退色、分解为全反视黄醛和视蛋白。在视黄醛还原酶和辅酶I的作用下，全反视黄醛又还原为无活性的全反维生素A，并经血流入肝脏，再转变为顺维生素A。顺维生素A再经血入眼内，经视黄醛还原酶和辅酶I的氧化作用，成为有活性的顺视黄醛，在暗处再与视蛋白合成视紫红质。在暗处视紫红质的再合成，能提高视网膜对弱光线的敏感性。在上述光化学反应中，如果缺乏维生素A等，就会导致视紫红质再合成发生障碍，引起暗适应功能降低或消失，于是在弱光线下（晚上），看不见东西，临床上称夜盲症。已知锥细胞中含有视紫蓝质、视紫质、视青质，也是由一种维生素A醛及视蛋白结合而成，是锥细胞感光功能的物质基础，与明视觉和色觉有关。但其光化学反应比较复杂，尚没有充分得以阐明。视盘（optic disc），也称视乳头，位于眼球后极稍偏鼻侧，直径约1.5mm，是视神经纤维汇集穿出眼球的部位。其中央呈漏斗状，称生理凹陷，其形状、大小、位置、深度因人而异。视盘无感光细胞、故无视觉。所以在正常视野中存在一个盲点叫生理盲点。视盘有丰富的血管所以呈淡红色。黄斑（macula lutea ），视网膜内面正对视轴处，距视盘约34mm的颞侧稍偏下方，有一椭圆形凹陷区称黄斑。其直径约13mm，为锥细胞集中处。黄斑区没有视网膜血管，此区营养主要依靠脉络膜毛细血管层供应。该区中央有一凹称中心凹，此处视网膜最薄，只有锥细胞，视网膜的其它各层均向旁侧散开，呈斜坡状。光线到达中心凹时能直接照射到锥细胞上，是中心视力最敏锐之处。黄斑区以外的视网膜司周边视力（图111，112）。由于黄斑至视盘的神经纤维称盘斑束呈弧形分布，约为视神经所含全部纤维一半，从而保证了黄斑的生理功能需要。锯齿缘（ora serrata ），为视网膜感觉部前端的终止处，距角巩膜缘约6 .67.9mm，眼杯之潜在间隙在此处吻合闭锁。二、眼内容物包括房水、晶状体和玻璃体。通常与角膜一起统称为眼的屈光间质。特点是透明、无血管、具有一定的屈光指数，保证光线通过。（一）房水（agueous humor）：在角膜后面与虹膜和晶体前面之间的空隙叫前房，中央部深约2.53mm，其周围部称前房角。在虹膜后面，睫状体和晶状体赤道部之间的环形间隙叫后房。充满前、后房的透明液体叫房水。房水由睫状突上皮细胞产生，总量约为0.250.3ml。主要成分为水，含有少量氯化物、蛋白质、维生素c 、尿素及无机盐类等，房水呈弱硷性，比重较水略高。房水的主要功能是：（1）供给眼内组织，尤其是角膜、晶状体的营养和氧气，并排出其新陈代谢产物。（2）维持眼内压。房水的产生和排出与眼内压关系密切，正常时两者处于平衡状态。当某种因素使平衡失调，可导致眼压的增高或降低，对眼组织和视功能造成障碍。（3）是屈光间质之一，具有屈光作用，屈光指数为1.3336。睫状突上皮产生房水后房瞳孔前房前房角小梁网巩膜静脉窦（Schlemm管）经集液管和房水静脉最后进入巩膜表层的睫状前静脉而归入全身血循环。少量房水在虹膜表面隐窝处被吸收，此外尚有少部分房水经脉络膜上腔吸收。（二）晶状体（lens）是一个双凸透镜状的富于弹性的透明体。位于虹膜、瞳孔之后，玻璃体之前，借晶体悬韧带与睫状体联系。晶体后表面的凸度大于前表面，是重要的屈光间质之一。后表面中央叫后极，前表面中央叫前极，显露于瞳孔中央。前后两面交界处叫赤道。成人晶体直径约910mm ,厚约45mm。 晶状体组织结构：1晶体囊膜：是一层富于弹性无细胞的透明薄膜，完整地包绕在晶体周围。前面的称前囊，后面的称后囊，各部位囊膜厚度不一致，后囊较前囊薄，周边部比中央区厚。2上皮细胞：位于前囊内面直到赤道部附近，为一单层细胞，能不断分裂增殖推向赤道部，在赤道部逐渐延长，最后变成晶体纤维。