12床-急性胰腺炎-刘小凤.doc

病历续页姓名 刘小凤 性别 女性 科别 内二科 床号 12 住院号 6065826 入 院 记 录姓 名刘小凤部别或单位云阳县石门乡柳岭村3组性 别女性职 业务农年 龄32岁入院时间2006-8-27婚 否已婚病史采取时间2006-8-27民 族汉族病史记录时间2006-8-27籍 贯重庆市云阳县地 址云阳县石门乡柳岭村3组病史陈述者本人及家属可靠程度可靠主 诉：呕吐、腹痛、腹泻1天。现病史：入院1天前，患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状，呕吐呈非喷射性，呕吐胃内容物2次，量约200毫升，不含咖啡样物质。腹痛为中上腹部持续性胀痛不适，向左侧腰背部放射，无转移性疼痛，体位改变疼痛无明显减轻，腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次，无便血及黑便，无里急后重，无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显，无黑蒙及晕厥，无意识障碍，无反酸、嗳气，肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后（具体用药不详），病情无明显缓解，腹痛症状加重，为进一步诊治，急诊入住我科。患者此次发病后，精神差，进食少，小便减少。过去史：无结核、肝炎、伤寒病史；无肾炎、甲亢等病史；否认高血压、糖尿病病史；无外伤、手术史；无药物过敏史及毒物接触史。个人史：出生于原籍，否认疫水及疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。育有2个儿子，爱人及子女均体健。月经史：14岁，715天/2830天，2006.8.12。量多，色红，偶有痛经史，否认冶游史。家庭史：父母体健。家族中无其他疾病及遗传病史。体 格 检 查体温：36.8呼吸：30次/分脉搏：100次/分血压：60/30mmHg急性痛苦病容，贫血貌，体型偏胖，平车推入病房，呻吟不止，检查合作。皮肤轻度黄染，无出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反应灵敏，眼底未查。鼻外观无畸形，鼻道无阻塞，无分泌物，鼻翼无扇动。口唇紫绀，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，活动度一致。两侧语颤对称，未能触及胸膜摩擦感。叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于左锁骨中线平第5肋间内0.5，搏动范围直径为1.5cm，心前区未见异常搏动及膨隆。无抬举样心尖搏动，未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。心率126次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，中、上腹部压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张，肝脾未触及，莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性，肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音活跃，6次/分。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门、直肠、外生殖器未查。四肢运动及感觉无异常，肌力、肌张力正常。双侧膝反射、跟腱反射正常，腹壁反射对称，克尼格氏征阴性，布鲁辛斯基氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。辅助检查血淀粉酶：766U/L；尿淀粉酶：1059U/L；随机血糖：10.3mmol/L；血常规：Hb63g/L,RBC3.521012/L，WBC18.5109/L,N0.97,L0.03,pt123109/L；肾功能：BUN17.51mmol./L，CREA326.1umol/L；电解质：T-Ca2.01mmol/L，余正常；尿常规：正常；尿HCG：阴性。诊疗计划：入院诊断：1、进一步完善相关检查明确诊断；2、抗感染治疗；3、制酸、解痉治疗；4、抑制胰腺分泌治疗；5、必要时胃肠减压治疗；6、请外科会诊。1、重症急性胰腺炎；2、感染性休克；3、慢性失血性贫血（中度）；4、急性肾衰竭起始期。梅光艳/李杰病 程 记 录2006-8-27患者刘小凤，女性，32岁，已婚，务农，云阳县石门乡人。因“呕吐、腹痛、腹泻1天。”于2006-8-27急诊入院。病史特点：1、青年女性，急性起病，病程短；2、长期月经量多，未进一步检查；3、入院1天前，患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状，呕吐呈非喷射性，呕吐胃内容物2次，量约200毫升，不含咖啡样物质；腹痛为中上腹部持续性胀痛不适，向左侧腰背部放射，无转移性疼痛，体位改变疼痛无明显减轻，腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次，无便血及黑便，无里急后重，无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显，无黑蒙及晕厥，无意识障碍，无反酸、嗳气，肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后（具体用药不详），病情无明显缓解，腹痛症状加重，为进一步诊治，急诊入住我科；4、查体：P126次/分，BP60/30mmHg。