受讲申込书 卫生工学卫生管理者コース.doc

衛生工学衛生管理者受講申込書(大教)講座回数及期間第一希望第回月日月日第二希望第回月日月日氏名性別生年月日年月日生男女現住所本籍都道府県電話FAX勤務先所在地所属部課担当者部課氏名電話FAX受講資格該当受講資格番号囲下。複数資格所有者全資格囲下。大学、高等専門学校工学又理学関課程修卒業者職業能力開発総合大学校長期課程指導員訓練修了者第一種衛生管理者免許試験合格者（平成元年月以前衛生管理者免許試験含。）大学保健衛生関学科専攻卒業者労働衛生関科目修労働衛生試験（保健衛生）合格者労働衛生試験（労働衛生工学）合格者作業環境測定士資格有者照合卒業免許取得年月日上記資格，及場合学校名、学部、学科名併記昭和平成年月日卒業取得（学校名他）平成年月日中央労働災害防止協会長殿申請者氏名印（受講者）宿泊期間（最終日宿泊）開講日前日当日宿泊不要（印選択）注通信事項裏面記入下。注申請書受講票切離送付下。記入頂個人情報、当協会責任持保管、本講習的確実施（連絡、運営、指定労働局報告、後日問合対応等）利用。注印欄記入下。*切取下* 第回衛生工学衛生管理者受講票所在地（住所）会社名部課名担当者氏名様宛先裏面氏名記載写真貼付縦30mm横24mm関係資料送、正確記入下。受講番号受講者氏名生年月日年月日生受講年月日宿泊期間（最終日宿泊）開講日（前日当日）（最終日宿泊）受講確認係員印第1日第2日第3日第4日第5日本票講習当日持参、受付提出下。受講番号下。記載下。（参考）受講資格要件別、講習科目、講習期間及受講料下記。分類受講資格要件講習科目講習期間受講料学校教育法大学又高等専門学校、工学又理学関課程修卒業者全科目日全日程108,000円職業能力開発促進法職業能力開発大学校長期課程指導員訓練修了者第種衛生管理者免許試験合格者（、保健師薬剤師資格免許取得者対象外）労働衛生工学関知識職業性疾病管理関知識日全日程81,000円学校教育法大学保健衛生関学科専攻卒業者、労働衛生関講座又科目修者（指定大学学科）労働衛生試験（保健衛生）合格者労働基準法労働衛生工学関知識日第日第日65,000円労働衛生試験（労働衛生工学）合格者労働基準法職業性疾病管理関知識労働生理関知識日第日第日44,000円作業環境測定士資格有者（試験合格又試験免除者、指定講習修了者）、複数資格方、科目免除場合。場合受講、受講日、受講料次表。上記（第種衛生管理者試験合格）（作業環境測定士資格）有者疾病疾患日初日（18:05免許申請手続）（18:25試験）宿泊。27,000円上記（第種衛生管理者試験合格）（労働衛生試験（労働衛生工学）合格）両方有者上記（第種衛生管理者試験合格）（作業環境測定士資格）有者衛生工学日第日第日60,000円上記（労働衛生試験（保健衛生）合格）（作業環境測定士資格）有者労基法日第日（時間）宿泊。11,000円上記（労働衛生試験（保健衛生）合格）（労働衛生試験（労働衛生工学）合格）有者受講申込方法受講申込上記受講申請書資格確認証明書類受講票写真貼付申込下。資格確認証明書類受講資格要件、及場合卒業証明書原本（大学学部又高専限。大学院修了証不可。不可）受講資格要件、及該当場合卒業証明書不要。各試験合格証等（免許証登録証講習修了証）添付下。、受講初日原本提示必持参下。提示場合修了証発行出来。（不可）写真（縦30mm横24mm）枚（申請前月以内撮影、上分身、正面脱帽）。枚受講票貼付（写真裏面氏名記入下）、枚後日免許申請時必要保管下。受講申込受付先着順、定員達場合第希望順次繰下受付。個人申込方勤務先欄記入不要。受講申込変更（受講者変更、受講取消又受講時期延期等）場合、直書面（FAX）連絡下。受講申込取消又受講延期連絡次場合料申受。開講日起算日前前日，円開講日当日 受講料開講日当日 受講料全額、一部科目免除2日以内修了方、次料申受。開講日起算日前前日受講料開講日当日 受講料全額開講日前日前日休日該当、前直近営業日前日（営業日原則土日祝日年末年始以外日）。申込先大阪府河内長野市河合寺大阪安全衛生教育電話受講料振込等申請書受領後、開講日約1月前受講票振込依頼書等関係書類送付、遅開講日日前受講料指定銀行送金下。、振込手数料貴社、負担願。都合入金遅場合連絡下。振込先三井住友銀行河内長野支店普通預金口座No口座名義大阪安全衛生