而后囊膜下没有上皮细胞。3晶体纤维：是构成晶状体的主要成份。其结构层次颇类似洋葱头，可分为两部分。（1）晶体皮质，新形成的晶体纤维位于囊膜下，居于外层，质软，构成晶体皮质。随纤维的老化，旧的纤维被挤向中央、脱水、硬化而形成晶状体核。（2）晶状体核，自外向内可为成人核、婴儿核、胎儿核、胚胎核。4晶体悬韧带：又称睫状小带，由一系列无弹性的坚韧纤维组成。从视网膜边缘、睫状体到达晶体赤道部附近，将晶体悬挂在生理位置上，同时协助睫状肌作用于晶状体而起到调节作用。晶状体的生理特点是（1）晶体透明、无血管，是重要的屈光间质，其屈光力约为19D。其营养主要来自房水，新陈代谢复杂。当代谢障碍或囊膜受损时，晶状体就变混浊，形成白内障而影响视力。（2）晶体具有弹性，借助于睫状肌、悬韧带的作用改变其屈光力而具有调节作用。随年龄的增加，晶体变硬、弹性减弱而导致调节作用减退，出现老视。（三）玻璃体（vitreous）：为透明、无血管、无神经具有一定弹性的胶体。充满在晶状体后的空腔内，是眼屈光间质之一。前面有一凹面称玻璃体凹，晶体后面座落其内，其它部分与视网膜和睫状体相贴，其间以视盘周围和锯齿缘前2mm处结合最紧密。在玻璃体中央可见密度较低的狭长漏斗状管，称玻璃体管（Cloquet管），在胚胎时有玻璃体动脉通过。玻璃体主要由胶原纤维及酸性粘多糖组成，其表层致密，形成玻璃样膜。玻璃体的生理特点是，（1）玻璃体无血管、无神经、透明，具有屈光作用。其营养来自脉络膜和房水，本身代谢极低，无再生能力，脱失后留下的空隙由房水填充。当玻璃体周围组织发生病变时，玻璃体代谢也受到影响而发生液化、变性和混浊。（2）玻璃体充满眼球后4/5的玻璃体腔内，起着支撑视网膜和维持眼内压的作用。如果玻璃体脱失、液化、变性或形成机化条带，不但影响其透明度，而且易导致视网膜脱离。二、视路（visual pathway）视路是指从视网膜到大脑枕叶视中枢的视觉通路。包括视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视中枢。视网膜神经节细胞发出的纤维（轴突）汇集成视神经，入颅后在蝶鞍处形成视交叉。来自双眼视网膜鼻侧半的纤维在此处互相交叉到对侧，与同侧未交叉的视网膜颞侧半的纤维合成视束。视束终止到外侧膝状体，换神经元后发出的纤维进入视放射，再经过内囊到过大脑枕叶视中枢纹状区。视觉纤维在视路分布情况：1视网膜：黄斑区发出的（盘斑束）纤维呈弧形排列到达视盘颞侧。颞侧周边部纤维以水平线为界，分别由上、下方绕过黄斑纤维而到达视盘颞侧盘斑束纤维所在的上、下方。鼻侧纤维则直接向视盘鼻侧汇集。2视神经：上述排列情况在视神经中一直保持到球后1015mm处。此后盘斑束纤维转入视神经中央部，颞侧周边部纤维则位于视神经颞侧、鼻侧纤维仍在鼻侧。3视交叉（optic chiasma）：位于蝶鞍之上，是两侧视神经交叉接合膨大部，略呈扁平的长方形，横径较大，外被软脑膜包围。视交叉的纤维包括交叉和和不交叉的两组纤维。交叉纤维来自两眼的视网膜鼻半部。来自视网膜上半部的交叉纤维居视交叉的上层，在同侧形成后膝，然后走向对侧视束。下半部的交叉纤维居视交叉的下层，在对侧形成前膝，进入对侧视束。不交叉纤维来自两眼的视网膜颞半部。来自视网膜上半部的不交叉纤维居视交叉同侧的内上方；下半部的不交叉纤维居同侧的外下方，然后进入同侧视束。盘斑束纤维也分为交叉与不交叉两部分，交叉纤维在视交叉的后上方交叉至对侧；不交叉纤维进入同侧视束。4.视束（optic tract）：由视交叉向后到外侧膝状体间的视路纤维叫视束。每一视束包括来自同侧视网膜的不交叉纤维和对侧视网膜鼻侧的交叉纤维。