急救护理学教案--休克.doc

编号： 07（第7次课）课题：第六章 休克（Shock）课时：2学时重点难点：院外急救的原则、各种急救技术的应用教学方法：讲授法 教学目的：掌握：休克的病因、分类、临床观察、病情判断、救治原则和护理重点。 熟悉：休克病理生理与临床的联系。了解：休克时血流动力学监测。第一节 概述一、概述定义：由各种原因引起的有效循环血量锐减，以致重要器官微循环灌流急剧降低，从而引起组织代谢及器官功能严重障碍的一种全身性的危急综合症。 有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。病理生理变化：微循环的障碍，细胞代谢及体液的变化，以及内脏器官的继发性损害。病程分三期：休克早期、休克期、休克晚期。主要临床表现：神志烦躁或淡漠、面色苍白或紫绀、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少和酸中毒。二、休克病因1、血容量不足2、创伤3、感染4、过敏5、心源性因素6、内分泌性因素7、神经源性因素三、休克分类1、按病因分类低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克、内分泌性休克、伴血流阻塞的休克2、按病理生理学分类低容量性休克、心源性休克、阻塞性休克、分布性休克3、血流动力学分型低动力型休克（低排高阻或冷休克）、高动力型休克（高排低阻型或暖休克）。四、休克的病理生理1、休克早期机制：有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少。有效循环血量锐减肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血管紧张素增加毛细血管收缩。儿茶酚胺释放血栓素 (收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)毛细血管收缩。 特点：毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注减少。临床表现：去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强烦躁不安；交感兴奋泌汗增加；皮肤血管收缩皮肤苍白；肾血管收缩少尿；血管收缩 血压不下降，脉压缩小。2、休克期机制：微循环处于缺血状态无氧酵解加强乳酸生成增多，酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌多于流毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。特点：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。临床表现：脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；肾缺血加重尿量进一步减少。3、休克晚期DIC的机制：血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统。大量组织因子入血，启动外源性凝血系统。促凝血物质释放。血液凝固性增加。(酸中毒致肝素活性下降，PH7时失活。)前列腺素变化:前列环素降低，血栓素A2 增加。肝功能受损。DIC引起内脏器官继发性损害：继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。特点：微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血流变学的改变加重且出现DIC。休克晚期临床表现：昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。第二节 病情评估一、资料收集（一）临床观察：1、意识与表情早期：NS兴奋烦躁不安、焦虑。晚期：NS反应性淡漠、迟钝、意识障碍、昏迷。2、皮肤色泽与肢体温度苍白颜色、温度降低；皮肤发绀，四肢厥冷。3、血压与脉压收缩压90mmHg、脉压20mmHg休克4、脉搏早期：P变弱、快，120次/分（BP下降之前）晚期：P变慢、细；P不齐心肌损害。5、呼吸早期：过度通气浅、快；代偿呼酸深、快；重代酸深、慢。晚期：呼吸困难或潮湿呼吸。6、体温感染性休克：寒颤、高温、多汗；温差23C提示外周循环灌注不足。7、尿量尿量：17ml/h，警惕肾衰；持续30ml/h，休克已纠正。（二） 血动力学监测1、中心静脉压(CVP,正常值50100Pa(510cmH2O) 补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。2、肺动脉楔压(PAWP)0.82.0kpa。3、肺A压(PAP)1.32.9KPa4、肺毛细血管楔压(PCWP) 0.82KPa （615mmHg)5、心排出量(CO)4-8L/min6、心脏指数(CI) 2.8-4.2L/min.m27、休克指数=脉率/收缩压，正常0.5，11.5提示有休克；2.0为严重休克。8、胃肠pHi(intramucosal pH) 7.357.45。（三）实验室检查：1、血常规2、血气分析3、电解质测定4、动脉血乳酸5、凝血功能和酶学检查二、病情判断（一）休克分期的判断:1、休克早期：面苍皮冷，口渴唇绀；神清兴奋，烦躁不安；呼吸深快，压差尿少，眼底动脉痉挛。2、休克中期：皮红湿润四肢暖，神志恍惚仍不安；脉细尿少甲循暗，眼底动脉扩张现。3、休克晚期：皮绀膜绀出紫斑，四肢厥冷出大汗；神不清温不升，压低心音单；呼衰无尿出血见。（二）休克严重程度的估计 （三）病因鉴别第三节 急救与护理一、休克的救治原则（一）救护原则1、迅速解除致休克因素2、尽快恢复有效循环量3、纠正酸中毒4、血管活性药物的应用5、糖皮质激素和其它药物的应用6、治疗DIC，改善微循环7、改善心脏功能8、恢复正常代谢（分别处理各型休克） （二）治疗措施 1、紧急处理（1）保持病人安静，就地抢救，避免过多搬动（2）体位:头抬高20 30，下肢抬高1520（3）保持呼吸道通畅（4）立即开放两条静脉通道（5）镇痛，颅脑外伤禁用吗啡、杜冷丁（6）控制活动性大出血（7）保暖，但不加温（8）采血标本，查血型及配血（9）留置导尿（10）CVP、ECG2、补充血容量 原则：需什么，给什么；然后是需多少，给多少。 补充血容量是抗休克的基本措施1）扩容首选平衡盐溶液2）预防休克选用乳酸钠林格氏液3）已休克用碳酸氢钠等渗盐水4）全血用于出血性休克5）血浆用于烧伤休克6）中右是最常用的血浆增量剂。低右降血粘、DIC 7）高渗盐抗休克3、血管活性药物的应用 血管收缩剂：去甲(肾上腺素)、间羟胺(阿拉明)、新福林适用：Bp50mmHg，危及心脑血供而又不能立即输液、过敏性休克或充分扩容仍Bp 60 mmHg。血管扩张剂：多巴胺、酚妥拉明、654-2和异丙肾必须充分扩容的基础上使用低浓度、慢滴速临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。 4、治疗措施1）改善心功能 可用西地兰或毒K2）纠正酸碱失衡 常用5%碳酸氢钠。注意防高钾血症，可酌情补充钠、钙、氯。3）呼吸功能支持4）肾功能支持5）DIC防治6）激素的应用7）纳洛酮的应用二、护理重点（一）一般护理1、安置病人：抢救室或单间，室温22-28，湿度70%2、专人护理，避免过多搬动，记护理记录3、体位：平卧位与头和脚抬高30度交替使用4、保暖，但避免过热。感染性休克高热可降温5、吸氧与保持呼吸道通畅6、输液，60-80滴/分7、记出入量（二）转运与途中监护心电监护、氧疗、扩容 （三）休克的临床护理1、判断休克的前期、加重期、好转期2、迅速去除病因，积极采取相