《中医诊断学》复习重点.doc

中医诊断学复习重点中医诊断学教研室陈 启 松绪 论第一节 中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉 淳如意 创“诊籍”4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉 华佗中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书10、明朝李时珍濒湖脉学第二节 中医诊断学的范围与原则一、审察内外二、辨证求因三、四诊合参四诊并重，不可偏废三、参加临床实践： “熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊第一节 全身望诊一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神（三）望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义 得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好 失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色 (1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差 (2) 五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风2、赤色主热证，亦可主戴阳证 实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆3、黄色主虚证、 湿证 虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮） 血虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲错 三、望形态腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状 腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹：风湿郁久化热 鹤膝风：寒湿久留气血亏虚 龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出 四、望姿态喜动仰卧常揭衣被者阳证喜静俯卧喜加衣被者阴证角弓反张肝风内动循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足3、头摇4、面肿水肿：阳水、阴水 火肿：红肿焮热火毒邪热上攻5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒3、头发发黑浓密润泽肾气盛，精血充足发黄稀疏干枯精血不足片状脱发血虚受风白发肾虚 禀赋 小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮 目部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 目形主病目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）目形主病针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积 (四)望鼻1、五色变化鼻头色青腹中冷痛鼻头色黄里有湿热鼻头色白亡血鼻头色赤脾肺二经有热鼻头色微黑有水气鼻头色明润无病 或病将愈（四）望鼻 2、形态变化与意义：鼻煽肺热、喘证鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱鼻流浊涕外感风热鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络（五）望口与唇1、色泽 唇色红润：胃气充足，气血调和 淡白血虚、气血两虚（血不上荣） 深红实热 深红而干热盛伤津 赤肿而干热极 紫暗或暗黑瘀血口角掣动动风之象（六）望齿与龈 1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血：白喉五、望皮肤（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄发黑肾阳虚衰白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯皮肤润燥干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错 （三）肿胀肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅）（五）斑疹斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹（六）白 与水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿色泽辨寒热紫热红伤寒，青惊白是疳三关测轻重风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰少而粘难咯燥痰痰白滑量多易咯出湿痰脓血腥臭痰肺痈咳吐涎沫，口张气短肺痿鼻流浊涕外感风热鼻流清涕外感风寒久流浊涕鼻渊2、涎与唾口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症 “滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积 八、望舌 包括舌质与舌苔两个部分。（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中为气血充足，阳气旺盛四、望舌质概念：即舌体的颜色、形态的变化分类 正常舌象：淡红舌 病理舌象：舌色变浅淡白舌 舌色加深红绛舌、青紫舌 （1）察舌神（二）望舌色（1）淡白舌：主气血两虚，阳气不足（2）红舌：主热证实热 虚热（阴虚）（3）绛舌（4）紫舌淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津；主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大气虚、阳虚；红肿而胖大心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂热盛伤津；淡白有裂阴血不足； 