不交叉纤维居视束的背外侧，交叉纤维居腹内侧，盘斑束纤维居中央，后渐移至背部。5外侧膝状体（lateral geniculatebody）：为视觉的皮质下中枢，位于大脑脚的外侧，视丘枕的下外面，为间脑（后丘脑）的一部分。视网膜的纤维经视神经、视交叉、视束到此终止于外侧膝状体的节细胞，换神经元后发出的纤维构成视放射。在外侧膝状体中盘斑束纤维居背部，视网膜上半部纤维居腹内侧，下半部纤维居腹外侧。6.视放射（optic radiation）：自外侧膝状体节细胞发出的纤维呈扇形分散形成视放射。越过内囊，在大脑颞叶视放射区的腹部纤维成环形称Meyer环，绕侧脑室的下脚和后脚、终止于枕叶。来自视网膜下方纤维居腹部，上方纤维居背部，盘斑束纤维居视放射中部。交叉与不交叉的纤维混合在一起。7.纹状区（striate area）：位于枕叶后部，主要在内侧面，外侧面也有所分布，为大脑皮质的Brodmann第17区。系人类视觉的最高中枢。该区因有一白色条纹而得名。此区有距后裂，为距状裂的后2/3段部份，将之分为上下唇。每侧的纹状区与双眼同侧一半的视网膜相关联，如左侧的纹状区与左眼颞侧和右眼鼻侧视网膜有关。上部的纤维终止于距状裂的上唇，下部的纤维终止于下唇。黄斑的盘斑束纤维终止于纹状区的后极部。交叉的纤维终止于深内颗粒层，不交叉的纤维终止于浅内颗粒层。由于视网膜不同部位的纤维在视路不同段程中有精确的排列和投射部位，当视觉传导在不同部位受损，则出现不同的特定视野改变，临床上细微的检查视野，按其缺损变化可做出相关部位病变的定位诊断。三、瞳孔反射（一）光反射，光线入眼引起瞳孔缩小，称光反射。分直接、间接光反射两种。以光照一眼，引起被照眼瞳孔缩小称直接光反射。光照一眼，引起另眼瞳孔同时缩小称间接光反射。光反射经路分传入和传出经路。（1）传入经路：光照一眼后，除引起视觉冲动外，也同时引起光反射传入纤维的冲动。开始光反射纤维和视觉纤维伴行入颅，经视交叉时一部分纤维交叉到对侧视束，另一部分纤维不交叉进入同侧视束。当接近外侧膝状体时，光反射传入纤维离开视束，经四叠体上丘臂进入中脑顶盖前区，终止于顶盖前核。在核内交换神经元后，一部份纤维绕过大脑导水管，与同侧缩瞳核（EolingerWestphal核，简称EW核）相联系；另一部份纤维经后联合交叉到对侧，与对侧的缩瞳核联系。传出经路：光反射的传出纤维由两侧的EW核发出，随同动眼神经入眶，终止于睫状神经节。在节内交换神经元后，发出节后纤维，经睫状短神经进入眼球，止于瞳孔括约肌，引起两眼同时缩瞳。间接光反射得以完成，是由于传入纤维在后联合处有纤维互相交叉，使每侧的EW核包含有两眼传入的冲动之故。（二）近反射当两眼同时注视一个近处目标时，两眼同时产生瞳孔缩小，晶体变凸（调节）及两眼向内侧集合运动，这三种联合反射称为近反射。其目的是使外界物体成像清晰并投射在两眼的黄斑上。近反射的管辖为中枢性，主要由大脑皮质的协调作用来完成。婴儿无近反射现象。近反射的传入途径，尚未确切肯定，一般认为，（1）调节作用是通过大脑皮质来完成的，其传入途径与视路相同。传出纤维发自纹状周围区，经枕叶中脑束分别到达两侧动眼神经缩瞳核和两侧动眼神经的内直肌核。由缩瞳核发出的纤维随动眼神经入眶达睫状神经节，经睫状短神经到达瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小和晶体的调节作用。由内直肌核发出的纤维到达双眼内直肌，使两眼产生集合作用（辐辏作用）。（2）集合反应：有人认为集合反应与调节作用不同，并不经过大脑皮质。传入途径，神经冲动可能起于两眼内直肌的本体感受，纤维经动眼神经到达脑干，止于三叉神经中脑核，再发出短联系纤维至动眼神经核。