学校调查表.doc

编号：哈尔滨市城乡中小学校卫生基本情况调查学 校 名 称_地 址_ _学 校 邮 编_调 查 单 位_调 查 日 期_哈尔滨市教育局哈尔滨市中小学卫生保健所二0一0年九月十六日一、校长（法定代表人）和主管校长登记表校长姓名固定电话手 机主管校长固定电话手 机注：校长（法定代表人）有权力和义务，根据国家传染病防治法、食品卫生法、学校卫生工作条例、公共场所卫生管理条例等卫生法规，领导开展校内卫生工作，并承担校内卫生工作法律责任。二、校址自然条件情况校周围污染源 有（）无（）如有，类型（） 距离（）m毗邻场所（注1） 有（）无（）如有，类型（） 方位（） 教学用房外墙距铁路边（）m教学用房距机动车道同侧路（）m该车道机动车流量（ 辆每小时）校内有无高压线通过（）m服务半径（）m （注2）填写说明：表格各空按实际情况以文字或数字填写，没有的则填写“无”。注1：毗邻场所特指市场、公共娱乐场所、医院太平间、易燃易爆的危险品、垃圾站等一切不利于学生学习、生活和危害学生安全的场所。注2：服务半径可用所在学区到学校的最远距离来表示。高中不用回答此问题。三、学校教职员工及学生数（人）教职工总人数（87）名教学人员数（84）名学生总数合计（845）名、男生（433）名、 女生（412）名学校总教学班级数（20） 学 校 类 型 小 学一年级班级数（4）、年级总人数（161）二年级班级数（3）、年级总人数（134）三年级班级数（3）、年级总人数（134）四年级班级数（4）、年级总人数（158）五年级班级数（3）、年级总人数（126）六年级班级数（3）、年级总人数（132）初 中一年级班级数（）、年级总人数（）二年级班级数（）、年级总人数（）三年级班级数（）、年级总人数（）四年级班级数（）、年级总人数（）高中一年级班级数（）、年级总人数（）二年级班级数（）、年级总人数（）三年级班级数（）、年级总人数（）注：答跟本校有关的部分，其它部分空。四、教学建筑及设置（1）教学楼总数（1）栋修建时间1号教学楼（2）年；2号教学楼（）年；教学楼 教学楼最低层数（）；教学楼最高层数（4）低年级主要分布在教学楼（1）层；中年级主要分布在教学（2）层；高年级主要分布在教学楼（3）层。行政用房和教室一般情况教师办公室共（18）间，多数位于（14）层，其中位于阳面的有（18）间，位于阴面的有（）间。全校普通教室（注1）总数（30）个。教室平均容积（ 12.5 长 6.5 宽3.2 高）m3 普通教室第一层阳面（10）间，阴面（）间；第二层阳面（10）间，阴面（）间；第三层阳面（10）间，阴面（）间；第四层阳面（）间，阴面（）间；第五层阳面（）间，阴面（）间；如有五层以上楼层，请在横线上填写上述情况_。课桌椅材质类型:木质（）钢制（）；类型：单人桌（）双人桌（）课桌椅是否可调节：是（）否（）教室课 桌 椅每一个教室课桌数（20）课椅数（20）；同号课桌椅（注2）配套数为（20）。课桌椅是否有型号标记：是（）否（） 教室内纵向排布桌椅共（4）列；横向排布桌椅共（5）排；第一排课桌前沿距黑板水平距离（2.5）m，最后排课桌后沿距黑板距离，小学（1）m，中学（）m教室黑板全校黑板总数（50），黑板材质（注3）（其他），黑板尺寸合格数（50），黑板下缘距离合格数（注4）（50），黑板无破损数（50）， 黑板无弦光数（）注1：学生上课的教室，不包括实验室。注2：见表的最后1页的附录1.注3：黑板材质类型有：玻璃、木质、水泥、其它。注4：教室黑板的长度，小学不宜小于3.6m，中学不宜小于4m；黑板宽度中小学均不应小于1m。