颈内与锁骨下入路在植入式静脉输液港中的应用比较 (1).doc

颈内与锁骨下入路在植入式静脉输液港中的应用比较 邱少钊 郑辉利作者单位：厦门大学附属中山医院福建厦门邮编：361004【摘要】目的 观察颈内与锁骨下入路在植入式静脉输液港中的应用，为临床植入式静脉输液港的入路选择提供参考。方法随机将102例输液港植入术患者分为A组（颈内入路组）与B组（锁骨下入路组），两组患者均在清醒状态下局部麻醉后穿刺植入输液港，A组取右侧胸锁乳突肌锁骨头外缘, 锁骨上1cm 以上任何一点作为穿刺点，穿刺针与躯体冠状面方向10-15,与矢状面35-45,与锁骨成10-15,针尖指向气管或对侧的锁骨；B组取右侧锁骨外1/3距锁骨下3cm为穿刺点，穿刺针贴锁骨下缘指向胸骨上窝。观察两组一次置管成功率与并发症（动脉损伤、导管异常）发生率。结果 A组置管成功率（93%）高于B组（77.8%），差异有统计学意义P0.05；B组并发症发生率（13.3%）高于A组（5.2%），差异有统计学意义P0.05。结论颈内静脉入路应作为植入式静脉输液港置管的首选路径。【关键词】颈内；锁骨下；输液港临床上，颈内入路、锁骨下入路是常用的输液港置管方式。然而，由于国内开展时间较短，目前对这两种入路在输液港应用中的安全性与有效性尚未形成共识。有鉴于此，本研究拟对我科于2009年至今所开展的植入式静脉输液港102例患者两种入路方式进行对比分析。 资料与方法102例需行输液港植入的手术病人ASA级，年龄1994岁，随机分为两组，其中57例行颈内静脉入路输液港植入术（A组），45例行锁骨下静脉入路输液港植入术（B组），穿刺置管均在手术室内完成。选用巴德植入式静脉输液港穿刺包，A组首选右侧，取后路穿刺：病人去枕平卧，头转向对侧30-45,穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头外缘,锁骨上1cm以上任何一点处,穿刺时避开颈外静脉,穿刺针与躯体冠状面方向10-15,与矢状面35-45,与锁骨成10-15,针尖指向气管或对侧的锁骨。常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，用7号注射针头探查颈内静脉至回抽到暗红色血液，再用16号穿刺针以7号针的方向进针，回吸到畅通的静脉血时，固定针体，置入引导钢丝，退出穿刺针，扩皮，沿导丝送入可撕脱的扩张鞘，经扩张鞘送入输液港导管至下腔静脉，移去扩张鞘，导管回抽见血后肝素水冲管。在锁骨下窝处切开3 cm左右皮肤，制作囊袋，从囊袋切口至穿刺点局麻后做皮下隧道回拉导管，剪断体外多余导管，连接硅胶导管与注射座，输液港注射座放入囊袋。缝合切口，包扎。B组：病人去枕平卧，头稍转向对侧，穿刺点选择在右侧锁骨外1/3距锁骨下3cm处，用7号注射针局麻后，穿刺针贴锁骨下缘指向胸骨上窝，回血通畅，置入引导钢丝，退出穿刺针，扩皮，置入输液港导管鞘，其余操作同颈内入路。观察两组一次置管成功率与并发症（动脉损伤、导管异常）发生率。统计学方法：采用SPSS15.0统计软件包进行分析，数据采用2检验，P0.05有统计学意义。结 果B组45例中，35例成功；A组57例中，53例成功。A组置管成功率（93%）较B组置管成功率（77.8%）高，差异有统计学意义（P0.05）。A组57例中，有3例误穿动脉。B组45例中，有1例误穿动脉。B组置管后发现2例导管异位，1例18月后出现导管异位；1例穿刺过程出现导管夹闭，1例使用过程中出现轻度导管夹闭。两组均无气胸、血胸、空气栓塞、恶性心律失常发生。B组并发症发生率（13.3%）较A组并发症发生率（5.2%）高，差异有统计学意义（P0.05）。讨 论植入式静脉输液港又称植入式中央静脉导管系统，简称输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。自1982年首次报道应用植入式静脉输液港以来1，三十年的临床经验表明，与其他静脉通道相比, 输液港留置时间长、维护间隔时间长, 感染率低, 患者生活质量明显提高，具有不可替代的优越性，目前在临床工作中得到了广泛应用。输液港置管方式有颈内入路、锁骨下入路、股静脉入路、头静脉入路等，其中，股静脉入路护理困难且感染率高，头静脉入路操作难度大，在临床中开展较少，因此，颈内入路、锁骨下入路成为临床常用的输液港置管方式。由于锁骨下穿刺点靠近囊袋位置，隧道极短甚至无需隧道，操作较为便利，因此锁骨下入路目前仍然在输液港置管中大量使用23。然而导管夹闭综合征是其最严重并发症之一。导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时, 受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而扭曲, 严重时可致导管损伤或断裂,主要表现为回抽、冲洗及注射困难,若狭窄严重,导管损伤或断裂应立即拔管。常规锁骨下静脉置管穿刺点为锁骨中、内1/3界点，此处锁骨下静脉与锁骨并行，穿刺成功率高、并发症少；而输液港植入为避免导管夹闭综合征，选择的锁骨下穿刺点在锁骨外1/3，这进一步增加了穿刺难度，降低了一次穿刺成功率。即便采用锁骨中、内1/3界点穿刺，由于解剖上的个体差异，临床操作过程中也无法完全避免导管夹闭综合征。本实验10例锁骨下入路失败患者中，1例患者穿刺过程顺利，但扩张鞘置入后导管无法置入，拔出扩张鞘后见其中部2-3cm被完全夹闭；1例患者术后输液过程中液体流速慢，手臂外展后即好转，拍片未见异常，考虑导管1级夹闭。此外，导管异位是输液港另一严重并发症，本研究35例成功的锁骨下入路置管患者中，术后拍片发现2例异位至颈内静脉；1例患者置管18月后，再次入院化疗发现导管异位至右侧颈内静脉，且导管内血栓形成。 颈内静脉管径平均为1.3cm,较锁骨下静脉粗大,解剖位置变异较少，后路颈内静脉穿刺具有穿刺快速、操作容易、拔管后静脉恢复快等优点。本实验中，其一次性穿刺成功率高也证实了这点。然而后路多属中低位的颈内静脉，其深度、动静脉体表相对距离和动静脉夹角均显著减小, 颈内静脉与颈总动脉重叠覆盖程度则显著增大4，因此，后路颈内入路穿刺最常见并发症是误穿动脉，本实验中A组有3例出现误穿动脉也体现了这点。综上所述, 在输液港植入过程中，经颈内静脉入路置管虽有误穿动脉可能性,但比例较低，且其穿刺成功率高,围手术期及远期并发症少，操作简便，易掌握，是临床上值得推广的安全有效的输液港穿刺置管径路。 参考文献1Niederhuber JE,Ensminger W,Gyves JW,et al.Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatmentJ.Surgery,1982,92:706-712.2许立超，李文涛.DSA引导下胸壁完全性植入式静脉