流行性脑脊髓膜炎防治规范.doc

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎双球菌弓起的化脓性脑膜炎，临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜癖点，癖斑及颈项强直等脑膜刺激征。一、临床诊断1、流行病学史在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在、发病前7天有明显密切接触史。2、临床表现（1）突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。（2）面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疤疹。（3）烦躁不安、澹妄、昏迷或惊厥。（4）皮肤、粘膜癖点典型或融合成疲斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小。（5）颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。（6）瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。（7）呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。（8）幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囱未闭者多见隆起，呕吐频繁而失水者也可出现囱门下陷。3、实验室诊断（1）血象:白细胞数显著增高，最高可达40 x 109/L，中性粒细胞80%90%以上。（2）腰推穿刺检查:脑脊液（CSF）压力常增高达1.96kPa以上; 典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样;白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主;蛋白质显著增高，可达15g/L;糖量常低于2.22mmol/L,氯化物也稍降低。C5F涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。（3）从病人CSF或急性期血液分离到脑膜炎双球菌。（4）从病人急性期血清或尿或CSF中检测到脑膜炎双球菌群特异性多糖抗原。（5）检测病人恢复期血清抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。（6）以PCR检测到病人急性期血清或CSF中脑膜炎双球菌的DNA特异片段。4、病例分类1疑似病例:流行病学史加临床表现的1、 2、3之一者。2临床确诊病例:疑似病例加临床表现的4,、5、6、7之一项。3确诊病例:疑似病例或临床确诊病例加病原学诊断。二、鉴别诊断（一）其他化脓性脑膜炎肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。（二）虚性脑膜炎某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征，但除脑脊液压力略高外，余均正常。（三）结核性脑膜炎多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置12-24时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。（四）流行性乙型脑炎发病多在79月份，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在0.10.5*109/L，很少超过1 x109/L,蛋白质稍增加，糖正常或略高，氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。三、治疗（一）普通型流脑的治疗1一般治疗 卧床休息，保持病室安静、空气流通。给予流质饮食，昏迷者宜鼻饲，并予知量输入液体，使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。2对症治疗 高热时可用酒精擦浴，头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠，成人20m/次，儿童6080mg/kg/次。或用冬眠灵、安定等镇静剂。3病原治疗 磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的5080%，常为首选药物。磺胺嘧啶（SD）成人每日总量68g，首剂量为全日量的1/31/2，以后每68小时给药一次，同时给予等量碳酸氢钠。对于呕吐严重，昏迷者可用20%磺胺嘧啶钠适当稀释后静注或静滴，病情好转后改为口服。静注量为口服量的2/3。儿童量为0.10.15g/kg/日，分次给予。其次，可考虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑，疗程5日，重症适当延长。停药以临床症状消失为指标，不必重复腰穿。用磺胺药时应给予足量液体，每日保证尿量在12001500ml以上，注意血尿，粒细胞减少、药物疹及其他毒性反应的发生。如菌株对磺胺敏感，患者于后12日体温降至正常，神志转为清醒，脑膜刺激征于23日内减轻而逐渐消失。如用磺胺药后一般情况和脑膜刺激征于12日不见好转或加重者，均应考虑是否为耐磺胺药株引起，停用磺胺药，改用其他抗生素，必要时重复腰穿，再次脑脊液常规培养、作药物敏感试验。青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的1030%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为1520万U/kg/日，成人每日10001200万U，分次静滴或肌注，疗程57日。青霉素G不宜作鞘内注射，因可引起发热、肌肉颤搐、惊厥、脑膜刺激征、呼吸困难、循环衰竭等严重反应。氯霉素 脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的3050%，剂量成人50mg/kg/日，儿童5075mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。疗程35日。使用氯霉素应密切注意其副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。氨苄青霉素 氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。剂量为200mg/kg/日，分4次口服、肌注或静推。（二）暴发型败血症的治疗1抗菌治疗 大剂量青霉素钠盐静脉滴注，剂量为2040万U/kg/日，用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。2抗休克治疗（参阅感染性休克）（1）扩充血容量（2）纠正酸中毒 休克时常伴有酸中毒，合并高热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害，使心肌收缩力减弱及毛细胞血管扩张，使休克不易纠正。成人患者可首先补充5%碳酸氢钠200250ml，小儿5ml/kg/次，然后根据血气分析结果再酌情补充。（3）血管活性药物的应用 经扩容和纠酸后，如果休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀，皮肤呈现花纹，眼底动脉痉挛者，应选用舒张血管药物：山莨菪碱（6542）1020mg/次静推。儿童0.51mg/kg/次，每1530分钟一次，直至血压上升，面色红润，四肢转暖，眼底动脉痉挛缓解后可延长至半小时至1小时一次。若血压稳定，病情好转可改为14小时一次。东莨菪碱 儿童为0.010.02mg/kg/次静推，1030分钟一次，减量同上。阿托品 0.030.05mg/kg/次（不超过2mg）以生理盐水稀释静脉推注，每1030分钟一次，减量同上，以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用，极少引起中枢兴奋症状。副作用为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。如上述药物效果不佳时，可改用异丙肾上腺素或多巴胺，或二者联合应用。异丙肾上腺素为受体兴奋剂，可使用周围血管扩张，增强心肌收缩力，增加心排出量，改善微循环，同时扩张肾血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后，动脉痉挛有所缓解，但血压仍维持较低水平或不稳定，可考虑应用阿拉明2030mg静滴或与多巴胺联合应用。4）强心药物 心功能不全亦是休克的原因之一，加上大量快速静脉补液，更加重了心脏的负荷，可给予快速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙（西地兰）或毒毛旋花子甙K等。（5）肾上腺皮质激素 激素可增强心肌收缩力，减轻血管外周阻力，稳定细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日300500mg，儿童58mg/kg，分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。早期应用效果更好。 3抗凝治疗 鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DIC，不必等待实验室检查结果，可用素治疗。成人首剂12mg/kg，加入10%葡萄糖液内推注。根据情况每46小时重复一次，多数12次即可见效，重者34次。用肝素时应作试管法凝血时间测定，使凝血时间控制在正常二倍左右（1530分钟）。用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子。如果有继发纤溶症象，可试用6氨基已酸，剂量为46g加入10%葡萄糖液100ml滴注，或抗纤溶芳酸0.10.2g加入葡萄液内静滴或静推。（三）暴发型脑膜炎的治疗抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外，应以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。1.脱水剂的应用 下列药物应交替或反复应用：20%甘露醇12g/kg/次。25%山梨醇12g/kg/次。50%葡萄4060ml/次。30%尿素0.51.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔46小时静脉快速滴注或静推一次，至血压恢复正常，两侧瞳孔大小相等，呼吸平稳。用脱水剂后适当补液，使患者维持轻度脱水状态。肾上腺皮质激素亦可同时应用，以减轻毒血症，降低颅内压。2亚冬眠疗法 主要用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿者，以降低脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙嗪各12mg/kg，肌注或静推，安静后置冰袋于枕后，颈部、腋下或腹股沟，使体