上消化道出血的护理.ppt

上消化道出血的护理 2 上消化道出血 概念 指屈氏韧带 Treitz 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 3 Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌 固定于右隔脚上 十二指肠悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带 又叫Treitz韧带 手术中 Treitz韧带可以认为是空肠起始的部位 4 病因 食管疾病 5 食管炎 食管溃疡 食管癌 食管疾病 6 骤然起病 大量呕血伴黑便为突发症状慢性肝炎 血吸虫病 慢性酒精中毒或肝硬化病史 体检多有脾大 腹水 腹壁静脉曲张 黄疸 肝功能损害等 但出血后脾可缩小 预后差 死亡率高 食管疾病 食管胃低静脉曲张破裂出血 7 食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断 8 食管疾病 食管贲门粘膜撕裂伴出血 剧烈呕吐 腹内压骤增贲门 食管远端粘膜 粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现 9 病因 胃 十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化 Dieulafoy病十二指肠炎等 10 居消化道出血首位 年轻人好发 消化性溃疡出血 球部溃疡更易出血 提示病变具有高度活动性 周期性 节律性疼痛 出血前数日疼痛加重 部分出血后疼痛缓解 一般为静脉出血 表现黑便 少量仅表现大便潜血阳性 量大可呕血 内窥镜 X线检查可确定溃疡部位 大小 结合活检可鉴别良恶性 11 起病急骤 常以出血为首发症状 急性胃粘膜病变 多有诱因 如严重创伤 颅脑疾病 烧伤 严重感染 大手术后或应用激素 消炎药后 病变多发生于胃体高位 呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生 但愈合迅速不留瘢痕 12 很少大量出血 多为少量持续出血 胃癌 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上 伴食欲不振 进行性消瘦 体检有上腹部肿块 左锁骨上淋巴结肿大 13 病因 肝 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血 大量出血液流入十二指肠 造成呕血或便血 如 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血 胆囊 胆道结石 胆道寄生虫 蛔虫 胆囊癌 胆管癌及壶腹癌均可引起出血 14 临床表现 呕血 失血性周围循环衰竭 黑便或便血 其他 临床表现 15 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 呕血 上消化道出血的特征性症状 临床表现 16 有黑便不一定伴有呕血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响 黑便或便血 上 下消化道出血均可表现为黑便 临床表现 17 周围循环衰竭 出血量大 出血速度快时可出现下述症状 头晕 乏力 心悸 出汗 口渴 黑蒙 晕厥 尿少以及意识改变 临床表现 18 氮质血症 约24 48h可达高峰 发热 多数患者在24h内出现低热 其他临床表现 贫血和血常规变化 临床表现 19 与下消化道出血鉴别 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝 胆疾患病史块及排便异常或有呕血史 病史或便血史 出血先兆上腹部闷胀 疼中 下腹不适或痛或绞痛 恶心下坠 欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血 无呕血便血特点柏油样便 稠或暗红或鲜红 稀成形 无血块 多不成形 大量出血时可有血块 20 治疗 卧床休息保持安静平卧位 下肢抬高保持呼吸道通畅 必要时吸氧头偏向一侧 避免呕血时血液吸入引起窒息监测血压 脉搏测血常规 红细胞压积 电解质 肝肾功能等 21 紧急处理 早期联合用药 PPI 生长抑素 抗菌药物 血管活性药物 治疗 22 抑酸药物 血管活性药物 除外生长抑素及其类似物 常用药物 生长抑素及其类似物 抗菌药物 治疗 23 抑酸药物 临床上常用PPI和H2受体拮抗剂 H2RA 治疗 24 常规止血药 治疗 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进凝血过程 口服 胃管或内镜下注入 止血敏 降低毛细血管通透性 增强血小板凝聚性和黏附性 使血管收缩 止血芳酸 抗纤溶作用 有血栓形成倾向者慎用 维生素K1 为肝脏合成凝血因子 所必需的物质 25 出血患者 抗休克对策 急诊内镜检查 弥漫性出血无出血点 血管露出确认出血点弥漫性出血 大量出血视野不良 药物疗法 内镜下止血法 经血管介人 IVR 止血 止血 大量出血止血不能 止血 手术 止血不能3日内 3次大量出血发作 器械治疗 26 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射 皮圈套扎 优点 