MCV、MCH和血红蛋白A2检测在地中海贫血筛查中的价值.doc

涵草堂去黑头收缩毛孔官网：MCV、MCH和血红蛋白A2检测在地中海贫血筛查中的价值 地中海贫血(地贫)是一种遗传性慢性溶血性贫血病,重型地贫是致死性疾病,目前在临床上尚无有效的根治手段。产前诊断避免重型地贫患儿的出生是公认的优生手段,而产前诊断的前提是确诊夫妇双方为同型地贫基因携带者。囚此,通过地贫表型筛查指导并最终确定地贫基因携带者,是预防重型地贫患儿出生的关键。地贫的病理学基础是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白(Hb)成分比例失衡,进而导致Hb不稳定、红细胞破坏,因此,地贫患者临床上表现为小细胞、低色素性贫血。临床上常应用平均红细胞体积(mean corpuscular vcllume,MC)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpusmlarhcmoglobin,McH)作为地贫表型筛查的主要指标,而HbA2则是指导地贫分型的一个重要指标。但由于地贫基因携带者的临床表型有很高的异质性,同型地贫不同突变类型,甚至相同突变类型的患者之间,其临床表型也不尽相同。仅仅依靠表型指标,往往有误诊和漏诊,因此,基因诊断才是地贫确诊的金标准。但直接进行基因诊断又存在方法繁琐、耗时长、成本高和医疗资源浪费的情况。因此,建立有效的地贫表型筛查指标及筛查策略是十分必要的。本研究通过对已确诊的地贫基因携带者及非地贫基因携带者进行血液学表型分析,探讨上述3项常用指标在地贫筛查中的价值,并针对临床中的不同情况提出不同的地贫筛查策略。资料与方法 、病例来源 选择2008年9月-20H年5月南方医科大学南方医院妇产科及内科门诊进行地贫筛查和地贫基因诊断的受检者1384例(包括产前诊断的孕妇及内科患者),年龄1852岁。其中1036例经基因诊断确诊为地贫携带者为地贫组(包括地贫们8例、地贫60例、复合型地贫例);348例经基因诊断确诊为非地贫携带者为非地贫组。 二、方法 1.标本采集:采集受检者外周静脉血2ml,采血后30min内应用血细胞计数仪(-21O0型,日本却smex公司生产)进行红细胞参数分析,采用快速自动电泳分析系统(法国%ha公司生产)进行Hb电泳及组分定量分析。 2.血液学表型分析:回顾性分析两组受检者的血液学表型指标,分别评价MC、MCH和HbA2单独作为地贫筛查指标、MC+McH联合应用作为地贫筛查指标以及MC+McH+HbA23项指标联合筛查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率。血液学表型筛查阳性结果判定标准如下:MC82fl、McH27pg、HbA23.5%判断为地贫。 三、统计学方法 应用SPSS13.o软件对MC、McH和HbA2诊断地贫的灵敏度和特异度进行/检验。结 果 一、MC在两组患者中的筛查结果 单独以MC82fl作为地贫筛查指标,地贫组1036例地贫携带者共筛出1003例为阳性,漏检33例;其中碉8例地贫患者中筛查阳性例数379例,灵敏度为呢。9%(37908),漏检率为71%(29/们8);608例地贫中筛查阳性例数604例,灵敏度为99.3%(604/6o8);20例复合型地贫中筛查阳性例数20例,灵敏度为100.0%(20/20)。在348例非地贫组中,MC82n的共%1例,特异度为75.0%(261/348)。 二、MCH在两组患者中的筛查结果 单独以MCH刀田作为地贫筛查指标,1036例地贫携带者共筛出1001例阳性,漏检35例;其中绷8例地贫中筛查阳性例数379例,灵敏度为呢.9%(379/408),漏检率为7.1%(29/408);608例地贫中筛查阳性例数602例,灵敏度为99.0%(602/608);20例复合型地贫中筛查阳性例数20例,灵敏度为1000%(20/20)。在非地贫组中,MCH刀衅的共253例,特异度为72.7%(253/348)。 三、HbA2在两组患者中的筛查结果 单独将HbA2作为地贫表型筛查指标,HbA23,5%判断为地贫,地贫组的灵敏度分别为:地贫臼.4%,地罕叨。5%,复合型地贫10O,0%;非地贫组HbA2的特异度为72.4%。 四、在MC、MCH及MC+MCH筛查阳性患者中HbA2的变化 在MC筛查阳性、MCH筛查阳性及MC+MCH筛查阳性这3种情况下,Hb2在地贫分型中的结果显示,HbA2对地贫分型具有重要价值,而对地贫的分型价值较差,且地贫有较高的漏检率。 五、不同地贫筛查策略的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率 MC、MCH和HbA2单独作为地贫筛查指标时,MC和MCH的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率均高于HbA2。