急性病容，痛苦贫血貌，体型偏胖，平车推入病房，呻吟不止，检查合作。皮肤及巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反应灵敏。鼻翼无扇动。口唇紫绀。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大。心率126次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，中、上腹部压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张，肝脾未触及，莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性，肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音活跃，6次/分。双下肢无水肿；5、血淀粉酶：766U/L；尿淀粉酶：1059U/L；血常规：Hb63g/L,RBC3.521012/L，WBC18.5109/L,N0.97,L0.03,pt123109/L；肾功能：BUN17.51mmol./L，CREA326.1umol/L；随机血糖：10.3mmol/L；电解质：T-Ca2.01mmol/L，余正常；尿常规：正常；尿HCG：阴性。综上所述，入院诊断考虑：1、重症急性胰腺炎；依据：青年女性患者，急性起病；腹痛、腹泻伴恶心、呕吐等症状；上腹部压痛、反跳痛；血、尿淀粉酶：明显增高；血常规：血象及分类高；出现血糖增高、感染性休克、急性肾衰竭等严重并发症。2、感染性休克；依据：患者有重症胰腺炎的感染病史；血压60/30mmHg；血常规支持。3、慢性失血性贫血。依据：患者有长期月经量多病史，血常规：Hb63g/L,RBC3.521012/L。4、急性肾衰竭 起始期。依据：患者有感染性休克基础病史；尿量减少；肾功能支持。建议患者进一步完善其它相关检查；大量补液、升压抗休克治疗；强力抗感染治疗；制酸、解痉治疗；抑制胰腺分泌治疗；对症、支持治疗。梅光艳/李杰2006828熊德山主治医师查房记录今日患者病情仍危重，腹痛较入院时有所减轻。无恶心、呕吐、腹泻等不适，诉饥饿感、口干明显，精神差。查体：P102次/分，Bp90/50mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大。心率102次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍饱满，中、上腹明显压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肝、脾未触及，肝区、肾区无叩痛。肠鸣音存在，5次/分。双下肢不肿。结合昨日所查血淀粉酶：766U/L；尿淀粉酶：1059U/L；血常规：Hb63g/L,RBC3.521012/L，WBC18.5109/L,N0.97,L0.03,pt123109/L；肾功能：BUN17.51mmol./L，CREA326.1umol/L；随机血糖：10.3mmol/L；电解质：T-Ca2.01mmol/L，余正常；尿常规：正常；尿HCG：阴性。今日复查血淀粉酶：1146U/L；尿淀粉酶：1500U/L；血常规：RBC2.631012/L，HGB47g/L，WBC20.5109/L，N95%，L5%，PLT59109/L；肾功能：BUN16.67mmol./L，CREA202.5umol/L；电解质：正常。请外科会诊后建议：同意我科诊断意见，暂内科保守治疗。诊断明确，待病情稳定后行腹部B超及相关检查，寻找胰腺炎诱因。目前诊断考虑：1、重症急性胰腺炎；依据：青年女性患者，急性起病；腹痛、腹泻伴恶心、呕吐等症状；上腹部压痛、反跳痛；血、尿淀粉酶：明显增高；血常规：血象及分类高；出现血糖增高、感染性休克、急性肾衰竭等严重并发症。2、感染性休克；依据：患者有重症胰腺炎的感染病史；血压60/30mmHg；血常规支持。3、慢性失血性贫血。依据：患者有长期月经量多病史，血常规：Hb63g/L,RBC3.521012/L。4、急性肾衰竭 起始期。依据：患者有感染性休克基础病史；尿量减少；肾功能支持。治疗有效，继续抗感染及抗休克治疗；建议患者输血纠正贫血治疗；禁水、禁食、补液治疗；抑制胰腺分泌及对症、支持治疗；预防DIC形成，注意观察患者病情变化。梅光艳/李杰2006-8-29刘华东副主任医师查房记录患者今日病情明显好转，未诉腹痛，无恶心、呕吐等不适，稍感左侧腰背部酸痛，能忍受。诉饥饿感、口干明显。精神差，夜间入睡良好。P92次/分，Bp90/50mmHg。皮肤及巩膜轻度黄染；全身皮肤未见瘀斑点，颜面稍浮肿。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大。心率92次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部丰满，左上腹及剑突下压痛较明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，5次/分。双下肢不肿。结合相关辅助检查，目前诊断明确，同意熊德山主治医师查房意见。治疗有效，但患者腹部压痛较明显，建议加用抑肽酶加强治疗，且持续处于休克血压及严重贫血状态，可输全血400毫升，补充胶体渗透压及纠正贫血，患者表示同意，余治疗同前。注意复查淀粉酶，观察病情变化，防止患者病情进一步恶化。