腹腔镜下输尿管切开取石术的配合.ppt

护理查房腹腔镜下输尿管切开取石手术的配合 孙腊梅 目录 简介 输尿管结石的治疗方法相关知识1 含义2 优点3 应用解剖4 适应症5 禁忌症病例介绍手术配合1 术前准备2 麻醉方式与体位3 手术步骤及配合4 注意事项 2 输尿管结石的治疗方法 第一 自发排石 对于较小的结石 直径小于5mm 可以通过多饮水 多运动促进结石排出 第二 体外震波碎石 对于直径大于6mm的结石 由于其直径大于输尿管内径 一般无法自行排出体外 往往需要进行体外震波碎石第三 输尿管镜 大部分输尿管结石可以通过输尿管镜手术取出体外 尤其对于体外震波碎石无效的患者 第四 经皮肾镜手术 只适用于肾盂输尿管连接部位或上段输尿管内大结石 直径大于2cm 因此类结石用其他方法或是无效或是效率太低 第五 输尿管切开取石 3 含义 输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法 对于输尿管结石 应用中西医结合治疗 如服排石汤 针刺疗法 膀胱镜插管 超声波碎石或套篮等 或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术 多数可得到治愈 只有在上述治疗无效时 为了保护肾功能 制止感染以及缓解反复发作的绞痛 才考虑采用切开取石术 4 优点 创伤小 术中出血少 切口疼痛轻微 术后恢复快 不影响美观 住院时间短等相对于以前传统的经腹输尿管切开取石术来比 此路径直接 不干扰腹腔 避免了对腹腔脏器的影响 更有利于术后的恢复 5 应用解剖 输尿管位于腹膜后 上起自肾盂 下终止于膀胱三角 男性管长为27 30厘米 女性管长为25 28厘米 右侧短于左侧约1厘米 临床上将输尿管分为上 中 下三段 也可称为腹段 盆段 膀胱段 腹段又以性腺血管为界分为腰部和髂部 腹段自肾盂输尿管交界处 到跨越髂动脉处 盆段 自髂动脉到膀胱壁 膀胱段 自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜 输尿管开口 输尿管内腔粗细不一 共有三个生理性狭窄 输尿管起始处 跨越小骨盆入口处 斜穿膀胱壁处 6 7 适应症 1 输尿管结石直径大于1cm 或表面不规则 呈多角形者 2 尿路狭窄 或结石位置固定 因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连 者 3 输尿管结石合并感染经治疗无效 或合并肾盂积水 严重威胁肾功能者 4 双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者 5 输尿管严重迂曲 不宜做输尿管镜者 8 禁忌症 1 有腹部或腰部手术史 腹腔或后腹腔有严重粘连者 2 有其他腹腔镜手术禁忌症者 9 病例介绍 患者杨孟娇 女 64岁 自诉半年余前无明显诱因出现右侧腰部隐胀痛 呈阵发性胀痛 无尿频 尿急及尿痛等症状 尿量无明显减少 无放射痛 无肉眼血尿 无恶心呕吐 畏寒发热 胸闷气紧等不适 病后未重视 未系统诊治 症状时有反复 2天前无明显诱因右侧腰部隐胀痛加重 遂至医院就诊 查泌尿系彩超 右肾集合系统分离约67mm 左肾集合系统未见分离 输尿管中段可探及散在强光团 较大的约32 9mm 后方伴声影 输尿管扩张10mm 右输尿管中段结石并右肾重度积水左肾实质回声增强左输尿管未见扩张 10 专科检查 双肾区无隆起 右肾区叩痛明显 左肾区无叩压痛 右侧输尿管走行轻微压痛 左侧输尿管走行无压痛 膀胱区无膨隆 无叩浊 外生殖器未见异常 辅助检查2018年11月3日鹿寨县中医院泌尿系彩超提示 