多津而有裂纹湿盛（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖心火亢盛舌中胃火亢盛（4）望舌态（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为薄白苔舌苔的变化苔色的变化苔质的变化（1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则表示热越深（3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥热甚伤津灰而滑润内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥热极津枯黑而滑润寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况润苔为津液未伤，过润则为水湿内停；燥苔为津液已伤，主热盛；由润变燥病情加重；由燥变润病情好转；（3）腐腻：腐苔如豆腐渣主胃气衰败；腻苔如油状物主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落镜面舌、猪腰舌部分脱落地图舌第二节 闻诊概念：听声音、嗅气味正 常 声 音发 声 自 然声 调 和 谐柔 和 圆 润言 与 意 符 病 变 声 音(一)语声 1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣 2、 嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣 痫病口中如作猪羊声 （二）语 言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力 -热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 -心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）（三）呼 吸 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧 实证：病邪壅塞肺气，气机不利 虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气 哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止 宿痰内伏，复感外邪 （四） 咳 嗽咳有声无痰；嗽有痰无声； “五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 实证咳声重浊虚证咳声无力，声低气怯 咳 嗽咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄热证燥咳干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽痰白量多而易咳顿咳阵发，气急，连声不断，终止作 鹭鸶叫百日咳白喉咳声如犬吠（白喉） （五）呕吐 实热声大、势猛、黄绿苦水 虚寒声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆 实热呃声频作、声高有力 虚寒呃声低沉、气弱无力（七）嗳气 食滞胃脘嗳气酸腐， 肝气犯胃嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力（八）太息：又称叹息 肝气不舒（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停热入心包或中风入脏（十一）肠鸣： 第二节 嗅 气 味一、病体之气（一）口气 秽臭-胃热 酸臭气-胃有宿食 腐臭-牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻-湿热久蕴汗出臭秽-热毒内盛腋下汗气膻臊-狐臭二、病室气味尿臊味水肿晚期烂苹果味消渴病 第三节 问诊 十 问 歌（明 张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒怕冷： “恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型（一）恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热（二）但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病） 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型： 但 热 不 寒壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或 按时热势增高 阳明潮热： 湿温潮热： 阴虚潮热：（四）寒热往来 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段疟疾：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定时而发 二、问汗概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。（一）表证辨汗 表证有汗外感风邪（中风证） 表证无汗外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗 自汗：气虚或阳虚 盗汗：阴虚或气阴两虚 大汗：里热证亡阳证 战汗：邪正相争之转折点 黄汗：湿热交争三、问 疼 痛病机 实邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养； “不荣则痛”（一）问 疼 痛 性 质胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚1、头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分） 头痛连项太阳经 两侧头痛少阳经 前额痛阳明经 巅顶痛厥阴经2、 胸 痛（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝四、问头身胸腹不适（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通；五、问耳目（一）问耳1、耳鸣： 实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎 虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋” 实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞 虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听：年老肾之精气虚衰（二）问目1、目痛： 红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等 微痛并感干涩阴虚火旺2、目眩：眩晕症3、目昏视物不清（视力减退） 雀盲每至黄昏视物不见 歧视视一为二 七、问饮食口味（一）口渴与饮水： 1、口不渴：多见于寒证、湿证 2、口渴多饮 ： 伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证 伴小便量多，体渐瘦消渴病 3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证 渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃 渴但欲漱水不咽： 内有瘀血（二）食欲与食量：1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食：食积“伤食必恶食” 厌油腻湿热 妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝(三）问口味1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮 六、问睡眠（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡 心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒 胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦 食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠 “胃不和则卧不安”（二）嗜睡：气虚 痰湿 阳衰 饭后易困气虚，阳虚 易困倦，体胖脘痞痰湿困脾 精神极度疲乏，似睡非睡心肾阳衰 八、 问 二 便（一）问大便 1、便次异常 （1）便秘秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤津液 冷秘：阳虚阴寒凝滞 气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润 （2）泄泻脾失健运，水走肠间 水样泄：脾失健运 五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温 湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴 问 大 便2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽 肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液 痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损 问大便3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减 伤食：酸腐臭秽，泻后痛减 湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻肾阳虚衰肛门气坠：脾虚中气下陷（二）问 小 便1、尿量异常： （1）尿量增多 虚寒证气不化津 消渴证肾虚 （2）尿量减少 里热证热盛伤津 水肿病肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常（1）小便频数 下焦湿热：小便频数，短赤而急 肾气不足：量多色清，夜间尤甚（2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭 虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞 第四节 切 诊二、诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口”“脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”寸口诊法原理寸关尺的定位 1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺寸口与脏腑相配 左手右手 心（君火）肺（金）肝（木）脾（土）肾（水）肾（相火）阴、血、精阳、气左为心肝肾，右为肺脾命 脉诊的方法和注意事项 1、平息和体位 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人” 体位：坐位卧位 与心脏等高 2、诊脉时间：平旦为佳，安静 诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推法、总按、单按总按单按（二）平 脉 平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病”“无胃为死”素问玉机真脏篇2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”脉经四、常见脉象及临床意义 1、浮脉【脉象特征】轻取即得，重按反减【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越）脉理：1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊”二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根 2、沉脉【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余【临床意义】里证常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）沉而无力里虚：阳气虚不能升举3、迟脉【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次）【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等）四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。”伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之”“又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊” 4、数脉【脉象特征】脉来急促，一息56至【临床意义】主热证，亦主虚证1）主热证因热迫血妄行，故脉数凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉2）主虚证精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人 5、洪脉【脉象特征】脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰【临床意义】主热甚（气分热甚）里热内盛，气盛血涌故脉来洪洪大有力，此为太过，多为里热炽盛，必伴见壮热，烦躁，口渴，吐血，疮疡及暑热汗出等。伤寒论：“大烦渴不解，脉洪大者，白虎汤主之”亦主虚证：若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳将欲外越之兆。凡久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证，出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。 