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第十章肌肉骨关节超声 教学目的 一 了解正常肌肉 肌腱 韧带 骨骼 软骨 滑囊及关节的解剖生理特点及超声声像图特征掌握肌肉撕裂的超声表现掌握跟腱损伤 网球肘的超声表现 了解肩袖撕裂 跳跃膝的超声表现 教学目的 二 掌握膝关节侧副韧带损伤的超声特征了解常见踝关节韧带损伤的超声表现掌握骨皮质损伤的超声表现及临床价值掌握腘窝囊肿的超声诊断方法了解常见滑囊炎的超声检查方法了解超声在肌肉骨关节检查的优势和局限性 肌肉关节超声应用简介 覆盖运动医学 骨科学 康复医学 风湿免疫 神经病学等诸多领域涉及的解剖结构十分复杂 骨骼 软骨 韧带 滑囊 滑膜 肌腱 腱鞘 神经 功能复杂 交叉韧带 侧副韧带 支持带等 伸 屈 收 展等等肌腱 尚有许多空白 现状 关节超声应用 国际研究热点之一Radiology杂志 每期有musculoskeletalimaging专题 超声方面的比重呈增加趋势研究内容趋于细化 从早期的软组织包块 肿瘤 炎症等 到以关节为单位 以韧带 肌腱 滑囊等为观察对象 再到功能性研究 由肌肉纤维构成 肌内膜 endomysium 每条肌肉纤维外包裹有一层薄的结缔组织膜肌束膜 perimysium 多条肌肉纤维构成一束肌肉 外由结缔组织包绕 又称纤维脂肪隔 fibroadiposesepta 肌外膜 epimysium 多个肌束构成整块肌肉 外包裹有肌外膜 第一节 肌肉 正常肌肉超声表现 低回声的肌肉纤维高回声 肌束膜 肌外膜 肌间隔横切面 低回声为背景 被高回声分隔 星空征 长轴切面 羽毛状 树叶状 长轴切面 小腿三头肌 羽毛状结构肌束膜 细箭头 肌外膜 肌间隔 粗箭头 短轴切面 肱二头肌 星空征 肌肉的形态学分类 肌束的走形与肌肉长轴平行 肱二头肌肌束走行与肌肉长轴呈一定角度 又分为单羽状 unipennate 半膜肌双羽状 bipennate 股四头肌环羽状 circumpennate 三角肌 肌束的走形与肌肉长轴平行 肌束走行与肌肉长轴呈一定角度 单羽状 股四头肌 双羽状 肌肉超声几点注意事项 一 注意观察肌肉内的肌束膜和肌外膜的分布特点 健侧比目鱼肌 患侧肌肉水肿 网球腿 肌肉超声几点注意事项 二 肌肉的厚度个体差异极大 检查时双侧对比更有意义 使肌肉处于紧张状态更能清晰显示其内的纤维结构 正确的体位 肌肉超声几点注意事项 三 肩胛下肌的检查体位 肩外旋 解剖的变异 20岁以下的少年儿童的冈上肌肌腹比成人长 在肌腱内有一低回声区 酷似肩袖撕裂 副肌的存在有时易误诊为包块和腱鞘炎 肌肉超声几点注意事项 四 解剖变异 副比目鱼肌 冈上肌腹伸入肌腱 肌肉损伤的超声检查及临床价值 肿胀伴回声改变 轻微损伤 保守治疗肌间隙少量积血 筋膜伤 保守撕裂 纤维缺损 根据程度分级决定是否手术断裂 完全中断 手术超声随访复查 判断治疗后效果 血肿的吸收情况 肌肉纤维的清晰度 变性 钙化 瘢痕组织 血流信号等 病例分析 网球腿 男性 21岁 学生 踢足球时突感小腿后拉伤一周 