癌痛的基本知识

癌痛的基本知识 目录 疼痛的基础知识癌痛的现状癌痛的病因和发生机制癌痛的病理生理癌痛的分类癌痛的性质和特点癌痛的分级 疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验世界卫生组织 WHO 1979年 国际疼痛研究协会 IASP 1986年 对患者而言一方面是机体面临刺激或疾病的信号另一方面是影响生活质量的重要因素之一对医师而言既是机体对创伤或疾病的反应机制也是疾病的症状急性疼痛常伴有代谢 内分泌甚至免疫的改变慢性疼痛则常伴有生理 心理和社会功能改变 疼痛的意义 疼痛的产生 组织损伤缓激肽 前列腺素 5 羟色胺 组胺 乙酰胆碱 三磷酸腺苷 钾离子 氢离子等感觉神经末梢释放物 P物质 降钙素基因相关肽 兴奋性氨基酸 一氧化氮 甘丙肽 胆囊收缩素 生长抑素交感神经释放物神经肽 去甲肾上腺素 花生四烯酸代谢物等神经营养因子血管因子 一氧化氮 激肽类 胺类免疫细胞产物 白介素 肿瘤坏死因子 阿片肽 致痛物质 产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织 毛发 指甲 形态学上是游离或未分化的神经末梢 胞体位于背根神经节 伤害性感受器 传导纤维 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类 B类 C类 其中A 纤维和C纤维传导痛觉A 纤维兴奋阈值低 传导速度快 主要传导快痛C纤维兴奋阈值高 传导速度慢 主要传导慢痛 痛觉的传递 脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束 传导束 皮层下中枢丘脑 下丘脑以及脑内部分核团和神经元 整合 调控 感知大脑皮质312感觉区和边缘系统 感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢 痛觉中枢 疼痛传导通路 疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯 伤害感受器的痛觉传感 transduction 一级传入纤维 脊髓背角 脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递 transmission 皮层和边缘系统的痛觉整合 interpretation 下行控制和神经介质的痛觉调控 modulation 疼痛产生过程 Melzack和Wall闸门学说 脊髓水平 痛觉调制 脊髓背角的神经递质和受体 疼痛的发生机制 外周机制损伤的外周传入纤维的异位放电神经元的交互混传即 Cross Talk 现象交感神经对损伤神经元的兴奋作用 疼痛的发生机制 中枢机制脊髓背角神经元的敏化脊髓抑制性神经元的功能下降背角神经元的 出芽 现象 感觉阈 受试者首次报告有刺感 温热感的最小刺激量痛阈 受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量痛觉过敏 hyperalgesia 对伤害性刺激产生过强的疼痛反应 痛觉超敏 或称痛性感觉异常 allodynia 指在非伤害性刺激作用下产生痛觉自发痛 spontaneouspain 指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛 疼痛的发生机制 癌性疼痛是指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛世界卫生组织 WHO 将癌症患者的疼痛分为四类 肿瘤侵犯所致的疼痛 约占80 抗肿瘤治疗所致的疼痛 约占10 与肿瘤相关的疼痛 约占8 非肿瘤因素如治疗所致的疼痛 约占8 世界卫生组织 WHO 呼吁2000年消除癌痛 癌性疼痛的定义 全世界每年新发癌症患者1000余万 死亡600万以上据WHO统计 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25 出现疼痛接受治疗的50 癌症患者有不同程度的疼痛70 的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30 具有难以忍受的剧烈疼痛 癌痛的现状 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制 加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解 会发展成为顽固性癌痛 成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一 癌痛对癌症患者的影响 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防 早期诊断 根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中 WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位 癌痛控制目标 癌症三阶梯止痛指导原则2002 消除疼痛是患者的基本人权 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 在2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识疼痛被列入五大生命指征 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态 疼痛列为第五大生命体征 引起癌症疼痛的原因主要有三种 肿瘤或肿瘤转移直接造成的内脏器官或神经系统的伤害导致的疼痛针对肿瘤的诊断和治疗所引起的疼痛肿瘤患者并发感染和慢性疼痛性疾病以及癌症综合征所导致的疼痛其中三分之二以上的患者的疼痛是由于肿瘤侵入软组织 