6、细脉【脉象特征】脉细如线，应指明显，按之不绝【临床意义】主气血两虚，诸虚劳损；主湿侵1）气血不足，不能充盈脉道，则脉来细而无力凡久病气血亏耗，年迈体弱，失血，盗汗，自汗，阳虚畏寒，虚胀，泄泻等，可见到细脉脉诀刊误：“主血少气衰”伤寒论：“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”脉的宽度分类细脉2）主湿侵：脾虚湿盛或感受湿邪，湿邪阻碍脉道，故脉细凡湿邪伤人，或内困脾胃，或留滞经络，常可见到细脉金匮要略：“太阳病关节疼痛而烦，脉沉细者，此名湿痹”诊宗三昧“湿痹脚软，自汗失精，皆有细脉”9、虚脉【脉象特征】举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称【临床意义】主虚证血虚不能充盈，气虚不敛而外张可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等诊家枢要：“虚，气血俱虚之诊也，为暑，为虚烦多汗，为恍惚多惊”三指禅：“多因伤暑毒，亦或血虚空” 10、实脉【脉象特征】应指幅幅，举按皆然是一切有力脉的总称【临床意义】主实证邪盛正实，正邪相搏，气血涌盛脉道充满故实凡邪气有余，阳热内郁所致高热谵语，腑实便坚，三焦火盛，食滞胁痛等，皆可见实脉”11、滑脉【脉象特征】往来流利，如盘走珠，应指圆滑诊家正眼“滑脉替替，往来流利，盘珠之形，荷露之义”脉经“与数脉相似”【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证1）主痰饮：痰饮为阴滑之物，痰湿聚于体内，足使脉内阴液增加，血流如粒而现滑象素问脉要精微论“滑为阴气有余也”2）主食滞：宿食化热，气实血涌金匮要略“脉数而滑者，实也，此有宿食，当下之，宜大承气汤”3）主实热：正盛邪实，气血涌盛伤寒论“伤寒脉滑而厥者，有里热，白虎汤主之”脉流利度分类滑脉1）主妇人的孕脉：气血充盛景岳全书“妇女脉滑数而经断者，为有孕”脉诀“尺脉滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可别”2）见于正常人：滑缓为平人之常，多见于青壮年，尤以女性明显景岳全书“若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆” 12、涩脉【脉象特征】往来艰涩，如轻刀刮竹【临床意义】主伤精、血少、痰食内停，气滞血瘀1）涩而无力伤精、血少多见于亡血，失精，闭经，死胎，或精冷阳萎金匮要略“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”诊家枢要“涩，为少血，为无汗，为血痹痛，为伤精”脉流利度分类涩脉2）涩而有力实证（痰食积滞、瘀血）气、血、食、痰阻碍脉道，脉行不畅金匮要略“寸口脉浮而大，按之反涩，故知有宿食”主瘀血：凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经闭，及附件包块、陈旧性宫外孕包块等，可见之素问脉要精微论“涩则心痛”15、弦脉【脉象特征】：端直以长，如按琴弦【临床意义】：主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等弦为肝脉，为气机不畅之象凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉伤寒论“脉弦者，必两胁拘急”金匮要略“脉沉而弦者，悬饮内痛”“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”“疟脉自弦”内经“阳弦头痛，阴弦腹痛”16、芤脉【脉象特征】浮大中空，如按葱管【临床意义】失血脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散金匮要略“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精”景岳全书“芤脉为孤阳脱阴之候，为失血脱血，为气无所归，为阳无所附”17、紧脉【脉象特征】脉形紧急，如牵绳转索【临床意义】主寒证、痛证、宿食寒主收引，脉管内缩故紧多见于寒邪内侵引起的伤寒发热，头痛咳嗽心腹痛或胀满，呕吐泻利，阴疝痃癖等脉诀刊误“紧为寒为痛”金匮要略“紧脉如转索无常者，有宿食也”“紧脉，头痛风寒，腹中有宿食不化也”18、缓脉【脉象特征】一息四至，来去有怠有二种意义1）脉管柔和，脉来和缓，有悠然之意。为有神，有胃之平脉2）脉管纵使缓，脉来懈怠脉经“去来亦迟，小快于迟”主病：多由脾虚，或湿邪困阻19、革脉【脉象特征】中空外坚，如按鼓皮濒湖脉学“芤脉，弦而芤，如按鼓皮”医学实在易“革脉外强”徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急”【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等 革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致金匮要略“妇人则半产漏下，男子则亡血失精”伤寒论“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革”再生障碍性贫血常此类脉，脉形阔大，按之中空，为高度贫血征象。此外，肿瘤，肝硬化等亦可见之。芤脉与革脉的比较二脉均为中空外强脉，主里虚阳无所附芤脉：皮软而中空，主失血或失血先兆革脉：皮硬而中空，主精亏虚寒21、弱脉【脉象特征】极软而沉细主病：主阳气虚衰或气血俱虚阳虚不能温运，鼓动无力多见于元气虚耗，阳气衰微之人。症见面白肢冷22、濡脉【脉象特征】浮而细软，如絮浮水【临床意义】：主诸虚，又主湿凡气虚，自汗，身倦乏力，短气等可见濡诊家枢要：“濡，为气血俱足之候，为血少，为无血，为疲损，为自汗，为下冷，为痹”略谈色脉诊：“濡脉多为湿邪盛的反映，正因为濡脉主湿邪，所以凡患身体困倦，肌肤浮肿，以及疮疡癣疥等，脉来多濡，按如泥浆而不爽也”25、促脉【脉象特征】数而一止，止无定数脉经“促脉来去数，时一止复来”【临床意义】主阳盛热实邪热内盛，壅滞脉道，脉行不利崔氏脉诀“阳盛则促，肺痈阳毒”濒湖脉学“促脉惟将火来医，其因有五细推之，时时喘咳皆痰积，或发狂斑与毒疽”26、结脉【脉象特征】缓而一止，止无定数伤寒论“脉来缓，时一止复来者名曰结脉”【临床意义】主阴盛气结阴寒凝滞，心阳被抑多见于气结、血瘀、寒痰、饮食停滞、癥瘕积聚等27、代脉【脉象特征】脉来一止，止有定数，良久方来脉经“代脉来数中止，不能自还，因而复动”【临床意义】主脏气衰微1）脏气衰微，无力继续，故脉歇止难复诊家正眼“代主脏衰，危恶之候”“心疼夺食，脉三动一止，良久不能自还”2）又主痛症、七情惊恐、跌仆损伤“惊则气乱”28、疾脉【脉象特征】一息七至以上【临床意义】多见于阳亢无制，真阴垂绝之候。