传出纤维，自动眼神经核群中的内直肌核发出，分布于两眼内直肌，引起集合反应。近反射中的三种反应；缩瞳、调节、集合虽经常是同时发生，关系密切，但各自有其一定的独立性，因此三者也可能各自有其不同的反射通路。2 第二节 眼损伤 眼球结构精细，组织脆嫩，又位于人体表面重要部位，易遭受损伤。目前，眼外伤已成为仅次于白内障的重要致盲因素。广泛的研究认为在劳动工作、运动、休闲娱乐活动中的意外事故和交通事故是最常见的眼外伤原因；随着暴力成为现代社会的公害，暴力也是严重眼外伤的最常见原因之一。 创伤是导致眼疾和视力丧失的重要原因之一。视力下降明显降低了人们的生活、工作和学习质量。多数眼外伤发生在家中、工作中、娱乐场所或交通事故中，并且这些眼外伤是可以通过一定的预防措施来避免的，如使用预防性眼罩或强制在行车中系安全带。 在法医学研究中对眼外伤的分类，通常可依据损伤机制将其分为钝挫伤和穿通伤。若按眼外伤发生的性质分类，则可分为伤害性眼外伤、职业性眼外伤、运动或娱乐中意外性眼外伤、产品质量低劣导致的眼外伤、生活等意外性眼外伤。后一种分类，有助于进一步研究相应的防范策略。 一、眼睑损伤 眼睑损伤的部位、程度、污染状况、是否嵌附异物，以及救治是否恰当和及时，都会直接或间接地影响眼睑的功能和外貌。因此，对新鲜创伤的救治或创伤后遗症的修复均应尽可能照顾到眼睑的双重功能。眼睑后期修复要保证正常功能，有圆滑的轮廓及睑缘，无瘢痕和纤维化限制。 眼睑损伤有眼睑的挫伤、擦伤、切割创、刺创、撕裂创等。单纯顺皮肤纹理和肌纤维走向的表浅切割，若创口小，创缘对合良好，不必缝合即可工期愈合，一般不遗留或遗留很轻微的线状瘢痕。近眶缘部的眼睑撞击伤，常深达肌层和眶膈，甚至骨膜。在睑缘上约13 mm或以上的横向裂创，不仅会造成皮肤、眼轮匝肌的损伤，同时还应考虑是否有提上睑肌肌腱的损伤以及出现外伤性眼睑下垂的可能。因为创伤初期眼睑水肿和皮下瘀血严重时会掩盖外伤性眼睑下垂。 (一)眼睑损伤的类型 1眼睑擦伤 眼睑擦伤一般多不严重。如果处理恰当，数日内则可以自行消退，擦破的表皮将重新生长，创面愈合后，不留痕迹。 2眼睑挫伤 眼睑皮下组织疏松，血管丰富，挫伤后易引起眼睑的水肿、出血或血肿形成。一侧眼睑皮下出血可沿鼻梁渗人另一眼的皮下组织，或由邻近的额、颞、颧部损伤眶底和颅底骨折出血蔓延而造成。故应注意鉴别暴力作用次数及作用点等问题。出血初期为青紫色，以后逐渐转为黄色，约23周内可完全吸收。在吸收过程中，皮下瘀斑的色泽先由紫红转为紫蓝，进一步变为淡黄色，然后逐渐消失。 3眼睑切创 根据切创的部位与深浅而出现不同的症状。与睑缘平行的横向切创，由于与眼轮匝肌纤维走向一致，创口哆开不大，易愈合，切创瘢痕藏于皮肤皱纹中，且不甚明显；位于睑板上缘深部切创，可伤及提上睑肌，常造成外伤性上睑下垂；伤及睑缘者受损睫毛可嵌入创腔内，继而呈异物性刺激。当缺损范围大者，角膜失去应有的保护将并发暴露性角膜炎。 4眼睑剌刨 眼睑刺创的表现呈睑部创口小，但常至眼眶深部或眼球贯穿，甚至深达颅腔或鼻窦。 5眼睑撕裂创 钝器打击损伤或爆炸性损伤，可致眼睑皮肤与深层组织破碎撕裂。撕裂刨刨面大，边缘不整齐，创面及周围常布满爆炸物的碎屑、沙石小粒、木屑、衣服碎片或脱落的睫毛有些异物深陷于挫碎的组织内，引起严重的创伤性水肿、充血、感染。当创口波及睑缘者，或因组织挫碎和处理不当，可造成睫毛乱生、倒睫、睑缘缺损或畸形愈合。当损伤波及内外眦角及相应韧带，在后期创伤愈合后瘢痕收缩，将造成内外眦角位置变化，伴随睑裂变形。 (二)眼睑创伤后位置异常和运动障碍 1倒睫 睫毛的部分或全部向后和不规则的生长，损伤角膜或眼球的情况，称为倒睫(trichiasis)。 