2010年执业医师实践综合第7讲讲义.doc

临床执业医师实践综合精讲班第7讲讲义概述第七节 腹 痛一、概述腹痛多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身系统性疾病也可以导致腹痛。临床上按照起病急缓、病程长短把腹痛分为急性和慢性腹痛。二、病因、发病机制和临床表现1.常见病因（1）急性腹痛1）腹壁疾病：腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。2）腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。3）腹部脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性肝炎等。（慢性肝炎可无腹痛）4）腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠等。5）腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂，卵巢扭转等。6）腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。7）胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗塞、肺栓塞、胸膜炎、胸椎结核。8）全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜等。（2）慢性腹痛1）消化性溃疡：如胃溃疡、十二指肠溃疡。2）消化道运动障碍：如胆道运动功能障碍、功能性消化不良等。3）腹腔脏器的慢性炎症：如返流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。4）腹腔肿瘤的压迫和浸润：以恶性肿瘤居多。5）腹腔脏器包膜的牵拉：如肝淤血、肝脓肿、肝癌等。6）腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转、十二指肠淤滞等。7）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。8）神经、精神疾病：腹型癫痫、功能性腹痛。2.发生机制腹痛可以分为三种：内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。（1）内脏性腹痛：是腹腔内某一脏器的痛觉信号主要经交感神经传入脊髓。特点：疼痛部位不明确，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛、灼痛；常伴有恶心、呕吐、出汗等其它自主神经兴奋症状。（2）牵涉痛：内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位准确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。如：麦氏点。（3）躯体性腹痛：腹壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反应到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：定位准确；腹痛程度剧烈而持续；可出现局部腹肌紧张；可因咳嗽、体位变化而加重。举例：急性阑尾炎早期出现内脏性疼痛，位于脐周或上腹部，常伴有恶心、呕吐；持续而剧烈的炎症刺激传入相应脊髓节段，出现位于右下麦氏点的牵涉痛；当炎症累及腹膜壁层，出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴有肌紧张、压痛、反跳痛。3.临床表现特点（1）疼痛部位：通常腹痛部位即为病变所在部位。中上腹胃、十二指肠疾病、胰腺炎；右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿；右下腹阑尾炎、克隆病、肠结核；左下腹结肠疾病；中下腹膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂。弥漫而部位不准确、不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、肠道蛔虫、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。（2）性质和程度：刀割样痛、烧灼痛消化道穿孔；剧烈阵发性绞痛胆石症、肾结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫；持续性剧痛或阵发性加剧急性胃炎、急性胰腺炎；持续性、广泛剧烈腹痛、腹壁紧张、板样强直急性腹膜炎；胀痛实质脏器包膜牵张；隐痛、钝痛内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所致。有的疼痛伴有放射，如肝胆疾病右肩放射；输尿管疾病阴部放射；胰腺炎后腰部放射；子宫或指肠病变腰骶部放射。（3）发作时间：餐后痛胆胰疾病、胃肿瘤或消化不良；饥饿痛，周期性、节律性消化性溃疡；月经中期卵泡破裂；月经来潮子宫内膜异位。（4）诱发因素：油腻饮食史胆囊炎、胆石症；腹部手术史机械性肠梗阻；酗酒或暴饮暴食急性胰腺炎；外伤肝、脾破裂。（5）与体位的关系：左侧卧位减轻胃黏膜脱垂；前倾位或俯卧位减轻，仰卧位加重胰腺癌；膝胸或俯卧位减轻十二指肠壅滞症；直立位减轻，躯体前屈加重返流性食管炎。 诊断思路三、诊断思路1病史采集（1）现病史1）年龄和性别 肠套叠、寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见于儿童；胃肠炎、消化道溃疡、阑尾炎多见于青年；胆石症、胆囊炎、腹股沟疝、癌症多见于老年人；泌尿系结石多见于男性；卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见原因；育龄妇女要注意宫外孕。注：老年人对疼痛的耐受力大，病情虽重，但症状可能轻微，应予以重视。2）关于腹痛的病史 （见临床表现特点）3）伴随症状 发热、寒战提示炎症如胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、胰腺炎等； 黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血性疾病亦可伴有腹痛和黄疸； 血尿泌尿系统炎症、结石、肿瘤； 呕吐消化系统各种疾病，大量呕吐提示有胃肠梗阻。 腹泻肠道或盆腔炎症，慢性肝胰疾病常伴有腹泻。 消化道出血消化道溃疡、炎症、肿瘤。 休克重症胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于腹外疾病如急性心肌梗塞。 腹部包块阑尾周围脓肿、肠结核、憩室炎、脏器扭转套叠、肿瘤等。4）诊疗经过 5）患病以来的一般情况（2）既往及相关其它病史 1）既往病史 有无消化道相关病史，以及其它系统疾病如：心血管病，糖尿病，血液系统疾病，结核病等。2）个人史 职业或居住环境铅中毒；手术史粘连性肠梗阻；酗酒胰腺炎、胃炎等。3）家族史、家庭情况等 体格检查2体格检查（1）腹部检查 腹壁有无皮疹、静脉曲张及其血流方向；有无肠型及蠕动波。 压痛及包块的部位：注意包块的大小、硬度、活动度、表面是否光滑。有无腹膜炎三联征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）。Murphys征、麦氏点压痛、肝脾大小及有无触痛、胆囊能否触及。 肝叩击痛考虑肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫等；脾区叩击痛可能为炎症或梗死；肝浊音界缩小或消失，考虑空腔脏器穿孔；移动性浊音阳性考虑急性腹膜炎。 肠鸣音及血管杂音。3.实验室及辅助检查（1）血常规 白细胞及中性粒细胞计数升高感染；嗜酸粒细胞升高寄生虫；贫血铅中毒，脏器破裂出血。（肝脾破裂、宫外孕）（2）尿常规、尿卟啉 尿红细胞增多结石、炎症、结核、肿瘤。尿卟啉卟啉病及铅中毒。（3）便常规及隐血 消化道炎症、出血。重视寄生虫卵的检查。（4）血淀粉酶、胆红素、肝肾功能、血糖淀粉酶胰腺炎（12-24小时达高峰值），消化道穿孔（轻度升高）；胆红素溶血性黄疸、肝源性黄疸、肝后性黄疸；肝功能肝、胆、胰腺疾病；肾功能肾脏疾病，多脏器功能衰竭。（5）X线腹部平片 膈下游离气体脏器穿孔；肠管扩张和液平梗阻；钙化点和结石影尿路结石；腰大肌影模糊或消失腹膜炎症、出血。胃肠钡餐造影，小消化道钡灌肠了解有无胃肠道器质性病变。（6）腹部B超、CT、MRI腹腔实质脏器（肝、胆、胰、脾、肾）有无占位，胆道