术后康复指南 ppt课件.ppt

2015促进术后康复的麻醉管理专家共识解读 1 ERAS定义 全称enhancedrecoveryaftersurgery ERAS 加速康复外科 要求采用遵循循证医学证据的一序列围术期优化方案 促进患者术后尽快康复 外科医生主导 麻醉医生主导 2 麻醉医生主导内容发生改变 最佳手术条件 最小化疼痛 保围术期安全 最小化疼痛 促进术后康复 合并症最佳处理 3 麻醉医生关注点 1 2 3 4 术前评估 优化与宣教 术后管理 麻醉管理 术前准备 4 一 术前评估 1 2 3 4 全面的病史采集 术前测试 详细的麻醉前检查 和患者仔细交谈 5 一 术前评估 5 6 7 麻醉风险评估 其他咨询 了解手术实施方案并制定麻醉计划 体格检查至少包括气道以及心肺功能评估 6 硬膜外麻醉不需要关注气道问题 患者田某 夜晚急诊硬膜外麻醉下实施阑尾切除术 效果欠佳 辅助芬太尼 咪唑安定 丙泊酚 手术医生仍诉无法关腹 最后静脉给予司可林100mg 此时给氧困难 气管插管失败 血的教训 意外总发生在夜深人静的时候 7 一次控制气道就等于每次能控制气道 患者杨某 经口气管插管全麻成功 拟行舌骨囊肿切除手术 手术者后要求经鼻气管插管 麻醉医生未经处理鼻腔 直接拔除气管导管 改行经鼻气管插管 结果声门显示不清 鼻腔出血致误吸 插管失败 遂气管切开 一周后患者死亡 重磅一击 8 温馨提醒 实施任何麻醉 气道评估不容忽视 9 针对贫血进行评估治疗 Hb降低至 70g L时输注红细胞 急诊除外 手术中决定是否输血也应基于病人对其他干预的反应 其他干预包括早期液体负荷冲击复苏等 具有低灌注证据患者 建议纠正Hb至100g L 以使阻滞供氧最大化 10 低灌注证据 中心静脉血氧饱和度低 乳酸酸中毒等 我们可以尝试监测 11 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 代表局部静脉血氧饱和度 其正常值约为70 还可以监测SvO2 12 混和静脉血氧饱和度 SvO2 如果SvO2低于60 则表明氧供不足或消耗增加 如果SvO2大于80 则表明需求下降或氧供应增加 我们可以尝试监测 13 凝血功能优化 患者抗凝血药物使用史合并相关疾病 预防静脉血栓形成 血浆制品 维生素K 人重组凝血因子 a预防围术期急性出血 物理及药物预防 如硬膜外镇痛联合 不联合药物预防 间歇充气加压装置 硬膜外血肿 停抗凝药物 监测凝血功能 B超 神经阻滞 14 术前宣教 ERAS实施的首要步骤 内容1 可能采用的麻醉方式2 麻醉中可能出现的并发症及解决方案 3 术后镇痛策略4 康复阶段可能出现的问题及策略5 围术期患者及家属如何配合 15 麻醉前用药 主要是控制应激 缓解焦虑 维持术中血流动力学稳定 减少术后不良反应 2受体激动剂 受体阻滞剂 NSAIDs 日益流行 16 术前禁食禁饮 推荐术前6h禁固体食物 2h 3h饮清液 麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻焦虑 借和口渴感觉 减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失 维持肌力 推荐所有非糖尿病患者术前均应进食碳水化合物 反流误吸 麻醉风险增加 正面观点 反面观点 17 麻醉管理 我院乳腺手术 推荐 区域麻醉 静脉全麻 促进术后快速康复 早期胃肠道进食和下床活动 局部麻醉 18 可以使运动功能快速恢复 辅助药物可以减少阿片类药物使用引起的不良反应 加速患者康复出院 蛛网膜下腔麻醉 推荐小剂量局麻药 有效的阿片类镇痛药 辅助药物 19 胸段硬膜外有利于保护肺功能 减轻心血管负荷 减少术后肠麻痹 硬膜外麻醉 胸腹部 血管外科手术 推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛 局麻药混合低剂量阿片类药物 20 浸润麻醉 减轻术后疼痛 减少术后阿片类药物需求量以及阿片类相关的不良反应 提高患者满意度 减少术后恶心呕吐发生 21 全身麻醉 1 丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择 2 短效阿片类药物如瑞芬太尼 复合吸入麻醉药物或者丙泊酚或者区域阻滞 可使麻醉药物用量最小化 促进患者恢复 3 短时效和中效肌松药科用于短时间或长时间快通道手术 有利于患者早期拔除气管导管 22 麻醉监测 常规监测心电图 血压 心率 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 体温 推荐使用麻醉深度监测 最大限度的预防术中知晓发生 避免麻醉过深 促进全麻恢复 注意 根据患者及手术需求 保障患者安全的前提下 术中尽量使用影响小的无创或者微创监测措施 23 液体管理 低血容量导致重要脏器低灌注 引起相关并发症 液体管理直接关系到患者术中安全以及术后康复 补液过量导致肠道水肿 增加肺间质体液量 导致并发症 24 目标导向容量治疗 每搏量变异度 SVV 动脉脉压变异 PPV 25 补液 可适当加入人工胶体以维持血流动力学稳定和胶体渗透压 增加微血管血流量 保证组织供氧 没有临床证据证明人工胶在临床转归优于晶体液 尽量避免输异体血 导致术后感染 癌症复发 增加患者病死率和患者再住院率 26 如果患者没有血容量不足的证据 术后麻醉和术后硬膜外镇痛引起的低血压应高使用升压药治疗 孕妇低血压OR全麻诱导后低血压 27 术中保温 低温可以导致凝血功能异常 心血管事件发生 免疫功能抑制以及药物代谢异常等 措施 保持环境温度加热毯加热床垫静脉输入液加温 28 血糖监测 推荐餐前血糖 7 8mmol L 进食期间血糖 餐后血糖以及随机血糖 10mmol L 不建议过于严格控制血糖 术中或术后血糖控制7 8mmol L 10mmol L较合适 特别注意 1 既往有低血糖病史 应该警惕 发生一次血糖科增加患者围术期死亡风险 2 全麻镇静患者低血糖反应容易被掩盖 风险尤其高 29 术后管理 术后评估优化1 支持呼吸 循环功能2 保持气道通畅3 纠正存在的低氧状态 30 疼痛管理 缓解术后疼痛以减少手术应激反应 促进术后康复 是实施ERAS的先决条件 两种理念 预防性镇痛多模式镇痛 31 预防性镇痛 围术期多模式镇痛中的重要环节 抑制 降低术后疼痛强度 减少镇痛药物需求 预防性镇痛的靶点 推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物 COX 2抑制剂 外周和中枢敏化 32 多模式镇痛 联合作用机制不同的镇痛方法或者镇痛药物 镇痛作用协同或相加 同时每种药物剂量减少 不良反应相应减低 从而达到做大的镇痛效果 eg 硬膜外 TAP 尽量减少阿片类药物用量已经达成共识 33 镇痛药物复合方式 1 阿片类药物 激动药或激动 拮抗药 或者曲马多 乙酰氨基酚2 阿片类药物 局麻药 硬膜外 3 对乙酰基酚 COX 2或非选择性NSAIDs4 阿片类或曲马多 COX 2或非选择性NSAIDs5 氯胺酮 可乐定等 阿片类 特殊情况可采用3种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛 34 切口浸润麻醉 神经干阻滞或区域阻滞 与全身性镇痛药 非选择性NSAIDs 选择性COX 2抑制剂 曲马多或阿片类药物 镇痛方法联合应用 35 并发症预防 1 术后恶心呕吐2 术后肠麻痹 36 恶心呕吐 PONV 是患者不满意和延迟出院的首要原因 发生率25 35 37 PONV危险因素 1 女性2 PONV或晕动症病史3 非吸烟者4 术后阿片类药物使用5 吸入麻醉药物使用6 成年人小于50岁7 腹腔镜手术 38 推荐策略 1 应用局部麻醉 避免全麻2 避免使用吸入麻醉药3 静脉药物首选丙泊酚4 适当水化5 尽量限制使用阿片类药物 39 多模式预防策略非药物预防药物预防 40 预防PONV药物 1 5 HT3受体拮抗剂 雷莫司琼 2 抗组胺类 美克洛嗪 3 丁酰苯类4 M型胆碱能受体拮抗剂 东莨菪碱 5 NK 1受体拮抗剂 阿瑞匹坦 6 糖皮质激素 甲强龙 主要作用于呕吐中枢以及化学触发带 推荐不同作