睑结膜的瘢痕收缩，造成睫毛向眼球侧移位，触及眼球，出现眼痛、畏光、流泪、异物感，甚至眼睑痉挛。检查见睫毛接触眼球、结膜充血、角膜混浊，甚至角膜溃疡。 2眼睑内翻睑缘向眼球方向转动，睫毛倒向眼球触及角膜，睫毛刺激角膜或睑缘内卷皮肤接触角膜，将导致疼痛、畏光、流泪、异物感、角膜混浊，甚至溃疡形成。瘢痕性睑内翻(cicatricial entropion)为睑结膜及睑板的瘢痕收缩所致，临床表现基本同倒睫，但症状更为严重。倒睫可无内翻，而睑内翻常同时伴有倒睫，眼部的刺激症状严重。 3眼睑外翻 眼睑向外翻转轻者睑缘后唇离开眼球；重者睑结膜暴露，甚至眼睑不能闭合。瘢痕性睑外翻(cicatricial ectropion)是眼睑瘢痕组织挛缩所致，见于各类深部组织烧伤、创伤、溃疡等。轻者表现为溢泪；较重者眼睑湿疹，甚至结膜暴露、充血、干燥、肥厚，伴睑裂闭合不全者，角膜干燥、溃疡。麻痹性睑外翻(paral)ic eetropion)见于下睑，由于第脑神经麻痹，眼轮匝肌收缩功能丧失，加之眼睑的自身重量，最终导致下睑下垂而外翻。 4睑裂闭合不全睑裂闭合不全又称兔眼症(1agophthalmus)，是指睑裂闭合受限或完全不能闭合致角膜部分或全部暴露。轻者用力闭眼可使眼裂缩小或闭合，但在睡眠时，仍不能完全闭合；重者睑裂完全不能闭合，角膜及睑裂部球结膜长期暴露干燥，引起暴露性角膜炎(exposure kemtitis)及泪溢。麻痹性睑裂闭合不全，见于面神经或单纯眼轮匝肌麻痹而引起下睑松弛下坠。中枢性睑裂闭合不全，多合并其他脑神经症状和体征。 眼睑缺损或瘢痕性睑裂闭合不全，见于睑创伤、烧伤、睑脓肿坏死等引起的瘢痕挛缩，以及严重的眼睑外翻而造成的眼睑短缩。 5上睑下垂上睑下垂(ptosis of lids)指提上睑肌或Mller肌的功能不全或丧失，上睑的睑缘位置偏下。在自然睁眼的状况下，上睑的睑缘位置遮盖角膜约13(3 mm35mm)，不遮盖瞳孔。若用力睁眼，一般可将角膜完全暴露。倘若上睑睑缘位置偏下，遮盖瞳孔，即为上睑下垂。瞳孔被遮挡时，影响患者视物。如果双上睑下垂，则需要仰头视物，形成特殊的姿态。上睑下垂的程度可分为完全下垂、不完全下垂和假性下垂。 提上睑肌功能判定：令被检人用力睁眼向前平视和向上方注视，分别测量睑裂高度；观察睑裂与眼球的关系和上睑上举的持续时间，以判定提上睑肌功能。为了避免眼裂开大受额肌及皱眉肌的影响，在检查时应先用两拇指紧压被检人眉弓后再行检查。其上睑完全不能上举者为完全下垂，能轻度上举者为不完全下垂。 二、泪器损伤 泪器损伤(injunies of the lacrimal apparatus)分为泪囊及鼻泪管创伤(injuries 0f the lacrimal sac and nasolacrimal)和泪腺损伤(injuries of the lacrimal gLand)。 1泪囊及鼻泪管创伤 泪道创伤约占眼部创伤的09，以泪小管创伤多见。泪囊及鼻泪管创伤常合并泪小管创伤，泪小管断裂完全修复较困难，创伤后主要表现出溢泪。 颜面暴力致鼻骨与上颌骨骨折常合并泪囊及鼻泪管创伤，根据伤情分为3度。度创伤：鼻腔塌陷，并发鼻阻，泪囊及泪管创伤，外伤性内眦宽距及赘皮；度创伤：上颌骨额突、上部泪骨、筛板筛骨纸板、眶底及鼻底骨折；度创伤：颅底、筛板或颅前凹骨折，骨碎片损伤脑组织。泪囊及鼻泪管创伤后遗泪管阻塞(obstruction of the lacrimal passage)，常发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处。