止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 时机 大出血基本控制 患者基本情况稳定 27 经颈静脉肝内门体分流 TIPS 食管静脉曲张TIPS治疗 其价值如同外科分流术 除了能有效地降低门静脉压外 还有创伤小 分流量个体化等优点 因此现在有人提出了 急诊TIPS 的概念 适用于准备肝移植的患者 介入治疗 28 外科治疗 外科手术适应症 内科治疗无效应尽量避免 29 29 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的风险 30 护理评估 间断呕血2小时黑便两次血压100 60mmHg红细胞3 66 10 12 L 3 8 5 1 血红蛋白108g L 115 150 护理目标 血容量逐渐恢复 血压稳定 护理问题 P1血容量不足 与上消化道出血有关 31 P1血容量不足 1体位与保持呼吸道通畅 大出血时平卧下肢略抬高 呕吐时头偏向一侧 及时清理呼吸道分泌物 吸氧2立即建立静脉通道 配合医生迅速 准确实施输血 输液等急救措施观察治疗效果及不良反应 避免急性肺水肿 32 输血指征 血容量补足指征 血红蛋白低于70g L失血量超过自身血容量25 失血性休克 体位性晕厥 血压下降 心率增快 尿量大于20ml h 脉搏由快 弱转为正常 有力收缩压接近正常脉压差大于30mmHg 四肢末梢由湿冷转为温暖 红润 P1血容量不足 33 P1血容量不足 3饮食护理 出血停止后 急性期 少量出血期 急性大出血伴恶心 呕吐时禁食 出血停止后改为营养丰富 易消化 无刺激性半流质 软食 少量多餐 逐步过渡到正常饮食 少量出血无呕吐 可进温凉 清淡流质饮食 34 P1血容量不足 4心理护理 观察病人心理反应 关心 安慰病人 经常巡视5严密观察患者病情变化和生命体征 如心率 血压 颈静脉充盈情况并准确记录出入量6观察病人呕血 黑便情况 评估出血量及有无继续或再次出血的征象 35 大便潜血阳性 出血量 5ml 黑便 每日出血量在50 70ml呕血 出血量 250ml 出血量 500ml且速度较快 可出现头晕 无力 心悸心动过速 血压下降等甚至出现休克 P1血容量不足 36 P1血容量不足 37 1反复呕血 黑粪次数及量增多 或排出暗红色甚至鲜红色血便 伴肠鸣音亢进2在24h内经积极输液 输血仍不能稳定血压和脉搏 或经过迅速输液 输血后 中心静脉压仍在下降3血红蛋白 红细胞计数与血细胞比容继续下降 网织红细胞计数持续增高4在补液足量 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高5原有脾大门静脉高压的病人 在出血后常暂时性缩小 如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血 P1血容量不足 38 7肝硬化并上消化道出血的病人 观察有无并发感染 黄疸加重 肝性脑病8定期复查 红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白护理评价 血容量逐渐恢复 血压130 65mmHg P1血容量不足 39 39 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的风险 40 护理评估 间断呕血2小时平卧时恶心呕出咖啡色内容物分泌物不能立即排除护理目标 防止病人发生窒息 护理问题 P2潜在并发症 窒息 与呕血 分泌物不能排除有关 41 P2潜在并发症 窒息 1保持呼吸通畅 给予吸氧2病人在呕吐时 协助采取头低侧卧位 头偏向一侧 防止窒息3病人大量呕血时 及时用负压吸引器清除气道内异物4密切观察病情变化 及时通知医生5呕吐或黑便后及时清除血迹 污物 及时更换床单6床边准备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等护理评价 病人未发生窒息 42 42 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的危险 43 护理评估 精神 睡眠 食欲差头晕 乏力体力下降护理目标 病人体力逐渐恢复 护理问题 P3活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 44 P3活动无耐力 1大量出血时绝对卧床休息 少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期 协助完成个人日常生活 如进食 皮肤清洁 排泄等 预防压疮4提供安静 舒适的环境 注意保暖5出血停止后适当室内活动 逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒 坠床 加用床栏 护理评价 病人活动耐力逐渐恢复 可生活基本自理 出血期 出血停止期 卧床休息 指导坐起站立 需陪同入厕所 协助完成日常生活如 洗漱 更衣 进食 室内活动 单次扶行连续行走可达到5 10米 生活基本自理 室内活动 单次连续行走达到10 15米 P3活动无耐力 绝对卧床休息 定时更换体位 床上大小便 恢复期 活动受限期 46 46 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的风险 47 护理评估 焦虑自评表65分情绪不稳定护理目标 