肺炎CAP等ppt课件.ppt

1 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP CAP 2 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 3 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 概述病原学诊断病情评价抗微生物治疗 4 CAP流行病学 在美国每年约有560万人发病 死亡率居第六位 感染性疾病中居第一位院外治疗CAP患者死亡率约1 5 需住院治疗CAP患者死亡率约12 14 25 需入住ICU者死亡率约40 50 60 5 病原学 50 的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体没有一种可适用于一切病原体的检测方法CAP往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染 非典型病原体主要指肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等 根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平明显升高而诊断 CAP常见病原菌 国外 7 CAP主要病原菌 8 我国CAP致病原的构成 上海 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 9 临床表现 症状畏寒 发热 咳嗽 胸痛 脓性痰 呼吸困难 呼吸急促体征 10 CAP的诊断 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 诊断依据 11 CAP的诊断 胸片 正侧位 提示特殊病原体或状态 如肺脓肿和结核病 鉴别诊断并明确有无气道阻塞 胸腔积液 评估病情严重程度 12 CAP的诊断 13 胸部CT 14 CAP的诊断 血清学检验 血培养 电解质 肝肾功能 血气分析痰直接涂片 不能检测非典型性致病菌和混合感染 也使治疗缺乏针对性而影响预后 但对某些肺部感染包括分支杆菌属 地方性真菌 军团菌 直接荧光染色 和卡氏肺囊虫病引起的感染具有诊断价值 15 CAP的诊断 痰培养 敏感性和特异性低如果培养到非呼吸道寄殖菌或支原体 军团菌或真菌是有价值的 当预计有耐药肺炎链球菌 其他耐药菌或经验治疗方案未能覆盖的病原体 特别是病人有危险因素或入院时正在接受抗生素治疗 痰培养和药敏结果是有用的资料 16 社区获得性肺炎CURB 65和CRB 65病情评分 17 CAP住院治疗指征 年龄 65岁有基础病如 COPD 支扩 糖尿病 肾衰 充血性心力衰竭 脑血管意外 18 CAP住院治疗指征 RR 30bpm BP20 109 L N50mmHg肾功能Cr 1 2mg dl BUN 20mg dl 19 CAP住院治疗指征 续 感染灶累及多叶或伴有空洞 胸水等有败血症 代谢性酸中毒 凝血功能异常社会因素 如缺少稳定家庭负责任的护理者 至少留观24 48小时具备上述情形之一尤其是两种情形并存时 若条件允许建议住院治疗 20 入住ICU的指征 次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FIO2 250双肺或多叶肺炎收缩压 90mmHg舒张压 60mmHg 主要标准需要机械通气在48小时内肺浸润增多 50 脓毒性休克急性肾衰 或4小时尿量2mg dl 21 CAP的分组与治疗 ATS 门诊治疗 无心肺病史 无危险因素门诊治疗 有心肺病史和 或其他危险因素住院非ICU有心肺病史和 或其他危险因素无心肺病史和无危险因素入住ICU无铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素 22 1 门诊治疗 无心肺病史 无危险因素 肺炎链球菌肺炎支原体 肺炎衣原体 单独或混合感染 流感嗜血杆菌呼吸道病毒杂菌军团菌结核分支杆菌地方性真菌 新一代大环内酯类 阿奇霉素 克拉霉素 或多西环素 23 2 门诊治疗 有心肺病史和 或其他危险因素 耐药肺炎链球菌 DRSP 流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染肠道G 杆菌厌氧菌呼吸道病毒军团菌属结核杆菌 卡氏肺囊虫真菌 内酰胺类 口服头孢呋辛 高剂量阿莫西林 阿莫西林 克拉维酸 或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟 大环内酯类 或单用氟喹诺酮类 24 3 住院非ICUa 有心肺病史和 或其他危险因素 肺炎链球菌 包括DRSP 流感嗜血杆菌肺炎支原体 衣原体混合非典型性致病菌肠道G 杆菌呼吸道病毒杂菌吸入 厌氧菌 病毒 军团菌属 结核菌 真菌 卡氏肺囊虫 静脉使用 内酰胺类 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 舒巴坦 高剂量氨苄西林 静脈或口服大环内酯类或强力霉素 或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类IV3代头孢 Newfluoroquinolone 25 3 住院非ICUb 无心肺病史和其他危险因素 肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合非典型性致病菌呼吸道病毒军团菌属杂菌结核菌 真菌 卡氏肺囊虫 静脉单用阿奇霉素 如大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和 内酰胺类 头孢2 或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类 26 4 入住ICUa 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌 包括DRSP 军团菌属流感嗜血杆菌肠道G 杆菌金葡菌肺炎支原体 衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌 真菌 静脉使用 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 静脈大环内酯类 阿奇霉素 或静脉氟喹诺酮类 27 4 入住ICUb 有铜绿假单胞菌感染的危险因素 