为虚弱，阳气将绝之征注意：“室上性心动过速”，其心率可达160分以上，但不属于危症及死症相 兼 脉 的 主 病 规律 概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉 原因： （1）正气有盛衰，邪气常兼夹 （2）脉的位、数、形、势、律 主病-各脉所主病之总和 浮数脉浮（表）数（热）表热证沉数里热；弦数肝郁化火；滑数痰热三、真脏脉病情深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃偃刀脉、弹石脉2、无根之脉：浮大无根，按之消失釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱雀啄脉、屋漏脉、解索脉脉 症 顺 逆 与 从 舍 脉症的顺逆 (1)脉症相符 实证，新病，暴病-阳脉，实脉 虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉 (2)脉症不符 脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假 (1)症真脉假-舍脉从症 腹痛，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热 脉沉迟-热结胃肠，脉道不通 (2)症假脉真-舍症从脉 四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒 脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热按诊（一）按胸胁1、按胸部：虚里（心尖搏动处）正常动而不紧，缓而不急异常微弱：宗气虚其动应衣：宗气外泄2、按胁下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹 按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证 按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证辨肿胀 有波动感-水臌；无波动感-气臌 （三）按 肌 肤 辨寒热肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷而喜温-阴证、寒证 察润燥肌肤湿润-汗出或津液未伤肌肤干燥-无汗或津液已伤按 肌 肤 3、诊肿胀水肿-按之凹陷不起气肿-按之凹陷，随之而起者（四）按 手 足 辨手足冷热 俱冷-阳虚或阴盛 俱热-阴虚或阳盛 辨手掌冷热手心热甚于手背内伤发热手背热甚于手心外感发热 手足心热-内伤发热麻疹患儿，中指尖独冷-发疹（五）按 俞 穴 对病位判断具有一定意义 肺病：中府、肺俞、太渊 肝病：期门、肝俞、太冲 胃病：胃俞、足三里第三章八纲辨证八纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领表里辨别病位的浅深寒热辨别疾病的性质虚实判断邪正的盛衰阴阳划分疾病的类别第一节表 里里证：邪盛病重里证出表病退一、 表 证概念：表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现：发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽二、 里 证概念：里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里2、外邪直中，侵犯脏腑3、七情、饮食、劳倦等里证临床表现：（症状多种多样，取其1，以与表证相鉴别）壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚，脉洪数或沉数有力特点：1、病位深在2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”临床表现：往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化1、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证 第二节 寒 热寒热是辨别疾病性质的一对纲领景岳全书“寒热者，阴阳之化也”素问 阴阳应象大论“阳盛则热，阴盛则寒”素问 调经论“阳虚生外寒，阴虚生内热”一、 寒 证是疾病的本质属于寒性的证候外寒：寒邪入侵肌表所致表寒内寒：寒邪直中脏腑实寒自身阳虚虚寒临床表现：恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、 热 证是疾病的本质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热气郁化火，食积化火阴虚生内热虚热临床表现：发热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等四、寒证与热证的关系（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状1、上热下寒：如伤寒论中的“黄连汤”证 胸中有热，腹中冷痛，黄连汤主之2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤八纲证候间的关系3、表寒里热：伤寒论中“大青龙汤”证发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之4、表热里寒：伤寒论中“桂枝人参汤”证外证未解，而数下之，利下不止，桂枝人参汤主之八纲证候间的关系（二）寒热转化 1、寒证化热， 2、热证化寒八纲证候间的关系（三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，可以出现一些症状与本质相反的“假象” 1、真热假寒：“热极似寒” 2、真寒假热：“寒极似热”证候真假真热假寒内有真热，外现假寒产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小便短黄，舌苔黄而焦干证候真假2、真寒假热内有真寒，外现假热产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳）临床表现：身热烦躁，面红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点： 假象的出现，多在四肢，皮肤和面色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据寒热真假的鉴别假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被 第三节 虚 实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚”素问通评虚实论“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补”景岳全书传忠录“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实”通俗伤寒论一 、 虚 证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括成因：先天不足后天失养久病耗损正气临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等二、实 证实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括成因：外邪入侵人体内脏功能失调，病理产