减轻病人焦虑程度 护理问题 P4焦虑 与担心疾病预后情况有关 48 1鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受2加强疾病相关知识的介绍 解释各项检查 治疗及护理措施和效果3出血期间陪伴病人 使其有安全感4提供安全舒适的环境5加强护患沟通 善于倾听 耐心解答病人或家属的提问 取得信任 P4焦虑 护理评价 焦虑自评表42分 情绪基本稳定 焦虑自评量表SAS 按照中国常模结果 SAS标准分的分界值为50分 其中50 59分为轻度焦虑 60 69分为中度焦虑 70分以上为重度焦虑 P4焦虑 50 50 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的风险 51 护理评估 年龄 65岁头晕肢体乏力视力下降跌倒 坠床风险评估表 3分护理目标 患者不发生跌倒 坠床等安全事件 护理问题 P5 有跌倒 坠床的风险 与上消化道出血引起头晕 乏力有关 52 P3活动无耐力 1大量出血时绝对卧床休息 少量出血时应卧床休息2协助病人取舒适的体位并定时更换3限制活动期 协助完成个人日常生活 如进食 皮肤清洁 排泄等 预防压疮4提供安静 舒适的环境 注意保暖5出血停止后适当室内活动 逐渐增加活动量并为病人制定可行的活动计划6防止跌倒 坠床 加用床栏 护理评价 病人活动耐力逐渐恢复 可生活基本自理 53 P5 有跌倒 坠床的风险 1加强防范 定期检查病房设施 杜绝不安全隐患与病人和家属沟通取得理解与配合告知有跌倒 坠床风险 并签字病床高度合适 调整后立即还原把手 躺卧拉起床栏预警标识清晰 夜间留陪一人 54 P5 有跌倒 坠床的风险 2改善环境 厕所 浴室 走廊设置扶手走道宽敞无障碍物厕所 浴室铺设防滑垫 设置呼叫铃病房光线明亮 地面干燥病房环境安静 利于休养 55 P5 有跌倒 坠床的风险 3日常生活 日常用品放在易取的地方看护下进行日常活动着长短大小合适的衣裤 鞋4勤巡视病房 及时发现不安全隐患出现头晕 乏力等不适立即扶患者卧床休息 通知医生配合处理 及时准确记录 认真做好交班 护理评价 病人未发生跌倒 坠床 56 56 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的风险 57 护理评估 出血期禁食偏瘦 体重48kg食欲差消化吸收功能下降护理目标 摄入足够的能量 维持最佳营养状况 护理问题 P6营养失调 与禁食 低于机体需要量有关 58 P6营养失调 1禁食期遵医嘱给予静滴肠道外营养 如脂肪乳 氨基酸等2病情稳定 出血停止后渐进温凉流质 高热量 高维生素饮食3避免粗糙 坚硬 刺激性食物4细嚼慢咽 防止损伤曲张静脉而再次出血5定期测体重护理评价 患者配合合理饮食 营养状况良好 59 适宜饮食 饮食护理 不同时期的营养饮食 出血期恢复期 饮食 饮食禁忌 P6营养失调 肝硬化合并者饮食 60 出血期 恢复期 少量出血 流食 条件许可时应在短期内以牛奶为主要食物 情况稳定 由逐渐增加流质饮食量 并酌情改为半流质饮食和软食 直至正常饮食 出血停止24小时后 可开始给予少量的流质饮食 密切观察有无再出血 大量出血 禁食 迅速由静脉补液 严重休克则应准备输血 P6营养失调 温凉流食 半流质 软食 藕粉 每日5 6餐 约2 3d 出血停止4 6天仍以米汤为主 也可给与肉汤 少量多餐 软面条为主食 菜肉均应切碎煮烂 易于消化吸收 稀米粥 细面条汤 蒸鸡蛋 芝麻糊等 每次约150 200g 7 10d 每日4 5餐 每次少于250g 以米汤为主 亦可进食适量牛奶 每餐少于100mL P6营养失调 62 损伤胃黏膜引起出血 强烈刺激胃酸分泌不利于炎症消退 对肝脏的损害较大影响凝血因子的合成 对消化道黏膜有较大的刺激作用 加重病情 忌饮酒 禁烟 忌饮浓茶 咖啡 忌辛辣 刺激性食物 P6营养失调 1活动出血期 严重出血伴恶心 呕吐者暂时禁食 可使出血面免受食物的直接刺激 还可使胃蠕动减缓 胃酸分泌减少到最低限度 因此 需要给患者补充足够液体及电解质 必要时输新鲜全血禁食时间的长短 应根据病情需要而定 一般为1 3d P6营养失调 2出血停止期 此期患者出血停止 为禁食后开始进食的初始阶段 可给予高热量 高维生素 无渣的流质饮食 以米汤 豆浆 藕粉糊 果汁 菜汤等如肝火冒犯 胃热出血 可取鲜藕节500g入锅加水煎 代茶服用 或者取鲜侧植叶60g 鲜莲藕250g 上料洗净 捣烂 取汁 分次饮服 每餐100 150ml 一天6餐 P6营养失调 2出血停止期 进食后注意观察患者的大便 呕吐物 腹部等情况 判断出血停止 患者可过渡到软而易消化的半流质饮食为主 如藕蛋糕既取鲜藕汁100ml煮沸 1个鸡蛋调匀加入沸汤中 加盐 食油调味或服食茅根鲜藕栀子仁粥对肝火冒犯 痰热内盛之吐血等症效果明显 每天4 5餐 P6营养失调 3病情稳定康复期 饮食治疗以富含蛋白质的食物为主 少量脂肪 适量碳水化合物 并补充充足的维生素B1 C等 可选进食猪瘦肉 鸡肉 鱼肉 牛奶及植物性蛋白 保持每日供给蛋白质100g如有肝昏迷倾向者 蛋白质摄入量应低于20g d 如出现腹水 食盐摄入量应低于2g d 有利于降低血氨浓度和减轻腹水也可选食一些中药膳 如赤豆牛奶粥 青蟹糯米粥等 有利于患者康复 P6营养失调 67 67 血容量不足 知识缺乏 护理问题 有跌倒 坠床的风险 68 护理评估 询问患者及家属对疾病 治疗与护理的了解