其分别为：泪点狭窄(stenosis of the punctum)，见于创伤或创伤瘢痕形成所致；泪小管阻塞(obstruction of the canaliculus)，常发生在泪小管内侧段进人泪囊或泪总管处；泪囊及鼻泪管阻塞(obstruction of laerimal and nasolacrimal duct)。 泪囊及鼻泪管创伤易继发感染而形成慢性泪囊炎、泪囊黏膜囊肿或泪囊瘘。鼻泪管骨壁的损伤，可造成鼻泪管狭窄，继发泪囊炎；泪囊窝骨壁的损伤，致泪囊发生移位，瘢痕畸形、扩张及皱缩。 2泪腺损伤泪腺分为眶泪腺和睑泪腺，眶泪腺(反射泪腺)的主要功能在于应急；睑泪腺(基础泪腺)一般可满足眼日常生理活动的需要。 睑泪腺由于分布广泛，当部分腺体受损后，由残留部分代偿，不会出现症状，并且结膜的杯状细胞破坏后可迅速再生，所以，睑泪腺创伤一般无重要临床意义。当眼睑遭到严重的化学腐蚀伤或热灼伤时，会造成睑泪腺广泛破坏，为瘢痕组织替代，泪腺分泌功能几乎接近丧失，最终发展为干眼症(dry eye syndrome)。三、角膜损伤 角膜位于眼球最前部，损伤几率高，伤后易合并感染。角膜外伤包括角膜擦伤、挫伤、切创及角膜异物等。 1角膜擦伤 角膜擦伤(corneal abrasions)分为单纯角膜上皮剥脱和深层角膜组织缺失两种情况。 (1)单纯角膜上皮剥脱：多见于角膜及结膜受异物伤、指甲划伤、动物抓伤或钝器伤等，仅伤及角膜浅层，常累及前弹力层。因感觉神经末梢暴露，常出现剧烈的眼痛、畏光、流泪及睑痉挛。用1的荧光素钠滴眼，上皮脱落区呈现绿色荧光，可确诊。 擦伤经包扎后，待新生的上皮覆盖而痊愈，不留任何瘢痕。深达前弹力层及基质层的擦伤，愈合后遗留混浊。 (2)深层角膜组织缺失：较重的擦伤，基质层也被擦去，角膜变薄，后弹力层尚可膨出或破裂，角膜基质水肿混浊。 2角膜挫伤角膜挫伤(contusions of the cornea)轻者，仅上皮水肿，无角膜基质和内皮损伤；严重者，角膜机械变形可导致内皮受损、角膜水肿等。角膜挫伤很少造成直接角膜破裂，除非角膜自身变薄或存在病变。例如，炎症造成的角膜周边变薄、角膜变性、圆锥角膜，或在角膜成形术后和放射状角膜切开术后，以及角膜溃疡愈合不良等，均可造成角膜破裂。 (1)挫伤性角膜水肿：挫伤致角膜内皮或上皮层受损，水分渗入基质层。在上皮剥脱区，基质层吸收水分而变混浊，呈灰白色的条纹。高度水肿时，后弹力层或前弹力层可出现皱纹，半有睫状体充血，伤者感疼痛、畏光、流泪，病程约数日或数周，内皮或上皮完全修复水肿消失，功能恢复。 (2)角膜层间破裂：角膜层间破裂多发生在角膜后层。如果仅内皮层和后弹力层破裂，则引起较严重的角膜水肿混浊。只有待内皮修复后，水肿才可消失。 3角膜异物 角膜异物(foreign bodies on the cornea)是指存留在角膜里的异物。凡是位于角膜、结膜及巩膜内的异物，则统称为眼球外异物。其中，以角膜异物最多，且多位于角膜的鼻下方。异物可以单个或多个，后者见于爆炸伤、飞扬的砂石以及金属或玻璃屑等。当异物进入眼内时，速度较慢者粘附在角膜或结膜表层；速度较快者，特别是尖锐金属异物，可以嵌入角膜深层、巩膜表层或巩膜内。 当存在角膜异物时，即刻会出现刺痛、反射性流泪及眼睑痉挛；当异物深人角膜基质时，刺激症状反而不显，此后上皮坏死，异物暴露，上述症状才出现。异物不仅引起机械性反应，同时在组织内可产生生化反应，如铁质沉着症，形成棕色铁锈环，导致局部角膜混浊；铜异物位于结膜及巩膜内时，常并发溃疡或坏死。相反，许多化学性不活跃的异物，如玻璃、塑料、煤屑及碎石等，不论在角膜、结膜或巩膜内均不产生化学反应。 球外异物的并发症：一是感染，如果发生感染，且位于瞳孔区，则瘢痕范围广，严重影响视力。