分别比较MC、MC+MCH2廴MCV+MCH+HbA2(MC+MCH筛查阳性的前提下,以HbA2作为分型指标)3种不同地贫筛查策略,综合各项指标可以看出,MC+MCH在地贫初筛中的筛查效果最优,但对地贫而言,MC+MCH+HbA2的筛查策略效果最优。MC与MCH在地贫组筛查中的灵敏度比较,差异无统计学意义(x2=0“1,P=0gO5);HbA2与MC比较,差异有统计学意义2=85“5,P=0,OO0);HbA2与MCH比较,差异有统计学意义（0.366,P=0.545);HbA2与MC和MCH分别比较,差异也无统计学意义(x2=0.601,P=0.438;x2=0.029,P=0.865)。讨 论 MC在地贫表型筛查中一直有着举足轻重的作用,其筛查阳性的界定参考值多为80fl或3.5%作为地贫分型的界定值。 本研究显示,MC拟和MCH(夕肥分别作为地贫表型筛查阳性界定值时,其灵敏度均达到96%以上,但同时他们的特异性又均较低。表明这两项指标用于地贫表型筛查时漏检率较低,而假阳性率较高。HbA2单独作为筛查指标的筛查意义则相对较低,本研究显示,HbA2筛查的灵敏度远低于MC和MCH。囚此,临床上不以它为主要的表型筛查指标,而多将其作为地贫分型指标。本研究还显示,这3项指标在筛查特异度方面比较并无统计学意义,提示我们在地贫筛查中要注意这3项指标在筛查地贫时的假阳性率问题。虽然MC和MCH在地贫筛查中的筛查价值很高,但他们仍然有一定的漏检率,尤其对于地贫,MC和MCH均有7.l%(29/408)的漏检率。针对漏检的情况,可在临床实际操作中,根据具体情况将筛查指标适当放宽。 MC和MCH的假阳性率主要是由于小细胞、低色素性贫血在临床上较为常见,致病原因也较多,如最常见的缺铁性贫血就有MC、MCH水平降低的表型,本研究中,对地贫表型筛查阳性但基因诊断为阴性的受检者,经进一步的临床确诊,发现多数为缺铁性贫血导致。针对这一现象,临床工作巾可以通过血清铁蛋白的检测初步排除缺铁性贫血,从而降低这两项表型筛查的假阳性率。单独以MC(82作为地贫表型筛查指标是临床医师最常用的一种筛查策略。本研究的结果显示,这种筛查策略的灵敏度高(96.8%)但特异度偏低(75.0%),从而导致较高的假阳性率。以MC82n+McH岁隅两项指标联合作为地贫筛查指标时,可在灵敏度仍保持较高水平(96.1%)的前提下,使特异度(81.6%)和诊断符合率(92.5%)都有较大的提高,因此,MC+MCH的筛查策略优于单纯以MC作为地贫筛查指标的策略。如将MC+MCH+HbA23项指标联合筛查,可以看到,对于地贫而言,灵敏度(96.0%)、阳性预测值(99.3%)和诊断符合率(97.3%)仍保持在较高水平的前提下,特异度(98,2%)和阴性预测值(96.9%)也均有很大的提升,说明这3个指标的联合检测对于地贫的筛查是非常值得推荐的一个筛查策略。然而,我们同时注意到,这3个指标针对地贫的筛查仍然不够理想。不但特异度(77.7%)和阴性预测值(85.8%)没有提升,同时灵敏度(64.5%)、阳性预测值(87.1%)和诊断符合率(73.6%)的水平都更低了。即在MC(82、MCH(”隅的前提下,再以HbA22.5%作为地贫分型的指标时,会进一步提高地贫的漏检率。同时我们还发现,缺铁性贫血患者的MC、MCH和HbA2都可以呈降低的表现,这一现象也是导致3项指标联合筛查中地贫假阳性结果出现的重要原因。 综上所述,在大人群的流行病学筛查或个人的体检、婚检中,应用MC和(或)MCH作为地贫筛查指标是有重要的诊断指导意义的,其中以MC+MCH的筛查策略为最优筛查策略。以此两个指标进行筛查后,阳性病例可考虑进一步进行Hb电泳和基因诊断。Hb电泳发现HbA2降低者再行地贫基因诊断,对HbA2增高者进一步行地贫基因诊断。但同时还要注意地贫漏检的问题,尤其针对孕前和产前检查的女性受检者,即使MC十MCH为临界值,或HbA2增高者,依然建议同时进行地贫的基因诊断,以防地贫漏检和因复合型地贫多以地贫表型为主、而导致复合型地贫漏检的问题。另,如夫妇双方中一方已确诊为地贫携带者,建议另一方可不做地贫筛查,直接行地贫基囚诊断。 从本研究可以看出,目前,临床上没有一种针对所有地贫类型均具有较高的灵敏度和特异度的理想的地贫筛查方法。因此,针对不同人群进行地贫筛查时,可以根据实际情况选择不同的筛查策略。MC和MCH具有灵敏度高,快速低廉等优点,适用于作为大人群流行病学筛查和个人的体检及婚检中的地贫初筛项目。在临床实践中则应根据实际情况选择不同的筛查策略。如果受检者要求尽可能地降低检查费用,可选择灵敏度高的筛查策略,即先行血