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 包括DRSP 军团菌属流感嗜血杆菌肠道G 杆菌金葡菌肺炎支原体 衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌 真菌 IV抗假单胞菌 内酰胺类 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美洛培南 哌拉西林 他唑巴坦 环丙沙星 IV抗假单胞菌 内酰胺类 氨基糖苷类 静脉用大环内酯类 阿奇霉素 或静脉非抗假单孢菌类 氟喹诺酮类 28 治疗 发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素7 10d 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7d肺炎链球菌感染治疗7 10d 肺炎支原体 肺炎衣原体治疗10 14d长期使用激素者疗程要大于14d 29 临床病程 美国胸科学会 ATS 关于CAP的治疗指南认为 绝大部分CAP经治疗后3天能获得临床改善 这时可考虑转换为口服抗生素治疗 序贯治疗 指标 咳嗽和气急减轻 体温正常 间隔8小时测定2次 WBC 当开始口服抗生素治疗后 若无其他医疗和社会问题可以出院 30 初始治疗无效的处理 在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化 如与宿主基础条件有关应继续用药 如果7d内还无反应或病情在24h内恶化应考虑以下4种原因 抗菌药物选择不当非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病 31 总结 首先要考虑影响病原体的因素 如有无心肺疾病 是否具备产生耐药菌的危险因素等 对疾病的轻重程度作出客观的评价并决定院内还是院外治疗然后根据患者的分级选用合适的抗生素用药后评价治疗效果 32 起始正确分层准确 33 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 34 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜 多糖 的侵袭作用病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 35 肺炎链球菌电镜图片 36 肺炎链球菌显微镜图片 37 病理 分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后 肺组织结构无破坏 不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差 纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎 38 大叶性肺炎病理切片 灰色肝样变期 正常肺组织病理切片 39 一 症状 常有受凉 劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 临床表现 40 二 体征 肺部体征早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 病理性支气管呼吸音后期 湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征 41 并发症 1 感染性休克2 胸膜炎 胸腔积液 脓胸3 肺脓肿 42 实验室检查 血常规 WBC升高 N 80 并有核左移或中毒颗粒痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养 可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测 43 右中叶肺炎正位片 X线检查 44 右中叶肺炎右侧位片 45 诊断 症状体征血常规胸片病原学 46 鉴别诊断 1 金黄色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原体肺炎3 侵袭性肺曲霉病4 肺结核5 肺癌 47 1 金黄色葡萄球菌肺炎 48 2 肺炎支原体肺炎 mycoplasmalpneumonia 临床表现 起病缓慢 全身症状明显胸片 多种形态的浸润影 呈节段性分布 以肺下野为多见 有的从肺门附近向外伸展血清学检查 冷凝集实验 支原体IgM抗体测定 核酸杂交及PCR技术病原体培养 49 3 侵袭性肺曲霉病 invasivepulmonaryaspergillosis 宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT 结节影 晕轮征 新月征痰或支气管肺泡灌洗液 BALF 找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖 GM 测定 50 图1d0 图3d10 图2d3 侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 51 52 肺泡内大量的曲霉菌丝 53 4 肺结核 结核中毒症状 低热 乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片 54 干酪性肺炎X线正位片 55 右侧包裹性积液 56 5 肺癌 多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片 57 右下肺癌X线正位片 58 59 治疗 1 抗菌药物治疗2 支持治疗3 并发症的处理4 感染性休克的治疗 60 弗莱明发现青霉素 AlexanderFleming 1881 1955 1928年 于伦敦圣玛丽医院 61 1 抗菌药物治疗 首选 青霉素G对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类 头孢噻肟三代头孢 万古霉素等疗程 通常14天 或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 62 2 支持疗法 卧床休息补充热量 水分 蛋白质及维生素等 63 3 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染 混合感染 药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者 应积极排脓引流 64