黑板下缘与讲台面的垂直距离：小学宜为0.80.9m，中学宜为11.1m。四、教学建筑及设置（2）普 通 教 室 通 风 换 气教室窗户是否带有气窗是（）否（），每班气窗总数为（3）个窗户框架的材料（注1）（塑钢），玻璃层数（2）层气窗（1）（注2）的长宽大概分别是（0.3）m（0.3）m；气窗（2）的长宽大概分别是（）m（）m；冬季教室窗是否糊窗缝是（）否（），气窗是否也糊是（）否（）学校供暖特点是：单位供热（）集中供热（）炉子供热（）冬季教室温度大概保持在（20） 冬季供暖后，教室换气是否每班有专人负责：是（）否（）教室每天是否开窗换气：是（）否（）是否开门上课：是（）否（）是否每节课下课学生都出去活动：是（） 否（）学生室外活动人数的百分比（95）%注1：窗户框架的结构：木质；钢质；塑钢；其他。注2：气窗（1）和气窗（2）是指两种不同规格的气窗，如就一种，就填气窗（1）。 换气是指将新鲜空气送入室内，同时将室内污浊的气体排出室外。四、教学建筑及设置（3）普通教室采光全校教室朝向（注1）个数：南（30）个，东（）个，西（）个，北（）个 ，表明其它方向（）个全校教室采光方向（注2）单侧采光：左侧（30）个，右侧（）个，后侧（）个双侧采光（）个（不答）玻地面积比（注3）等于或大于1：6教室数（）个（不答）单侧采光时，室深系数（注4）等于或大于1：2教室数（）个教室日照时间小于2小时的教室数（）个走廊类型（注5）（外）；挂窗帘教室数（30）个普通教室照明光源类型：荧光灯（）白炽灯（）一个教室照明灯的数量（11）只；照明灯总功率（440）瓦。（平均）多数教室照明灯布置方式（注6）（黑板局部照明灯除外）：（垂直）教室有无黑板局部照明灯：有（）无（）若有，数量为（2）只。多数教室照明灯悬挂高度约（指灯至课桌面距离）（2.5）m灯悬挂高度为1.7m教室数（30）个注：1.教室朝向：为教室窗户所在的方向。2.教室采光方向：单侧采光是指教室只有一侧墙壁带有窗户，左侧采光是指光线应自学生座位左侧射入，右侧采光同理；双侧采光则为教室两侧墙壁均带有窗户。 3.玻地面积比：教室玻璃面积总和与教室的地面积之比，不应低于1：6。 4.室深系数：窗上缘距地面高与教室宽之比，不应低于1：2。 5.走廊类型：单内廊是主要交通走道一面布置教室，另一面用墙和窗封闭的内廊；内廊则为交通走道的双侧排布教室，走廊在中间的内廊；外廊是走廊一侧是教室，一侧开敞或为外窗。6.照明灯的布置方式：照明灯垂直于黑板是指照明灯管的长径与黑板平面相垂直。 照明灯平行于黑板是指照明灯管的长径与黑板平面相平行。五、学校用地及学校运动场情况学校总占地（22100）；学校教学楼建筑用地（5055）；运动场用地（4000）；绿化用地（4950）环形跑道长度（200）m、直跑道长度（100）m、条数（8）条联合器械有（）无（）；篮球场地数（2）个、排球场地数（1）个、足球场地数（1）个、羽毛球场地数（1）个、乒乓球场地数（1）个、游泳池或馆（）运 动 场 条 件地 势：较高（）、较低（）排 水：地下排水（）、地表排水（）地 面：塑胶地面（）、沙土地面（）、柏油地面（）室内运动场：有（）、无（）；室内运动场占地面积（）六、学校厕所设施室外厕所：距教学楼的距离（80）m；蹲位踏板口宽（0.2）m踏板坚固情况（）；起粪口密闭情况（）室内厕所：是否每层有（）无（）；全校数量（）个排污、地漏有（）无（）；排气管道有（）无（）蹲位：男厕（8）人/每蹲位；女厕（6）人/每蹲位小便槽长度有（）无（）洗手设施：类型（）；（）人一个水龙头七、学校饮用水及饮食卫生情况饮 用 