跛行 查体小腿肿胀 触痛 腓肠肌内侧头部分撕裂 箭头所指为肌腹内无回声缺损伴积血 GM 腓肠肌内侧头 SOLEUS 比目鱼肌 股四头肌损伤 陈旧性血肿 直接外力挤压伤后2月就诊 在股直肌内发现混合回声包块 内有机化的血块呈高回声 手术后证实 HE 血肿 第二节 肌腱 肌腱的基本知识1将肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的无弹性的组织束由平行致密的胶原纤维构成2主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到骨骼 从而产生运动3肌肉和肌腱的数量对应关系有多种 肌肉 肌腱的数量对应类型举例 肌肉的一端通过一个肌腱附着于骨骼 1对1 胫骨前肌 胫骨前肌键附着于内侧楔骨多块肌肉合并成一个肌腱附着 多对1 如二头肌 三头肌 四头肌 腓肠肌内侧头 外侧头 比目鱼肌3块肌肉共同形成跟腱附着于跟骨1块肌肉的一端分出多个肌腱 1对多 趾长伸肌至踝关节分出4个肌腱附着于2 5趾骨 肌腱的超声检查 一 全身肌腱众多 超声应用最广 肌腱在长轴切面声像图表现为条索样结构 内有多个相互平行的强回声线 之间被纤细的低回声区间隔 在肌腱的末端附着于骨骼处 常呈尖锐的鸟嘴样或笔尖样 当末端变钝时常常是急性或慢性肌腱炎所致 临床称为肌腱 末端病 正常髌腱长轴宽景超声 肌腱的超声检查 二 短轴切面 正常肌腱在短轴切面呈网状结构在短轴切面上 有多种形态 圆形 如肱二头肌长头腱 椭圆形 如跟腱 扁平形 如髌腱 弧形 如冈上肌腱 检查具体的某一肌腱时 应事先掌握不同肌腱的正常形态特点 以与异常情况鉴别 正常肌腱短轴切面的几种形态 短轴切面形态改变常提示异常 冈上肌腱表面 滑囊面 由外凸形变为凹陷形时 常由深面 关节面 纤维部分缺失造成跟腱横切面由椭圆形变为圆形时 可能是急慢性肿胀或跟腱炎的表现 很多微小的纵形撕裂 只在短轴切面才能被发现 较宽的肌腱 如肩袖 髌腱等 需常规检查短轴切面 病例 跟腱炎 患者男 30岁 右侧脚后跟疼痛1月 运动后加剧查体 右跟骨上缘触痛 右跟腱末端轻度肿胀感 跟骨附着部跟腱炎 末端病 超声表现 双侧对比示右跟腱末端福州处肿胀增厚 纤维纹理尚清晰 未见撕裂 诊断的细化举例 一 肩袖撕裂 描述上下位置肱骨头水平解剖颈水平大结节水平描述前后层次关节面滑囊面腱体内描述撕裂类型 纵形 横形描述撕裂程度 断裂 全层撕裂 部分撕裂撕裂厚度 厚度百分比 冈上肌腱于肱骨大结节上缘水平关节面横行小撕裂 横切面 冈上肌腱纵向撕裂 厚度50 诊断细化的意义 根据损伤程度决定手术或保守治疗 理疗 封闭注射药物 根据损伤的具体位置指导关节镜入路 缝合 清理坏死组织和钙化灶等 根据钙化形态学分型决定 直接抽吸或捣碎治疗泥沙样钙化斑块状钙化 肩袖钙化性肌腱病 泥沙样钙化 肩袖钙化性肌腱病 斑片状钙化 诊断细化举例 二 网球肘 伸肌总腱肿胀 保守治疗肱骨外上髁骨刺 磨光伸肌总腱撕裂 前后层次 上下位置 缺损程度 手术缝合钙化 手术清理或保守 肘外侧区正常伸肌总腱 网球肘 