梅光艳/李杰2006-8-30患者病情明显好转,未诉腹痛、腹泻，无恶心，呕吐,无腹泻等不适，一般情况较前改善。查体：体温：T37.3，BP100/70mmHg。全身皮肤及巩膜轻度黄染,颜面无浮肿。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大。心率84次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。中上腹和左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音阴性。今日血液特检结果示：乙肝表面抗原、丙肝抗原、梅毒抗体、艾滋病毒抗体均阴性。复查肾功、随机血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶：恢复正常。停用升压药后血压波动在正常范围，目前继续给予抑制胰腺分泌治疗，抗感染治疗，抑酸以及对症、支持治疗。 梅光艳/李杰2006-8-31患者腹痛完全缓解，无恶心、呕吐，无腹泻，今日解黄色稀大便一次，量约300克。无发热。查体：P80次/分，BP110/70mmHg。左上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。患者症状缓解，治疗有效，继续原方案治疗，观察病情变化。观察病情变化。 梅光艳/李杰2006-9-1患者病情明显好转。无腹痛、腹泻，无嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无厌油、乏力，无发热，精神好转。查体：P76次/分，BP100/70mmHg。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及异常包块。复查尿淀粉酶、血淀粉酶：正常，血常规：RBC3.021012/L，HGB61g/L，WBC7.7109/L，N57%，L42%， PLT46109/L。治疗有效。继续原方案治疗，观察病情变化。 梅光艳/李杰2006-9-2患者病情好转,进流质饮食无不适。无腹痛、腹泻，无嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无厌油、乏力，无发热，精神好转。查体：生命体征平稳,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及异常包块。今日查腹部彩超示：肝实质回声欠均质，肝静脉内径正常高值；胆囊壁欠光滑，胆囊壁胆固醇结晶；胰实质回声欠均质，稍增粗；脾二维及多普勒超声未见异常。考虑胆源性胰腺炎。患者症状缓解，停用抑肽酶、左克、倍舒林、。治疗有效，继续治疗，观察病情变化。 梅光艳/李杰2006-9-3患者病情平稳,进少许流质饮食无不适。无腹痛、腹泻，无嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、便血；无厌油、乏力，无发热，精神好转。查体：BP120/70mmHg,T36.60C。全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。未扪及异常包块。患者症状减轻，病情平稳，今日改一级护理为二级护理，停禁食，嘱其进少许流质饮食。治疗有效。继续治疗，观察病情变化。 梅光艳/李杰2006-9-5患者无腹痛，无腹胀，无嗳气、反酸，无恶心、呕吐及呕血、黑便，无发热，无腹泻，无厌油、乏力，精神食欲良好。今日解黄色大便一次。查体：BP140/90mmHg,T36.9 0C。全腹部无压痛、反跳痛。患者进食低脂饮食无腹痛、腹胀等不适。患者症状明显缓解，由于经济原因，患者及家属要求出院，沟通无效，请示上级医师后，准予签字出院。 梅光艳/李杰出院记录患者刘小凤，女性，32岁，已婚，务农，云阳县石门乡人。2006-8-27入院，于2006-9-5出院，共住院9天，住院号：6065826。患者因“呕吐、腹痛、腹泻1天。”于2006-8-27急诊入院。长期月经量多，有慢性失血性证据。查体：P126次/分，BP60/30mmHg。急性病容，痛苦贫血貌，体型偏胖，平车推入病房，呻吟不止，检查合作。皮肤及巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，直径0.3cm，光反应灵敏。鼻翼无扇动。口唇紫绀。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界不大。心率126次/分，律齐，A2P2，A2不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，中、上腹部压痛、反跳痛明显，无腹肌紧张，肝脾未触及，莫菲氏征阴性。腹部移动性浊音阴性，肝脾、双肾区无叩痛。肠鸣音活跃，6次/分。双下肢无水肿；血淀粉酶：766U/L；尿淀粉酶：1059U/L；血常规：Hb63g/L,RBC3.521012/L，WBC18.5109/L,N0.97,L0.03,pt123109/L；肾功能：BUN17.51mmol./L，CREA326.1umol/L；随机血糖：10.3mmol/L；电解质：T-Ca2.01mmol/L，余正常；尿常规：正常；尿HCG：阴性。入院诊断：1、重症急性胰腺炎；2、感染性休克；3、慢性失血性贫血（中度）；4、急性肾衰竭 起始期。入院后给予大量补液、升压抗休克治疗；强力抗感染治疗；制酸、解痉治疗；抑制胰腺分泌治疗；对症、支持治疗。住院中复查血淀粉酶：1146U/L；尿淀粉酶：1500U/L；血常规：RBC2.631012/