水水源种类城市自来水（）农村自来水（）自备深井（）浅表大口井（）地表水（）用水不限量（） 定时、限量（）供开水不限量、不定时（）限量、定时（）自带饮用水（）自带饮水具（）；桶装水（）饮水消毒情况有（）无（）饮 食学校有无热饭设施有（）无（）；课间加餐有（）无（）统一供午餐有（）无（）；流水洗手设施有（）无（）；共有（）个水龙头热饭设施据污染源的距离（）m；排污水设施有（）无（）；防蝇、防尘设备有（）无（）食堂情况食堂的卫生许可证号码（）；食堂等级（）从业人员健康合格证有（）无（）；餐具自备是（）否（）；餐具公用是（）否（）；消毒情况是（）否（）无食堂送餐单位名称（），学校有专人负责分餐有（）无（），此负责人有（）无（）健康合格证八、学生宿舍情况宿舍房间总数（）；总住宿生数（）、男生（）名、女生（）名；平均每个房间人数（）；平均人均面积（）冬季室温16达到（）达不到（）厕所室内便所蹲位总数（）个；女蹲位数（）个；男蹲位数（）个室外便所距离宿舍（）m洗漱室水 槽 面 积（）；（）人一个水龙头；污水池、地漏有（）无（）九、学校卫生保健人员及设备情况学校卫生保健人员人数（）名（1）姓名（）年龄（）职称（）固定电话（）手机（）（2）姓名（）年龄（）职称（）固定电话（）手机（）第一毕业学校（）；最终学历（）；持证上岗是（）否（）学校保健室所在楼层（）层；学校保健室面积（）保健室上下水有（）无（）；保健室电脑有（）无（）设备情况：档（）；档（）；档（）档以下（）见器械附录表（1）中小学卫生室器械与设备配备目录序号名称单位档配备档配备档配备 备 注1体重计台2身高坐高计台3胸围尺个4肺活量计台5血压计台6听诊器个7秒表个 采用标准对数视力表8灯光视力表台9远视力表张10近视力表张11辨色图谱个12教学卫生测量尺个13诊察床个14高压灭菌器或高压锅个15电炉个 有煤气的不设16污物桶个17敷料缸个18棉球缸个19器械缸个20储槽个21弯盘个22方盘个23带盖方盘个24酒精灯个25喉头喷雾器个26冲眼壶个27受水器个28针灸针套29剪刀 把30外伤处理器械套31注射器个32常用防治矫正仪器个或把灵活掌握仪器的种类和数量33卫生箱个34器械柜个35药品柜个36资料柜个37计算器个 能编简单程序38测径规个39五官检查器套40口腔检查器械套41音叉套42串镜片套43角膜放大镜个44落电蛇形灯个45天平个46回转台个47器械台个48紫外灯个49异物针套50急救包个51担架 个52皮脂厚度测量仪个53心率遥测仪个 与调频录音机联用54叩诊锤个55带状检影镜个56手持裂隙灯台57显微镜台58照度计个59电冰箱个60牙钻台 灵活掌握十、学生健康教育你校是否上健康教育课是（）否（）；授课有否专人是（）否（）健康教育课时（ 2 小时/周）；学生受教育人次（21000 人次/学期）除健康教育课外是否有其他形式的健康教育：卫生宣传板（ 四 期/学期），讲座（ 八 学时数/学期），其他（）十一、学校平面配置略图 北厕 所食 堂运 动 场西 东教 学 楼 南注：平面图包括教学楼、运动场、食堂、宿舍、污染源及交通线路。附录1：下表是中小学中小学课桌椅尺寸表，所谓同号课桌椅是指1号桌配1号椅，同理，2号桌配2号椅，以此类推。椅高（或椅面高）：椅前缘最高点离地面的高度。桌高是指桌近缘（靠近学生侧）高。在实际测量时，如桌高是74cm，就是2号；如椅高31cm就是8号，以此类推。中小学课桌椅尺寸表（GBT3976-2002）（cm）型号标准学生身高范围桌高桌下净空高椅高椅面有效深度椅宽靠背上缘距椅面高颜色标志1号180.0173766344