位置 外上髁水平层次 腱体内程度 撕裂厚度小于50 钙化位置 桡骨头上方 桡骨头 跟腱完全断裂的细化描述 两个断端之间的距离剩余残端距跟骨附着处的距离跖屈位 背屈位 中立位的不同表现上述细节对治疗方式的选择有很大参考价值 缝合 石膏固定 康复训练的选择 第三节韧带 韧带一般由致密结缔组织构成 厚度约2 3mm声像图 韧带呈均匀一致的 强回声的条索样结构 超声检查正常情况下应显示韧带内部的纤维纹理 呈平行的线状结构 韧带两端紧紧附着在骨表面 附着处骨骼皮质光滑 平整 两端附着部是韧带变性或撕裂的好发部位 临床常需超声检查的韧带举例 膝内 外侧副韧带后交叉韧带手部舟月韧带关节支持带 肘 膝 踝 腕均有 距腓前韧带 跟腓韧带喙肩韧带 肩锁韧带肘尺侧副韧带 喙肩韧带正常声像图 维持肩关节的稳定性 防止向上脱位 膝内侧副韧带检查方法 正常膝关节内侧副韧带声像图 宽景 内侧副韧带 MCL 肿胀 内侧副韧带多发纵形撕裂 短箭头所示为韧带内的无回声裂隙 长箭头为肿胀增厚的韧带 内侧副韧带慢性退行性变 回声增强 纤维纹理不清晰 多发钙化灶 箭头所指 距腓前韧带肿胀 健侧 患侧 第四节 滑囊 滑囊的基本知识 由疏松结缔组织组成 在运动关节内具有衬里的囊状结构 其作用是便于关节和肌肉运动 可减少肌肉与骨面之间的摩擦 正常情况下滑囊内仅含有极少量的浆液 滑囊类似胸膜腔 仅是一个潜在的腔隙 滑囊的超声检查 在生理状态下下列滑囊能显示 肩峰下 三角肌下滑囊髌上囊 髌下深囊跟骨后囊腓肠肌 半膜肌腱之间腘窝滑囊 Baker滑囊 正常滑囊 膕窝囊肿 正常滑囊 下列滑囊生理状态下不显示髌下浅囊 髌前皮下囊鹰嘴滑囊转子间浅囊趾间滑囊跟骨前滑囊 滑囊的超声检查 首先要熟悉其精确的解剖位置和层次根据其深度选择合适的探头频率要熟知应选择的体位结合临床知识 滑囊的超声检查 位置 股四头肌腱深方 股骨远端前方 髌骨底部上方 两个脂肪垫之间 体位 膝屈曲30度探头 7 10MHz线阵探头 滑囊的超声检查举例 髌上囊 髌上囊 髌上囊积液并滑膜增生 常见滑囊病变 坐骨结节滑囊炎肩峰下 三角肌下滑囊炎髌上囊积液 髌前滑囊炎跟骨后滑囊炎腘窝囊肿鹰嘴滑囊炎等等 还有很多 坐骨结节滑囊炎 有时易误为坐骨神经痛 囊性 实性 良性 恶性 有一周前摔伤史 髌骨前方皮下囊性包块 内见多个分隔 诊断 髌前滑囊炎 为疏松结缔组织关节腔 关节囊的内层滑囊内 内壁腱鞘内 外层为纤维膜 内层为滑膜 第五节 滑膜 膝关节滑膜增生伴充血 可由创伤 骨关节退行性变或类风湿 痛风等引起 ATT 腱鞘内滑膜增生 骨科的超声应用 软骨骨折 肋骨骨折最敏感骨刺肿瘤 软骨 超声对软骨组织具有良好穿透性 关节软骨正常声像图为位于骨骺表面的厚度一致的低回声 表面光滑 回声均匀 与周围软组织和深方骨骼表面均形成良好界面 膝关节软骨损伤及钙化 骨关节病早期在X线呈阴性时 超声可发现软骨损伤 肋骨骨折 肱骨大结节皮质压缩骨折 骨关节超声内科疾病的应用 风湿 类风湿痛风AIDS结缔组织病 硬化症 肌营养不良等糖尿病 类风湿关节炎的骨骼侵蚀 多累及小关节 掌指关节