二是角膜混浊，多见于异物损伤到达基质层以后，位于瞳孔边缘者一般不影响视力。三是植入后导致囊肿形成，这多为结膜创伤的后果。 4角膜裂创锐性或钝性暴力均可造成角膜浅层甚至全层破裂，按损伤部位可分为角膜裂创和角巩膜裂创。前者又可分为角膜周边裂创、瞳孔区裂创、全角膜裂创三类。按创口形态特征可分为线形、不规则的“Y”形或星形等。复杂的角膜裂创，创口对合不良，瘢痕组织尚不坚实，该处角膜可以膨胀，并伴葡萄膜嵌顿，形成角膜葡萄膜肿。散光是角膜裂伤修复后视力差的主要原因之一。这是由于角膜在垂直切口及裂伤缝合处变平，中央部角膜变平的程度大于周边，在周边部缝合的角膜前部变陡的缘故。 5角膜混浊角膜属无血管性透明组织，代谢比较缓慢，对外伤、疾病抵抗及修复也有一定影响。当角膜透明度降低，即角膜混浊(corneal opacity)，常造成严重视力障碍。 (1)瘢痕性角膜混浊：角膜损伤的创口愈合后或并发炎症、溃疡修复后，形成瘢痕，即瘢痕性角膜混浊。角膜瘢痕又名角膜翳，根据其混浊的浓淡、厚薄程度的不同可分为以下4种： 角膜云翳(comeal nebula)位于基质浅层，呈淡灰色，边界不清楚，为浅表雾状薄翳，需在照明条件下检查发现，肉眼不能看清楚，不影响外观。 角膜斑翳(corneal。nacula)为较厚的灰白色瘢痕，位置较深，边界较清楚，在照明下容易发现。 角膜白斑(corneal leLlcoma)为角膜全层瘢痕，白色有光泽，表面较平坦，完全不透明，对容貌有明显影响。 粘连性角膜白斑(adherent leucoma of cornea)，又名愈合性白斑。严重的损伤造成角膜穿孔房水流失，前房变浅甚至消失，虹膜前移并嵌塞于穿孔处。愈合后角膜白斑后部与虹膜形成前粘连，是角膜溃疡或外伤穿孔致虹膜脱出的后果，其特点有：瞳孔呈瓜子形，其尖端朝向白斑；整个瞳孔向白斑方向移位，前房深浅不一；白斑中有棕色虹膜色素。如果病变范围较大，妨碍房水排出，将产生继发性青光眼。 (2)角膜血染(blood staining 0f cornea)：前房出血多日不吸收，眼压增高，血液成分渗入角膜基质，使角膜血染。血染初期为黄褐色或带绿色调的赤紫色，逐渐转为绿黄色。随后周边角膜血染逐渐吸收，中心区形成盘状混浊。四、眼球钝挫伤 钝性暴力打击、震荡和压迫等所造成的眼球损伤，称为眼球钝挫伤(contusion 0f eyeball)。其致伤原因为飞溅的石块、木棍、拳头、手指、各类劳动工具、球类、爆炸物、弹丸等的打击和高压液体、气体的冲击，也包括跌倒、碰撞以及头部外伤等引起的眼球震荡。它可以在着力点上造成直接的组织损害，或通过力的传递使远离着力点的组织遭受广泛冲击和牵扯即间接损伤。挫伤时眼部受力的面积较大，在密闭的球体内压力可均匀传导，由于眼组织各部位解剖生理组织结构特点差异，故而使各种眼内组织遭到不同程度的损害。眼外伤仍然是单侧眼盲的主要原因。 眼球挫伤后果的严重程度，主要受暴力大小而定。暴力引起眼球前后轴向压缩和赤道部扩张的钝挫伤，可通过两种不同机制对眼前部组织造成损伤。机械损伤：球内组织快速压缩和扩张发生牵拉力造成虹膜括约肌撕裂、虹膜根部离断、房角后退和睫状体断离。血管损伤：赤道部区域的巩膜扩张，导致晶体虹膜复合体向后移位，虹膜动脉环及睫状体动脉分支破坏，引起血管、房水屏障的破坏。 轻度挫伤，一般限于眼前部组织，如眼前房出血及外伤性瞳孔散大等；较重的外伤可导致虹膜根部离断、外伤性白内障、晶体脱位、玻璃体积血、脉络膜破裂、视网膜震荡等；严重的挫伤则可引起眼球破裂、视神经挫裂伤等。 (一)结膜挫伤 结膜挫伤(contusion of the conjunetiva)的受伤部位主要为球结膜，表现为结膜充血、出血和水肿，严重者伴结膜撕裂。