右肾集合系统分离约67mm 左肾集合系统未见分离 输尿管中段可探及散在强光团 较大的约32 9mm 后方伴声影 输尿管扩张10mm 右输尿管中段结石并右肾重度积水左肾实质回声增强左输尿管未见扩张 初步诊断 中医诊断 1 疾病诊断 腰痛病2 证候诊断 湿热下注西医诊断 1 右输尿管中段结石并右肾重度积水2 后循环缺血 11 术前准备 1 术前一天访视患者 查看病历了解病人身体状况 心 肺 肝 肾功能 并适当治疗以适应手术 2 核对并标识手术部位 常规术前备皮 术前当夜灌肠 术前禁食12小时 禁饮8小时 交代患者术中注意手术配合 做好患者心理护理 3 确定所用手术器械 敷料准备齐全并消毒灭菌合格及其他用物均在备用状态 4 术前三方准确核对好病人 建立静脉通道 配合麻师打麻醉 器械护士提前上台整理 清点手术台上物品 12 用物准备 洗手 器械敷料 中碗 小手术包 Lc包 腔镜针持 胆道穿刺针 胆总管切开刀 Hemlok钳 电凝勾 输卵管钳 大孔 双布 手术衣一次性用物 Lc套 吸引管 11 刀片 1 7 丝线 8x20圆针角针 5ml 50ml注射器 28 引流管 引流袋 18 三腔尿管 双J管 斑马导丝 石蜡油 手套 3 0 4 0可吸收线 保温杯 Hemlok夹 巡回 侧卧位架 截石位架 治疗巾 棉垫 约束带 大枕头 腰垫 腋垫 显像系统 电刀主机 超声刀主机 吸引器等 13 麻醉方式 插管全麻 手术体位 输尿管上段取石术的体位经腹腔入路常采用70 侧卧位 经腹膜后入路多采用90 侧卧位 中段及下段取石术取仰卧位 病侧可稍垫高 14 手术步骤及配合 1 术野常规消毒 配合医生消毒铺巾 器械护士与巡回护士提前清点器械 纱布 缝针等并记录 2 取患侧腋中线髂嵴上二横指处切口 递刀切皮 切开皮下组织 扩张进入腹腔 置入气腹针 试水成功后使气腹压力达13 15mmHg 老人和儿童气腹压适当降低 切口内插入10mmTrocar 在腋前线髂前上棘水平 肋腰点插入10mm 5mmTrocar 必要时在腋前线肋缘下插入5mmTrocar 15 游离输尿管 16 3 游离输尿管 在腰大肌前方切开肾筋膜后层 在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管 先 在结石上方游离输尿管 防止结石移动进入肾盂 腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大 用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石 4 取出结石 用无创抓钳固定结石及输尿管 用电钩或胆管切开刀切开结石上2 3输尿管管壁 用电钩剜出结石或用取石钳取出结石 结石可经下腹壁10mmTrocar取出 如较大 可先置入拾物袋 术毕经下腹壁Trocar处切口取出 5 放置输尿管支架管 检查输尿管切口处 17 切开输尿管 18 取出结石 19 有无炎性肉芽组织 如有 将其切除送检 经输尿管切口放置双J管 亦可在手术前或 手术结束时经膀胱镜或输尿管镜放置输尿管支架管 6 缝合输尿管切口 输尿管切口用3 0可吸收线 一般缝合3或4针即可 7 结束手术 检查无出血 放气腹 拔出下腹壁10mmTrocar 经其切口放置腹腔引流管 拔除各Trocar 缝合戳口 结束手术 20 放置双J管 缝合输尿管切口 21 双J管 22 注意事项 了解手术部位 防止发生差错 做好腹腔镜仪器 设备 器械等的检查及准备工作 手术体位尽可能舒适 并固定牢固 防止神经损伤 并根据需要调整适宜的体位 病人侧卧 患侧朝上 腰部置于肾桥之上方 摇起肾桥使健侧腰部抬