骨髓 神经系统等产生的20 左右是由于诊断和治疗过程导致5 10 是由于合并了疼痛性疾病 癌痛的原因 组织毁坏 肿瘤侵及胸膜 腹膜或神经 侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时 病人可出现疼痛压迫 脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛阻塞 空腔脏器被肿瘤阻塞时 可出现不适 痉挛 完全阻塞时可出现剧烈绞痛张力 原发及肝转移肿瘤生长迅速时 肝包膜被过度伸展 绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛肿瘤溃烂 经久不愈 发生感染可引起剧痛 癌痛的原因之一 直接浸润 癌痛的原因之二 诊断和治疗 诊断性检查引起的疼痛放射治疗后疼痛介入治疗后疼痛免疫治疗后疼痛 外科手术后疼痛化学治疗后疼痛激素治疗后疼痛镇痛治疗后疼痛 肿瘤患者并发感染和慢性疼痛性疾病以及癌症综合征所导致的疼痛肿瘤衰竭病人的褥疮 机体免疫力低下引起局部感染而产生疼痛各种癌症综合征也可以导致剧烈的腹痛 癌痛的原因之三 其他原因 癌症疼痛的表现存在很大的个体差异癌症的种类发生部位发展程度对重要脏器的影响患者的全身状况患者心理因素病人经济条件 癌痛的病理生理 癌性骨痛肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛 癌性骨痛是临床常见的癌痛之一 产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌 支气管癌 前列腺癌 膀胱癌 食管癌等多为中度至重度疼痛 表现为胀痛 刺痛 撕裂痛 持续存在或阵发性加重 癌痛的病理生理 癌性盆腔痛多癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔软组织受侵犯最常见的是直肠癌 其次是妇科恶性肿瘤 少数来源于腹腔肿瘤肿瘤膨胀 神经或韧带受侵是疼痛的原因多为持续性中度至重度疼痛 癌痛的病理生理 癌性肝痛癌性肝痛主要有两种主诉 一是右季胁下持续性钝痛另一主诉为右上腹部突发性刺痛 持续数分钟缓解 每天发作数次疼痛原因是肝被膜牵张 如果瘤体出血或坏死 疼痛可突然加剧 癌痛的病理生理 癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫 粘连 侵蚀平滑肌 静脉 淋巴管或自主神经 或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部 癌痛的病理生理 癌性胸痛原发癌多为支气管癌和乳腺癌 表现为阵发计或持续性胸痛癌性臂丛痛癌瘤浸润臂丛 上肢及手臂灼痛或钳夹挤压性痛 可有感觉和运动障碍癌性头痛癌性头痛以原发性脑瘤多见 继发性脑瘤也可发生 主要表现为阵发性或持续性头痛 也可发生颈背部疼痛 癌痛的病理生理 对心血管系统的影响癌症疼痛刺激可以引起体内内源性递质和血管活性物质的释放 从而影响患者的心血管功能对呼吸系统的影响对内分泌系统的影响癌痛作为一种应激源 可引起机体发生严重的应激反应 导致体内多种应激激素的释放 产生一系列的病理生理改变这些激素水平的变化可以表现为糖代谢的异常 蛋白代谢异常 体液和电解质平衡的失调 癌痛对其他系统的影响 1 2 对消化系统的影响癌痛引起的交感神经兴奋反射性地抑制胃肠道功能 使胃肠平滑肌张力降低 括约肌张力增加 表现为患者出现恶心 呕吐 胃肠绞痛 腹胀 便秘等表现对泌尿系统的影响癌痛引起的交感神经兴奋反射性地抑制泌尿系统功能 使泌尿系平滑肌张力降低 括约肌张力增加 表现为患者出现尿潴留等表现对免疫功能的影响对凝血功能的影响 癌痛对其他系统的影响 2 2 癌症疼痛的分类方法 按照疼痛的病理生理学机制分类按照疼痛发生程度及持续时间分类按照疼痛部位分类按照引起疼痛的原因分类按照癌痛治疗的难易程度分类等 癌痛的分类 伤害感受性疼痛由直接有害刺激造成 是机体防御机制的关键组成部分 与组织损伤或炎症有关 又称为炎症性疼痛神经病理性疼痛外周神经或中枢神经受损 痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致包括一系列疼痛综合征 比如复杂的区域疼痛综合症 幻肢痛 癌性疼痛 AIDS痛 三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等混合性疼痛 病理生理学分类 按照疼痛的程度轻微疼痛中等程度疼痛剧烈疼痛依疼痛持续时间和性质疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛 程度和时间分类 躯体痛疼痛部位在浅部或较浅部 性质局部性 疼痛剧烈 定位清楚内脏痛为深部痛 性质隐痛 胀痛 牵拉痛或绞痛 定位不准确中枢痛指脊髓 脑干 丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛解剖部位可分为头痛 颌面痛 颈项痛 肢体痛 胸痛 腹痛 腰背痛 肛门会阴痛等 组织器官和系统分类 肿瘤本身所致疼痛包括肿瘤直接浸润及转移病变肿瘤相关病变所致疼痛包括肿瘤合并症肿瘤诊治疗所致疼痛包括穿刺检查 手术 放射治疗及化疗其他原因所致疼痛该类疼痛的发生与肿瘤或抗癌治疗无关 如合并关节炎 风湿 痛风等 癌痛病因分类 一般性癌痛 症状性癌痛这种癌痛采用一般的规范性药物治疗即可缓解 而且对患者进行神经系统电生理或影像学检查不会发现器质性损害在这一阶段 癌痛不是病 只是一种症状 只要按照WHO三阶梯药物治疗方案给药 就能获得比较好的疗效顽固性癌痛采用常规药物治疗疼痛仍不易缓解 而且伴有神经系统损害的癌痛之所以难以治疗 目前认为是由于患者神经系统受到损害 比如肿瘤压迫神经