单纯结膜下出血，约l2周内自行吸收消散。新鲜的出血，色泽鲜红；陈旧性出血，颜色暗红，呈凝固状。当出血边界不清，周边呈黄色者，表明出血在吸收过程中；当出血区呈橙红或黄红，则提示吸收已至后期。对球结膜撕裂口大者，应及时处理，以免日后造成睑球粘连等。邻近泪阜及半月皱襞的结膜裂伤，愈合后可因瘢痕挛缩造成泪阜移位及半月皱襞的长期充血。 (二)巩膜挫伤 巩膜挫伤(contusion of the sclera)严重时可导致巩膜破裂，裂口在鼻上方的角膜缘处或眼球赤道部，是因为暴力常来自颞下方，将眼球挤压于鼻上方的眶壁之故。其裂口处可见眼内脱出的组织，如虹膜、睫状体，甚至晶体。严重的角巩膜裂伤，一般有跟压下降、前房浅或消失、葡萄膜嵌顿、睫状体充血、瞳孔变形、严重视力减退。此类刨伤愈合后，可并发外伤性葡萄膜炎。当病程持续不退时，还应注意另眼有无交感性眼炎发生。 角巩膜破裂伤是指眼球壁巩膜和角膜受钝性外伤作用而引起瞬时眼内压升高，创口由内向外破裂的创伤其创口不一定在受伤侧，并常见眼内组织脱出。视力预后与外伤严重程度密切相关，通常较大创口预后差。对于角巩膜穿通伤，如果最初视力好，没有传人l生瞳孔阻滞、创口位于前部、创口较小，则视力预后好；如果最初视力差，创口长度大于4 mrn，伤眼存在相对性传人性瞳孔阻滞，则视力预后不好，甚至无光感或只得采取摘除眼球的措施。 (三)虹膜睫状体挫伤 虹膜睫状体挫伤(contusion of iris and ciliary body)后，由于痉挛性瞳孔缩小和细小动脉暂时痉挛收缩而造成局部组织缺氧；此后，因创伤性炎症介质作用造成毛细管扩张及渗透性增高，引起组织水肿和房水混浊，形成外伤性虹膜睫状体炎。严重的挫伤可直接造成虹膜、睫状体组织或血管的撕裂，或瞳孔括约肌损伤。 (1)外伤性虹膜睫状体炎(traumatic：iridocyclitis)：挫伤引起虹膜睫状体的血管功能障碍，血管通透性增加，血浆渗出，重者形成虹膜睫状体炎。长期持续的慢性虹膜睫状体炎，形成虹膜后粘连，最终导致虹膜瞳孔区与晶体囊膜粘连，形成瞳孔膜闭。其结果是房水流通受阻，形成虹膜膨隆，造成继发性青光眼。渗出物在睫状体表面形成睫状膜，睫状膜收缩引起睫状体萎缩，是眼球萎缩的原因之一。 (2)前房积血(hyphema)：虹膜与睫状体撕裂出血，血液积存于前房内称为前房积血。初发性出血完全吸收或部分吸收后，又再次出血，称为继发性出血。少量出血常造成房水血性混浊，即血样房水，虹膜表面也有鲜红色的血液附着，出血可自行吸收；出血量多时因重力作用，表现前房底部呈暗红色积血，并出现液平；大量出血时前房充满血液，呈紫黑色。继发性出血一般在外伤后18天发生，出血量较大，常充满前房，且难以吸收，预后差，易引起并发症。前房积血再出血的并发症发生率增高，包括角膜血染(blood staining of cornea)，眼压升高引起的视网膜中央动脉阻塞，视神经萎缩和周边前粘连。当前房出血较多，且眼压较高时，数天内会发生角膜血染含铁血黄素颗粒经损伤的内皮层进入角膜基质层，或者由角膜周边部进人。此时，角膜呈棕红色，中央呈圆盘状混浊，不仅影响视力，而且妨碍容貌，此类混浊不易消退。 (3)外伤性瞳孔散大(traumatic mydriasis)：挫伤致瞳孔括约肌及睫状肌损伤或其相应支配神经麻痹造成瞳孔散大及调节障碍。瞳孔麻痹程度不一，一般表现为瞳孔直径散大(5mm-8mm)，有时呈偏心状，对光反射迟钝或消失。扩大的瞳孔边缘有一个或数个三角形切迹，为瞳孔括约肌断裂及虹膜撕裂之故。少数在数周内恢复，多数为永久性。重度外伤性散瞳伴调节麻痹，常有畏