连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞对膝关节置换术后镇痛的影响.doc

连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞对膝关节置换术后镇痛的影响 【摘要】目的 观察患者连续腰丛神经阻滞联 合坐骨神经阻滞的镇痛方法用于膝关节置换术后镇痛的临床效果。方法 选择2010年1月至2012年1月在我院骨科住院治疗初次行单侧全膝关节置换的患者60例，随机分为2组，分别采用连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞、硬膜外阻滞，每组30例。两组患者均需维持镇痛2 d，记录术后4h、8h、24h、48 h的疼痛视觉模拟评分(VAS评分)，术后2d内下肢肌力改良Bromage 评分以及药物不良反应。结果 两组术后4h、8h、24h 、48h 患者下肢VAS 评分各个时间点的差异均无统计学意义（p0.05)，从术后24h 开始采用连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞其下肢肌力改良Bromage 评分低于采用硬膜外阻滞，差异有统计学意义（p0.05)，观察组在治疗期间发生尿潴留及下肢麻木的比率明显低于对照组（p0.05)。结论 连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经术后镇痛在初次单侧全膝关节置换术后在保持较好的镇痛效果同时，能明显减少并发症和早期恢复下肢功能锻炼。 【关键词】神经传导阻滞；关节成形术，置换，膝；镇痛 全膝关节置换术是目前治疗终末期骨性关节炎类、类风湿关节炎类膝关节疾病最有效的治疗方法，但往往伴随着术后剧烈疼痛。术后疼痛不仅影响手术效果还严重阻碍早期功能康复训练，患者往往不愿意活动患肢，以至于使卧床时间延长，增加褥疮、深静脉血栓形成、坠积性肺炎等围手术期并发症的风险。因此，如何控制术后疼痛以促成患者早期进行康复锻炼成为麻醉科医生需要解决的主要问题。 患者静脉自控镇痛虽使用方便，但由于阿片类药物的不良反应可引起患者发生恶心呕吐、尿潴留、嗜睡，甚至呼吸抑制等并发症。以往持续硬膜外镇痛是进行全膝关节置换术后镇痛的主要方法之一，可适当避免阿片类药物引起的不良反应，但仍存在着硬膜外出血、尿潴留、肌力降低等不良反应。理想的全膝关节置换术后镇痛方法应在获得确切镇痛效果的同时最大限度地减少或避免不良反应。因此，本研究通过比较连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞与硬膜外阻滞用于全膝关节置换术病人术后镇痛的效果，讨论一种更加合适的术后镇痛方法。 资料与方法 1.1 一般资料 2010年1月至2012年1月，选取拟行初次单侧全膝关节置换手术的患者60例，随机分为两组，观察组：30例，采用连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞，对照组：30例，采用硬膜外阻滞，研究对象不被告知分组情况并都在全麻气管插管下进行手术，年龄4876岁，平均体质量指数（BMI）为2329kgm，性别不限。 1.2 研究方法 观察组连续腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞采用后路法，嘱患者取侧卧位，患肢朝上，髋关节屈曲，经髂后上棘画棘突连线的平行线，经L4棘突画两平行线的垂直线，以两平行线之间段的中外1/3交界点为穿刺点。进针后观察患肢股四头肌群收缩运动，若肌肉颤搐明显，可逐渐调低电流强度至0.3mA，若仍有持续的肌肉收缩运动反应，回抽无血后，在穿刺点外侧4-5cm建立皮下隧道置管并妥善固定。 坐骨神经同样采用后路法取髂后上棘和股骨大转子的连线，该连线的中垂线与骶裂孔和股骨大转子连线的交点为进针点，神经刺激器应用同上，以腓肠肌收缩为标志，回抽无血后即可单次注射0.4罗哌卡因20 mL进行阻滞。 对照组硬膜外麻醉选择L3L4 间隙使用硬膜外穿刺置管后持续进行硬膜外镇痛。两组均使用0.2罗哌卡因0.4 mLkg ,每小时给药5mL，单次追加剂量3mL ，锁定时间15min ，持续使用时间为2d。 1.3 观察指标 分别于麻醉清醒后4h、8h 、24h、48h 记录患者疼痛视觉模拟评分（VAS）以及下肢肌力改良Bromage 评分，下肢肌力改良Bromage 评分方法为：0级无运动神经阻滞；1级不能抬腿；2级不能弯曲膝部；3级不能弯曲踝关节。数据收集者不被告知患者分组信息，数据收集由同一人完成。 14 统计学处理视觉模拟疼痛评分、肌力分级等计量资料采用均数标准差（ s ）表示，组间比较采用独立样本t检验；镇痛满意度等计数资料比较采用检验；p0.05)。见表。 表 两组患者术后各时间点下肢VAS 评分比较 组别 n术后4h术后8h术后24h术后48h观察组 30 7.20.75.21.52.40.21.80.3对照组 307.30.85.11.62.50.31.70.4 t1.9321.8511.9022.001 p0.1700.1860.1770.155 2.2 两组患者不同时间点下肢肌力改良Bromage评分比较 两组从术后24h开始，其下肢肌力改良Bromage 评分就显著低于术后8h（p0.05) ，且观察组从术后24h 开始其下肢肌力改良Bromage评分即低于对照组（p0.05) 。见表。组别 n术后4h术后8h术后24h术后48h观察组 304.20.22.60.41.30.20.30.2对照组 304.30.32.5032.10.20.90.3 t1.4321.3646.5409.133 p0.1770.1540.0330.006 表 两组患者不同时间点下肢肌力改良 2.3 两组患者镇痛期间发生的不良反应比较 观察组治疗期间发生尿潴留和下肢麻木的比率显著低于对照组（ P 0.05），两组发生恶心呕吐和导管脱出的比率差异无统计学意义（ P 0.05）。见表3。 表3 两组患者镇痛期间发生的不良反应比较（例， ）组别 n 尿潴留 恶心呕吐 下肢麻木 导管脱出 观察组 30 1（1.7） 1（1.7） 1（3.3） 2（3.3）对照组 30 5（8.3） 4（6.7） 8（13.3） 2（3.3）P值 0.05 0.05 3 讨论全膝关节置换术后需要及时对患者进行康复锻炼，可防止术后粘连，减少卧床引起的心血管及肺部并发症，但患侧下肢的股四头肌收缩锻炼及持续被动活动(CPM)训练常伴有十分严重的疼痛和股四头肌痉挛，限制患肢活动的力度和角度，从而影响假体关节的康复。因此术后止痛成为全膝关节置换术后重要的组成部分。硬膜外镇痛能产生较强的止痛作用，但有恶心呕吐、尿潴留及低血压等并发症，最关键是全膝置换术后患者往往通过静脉使用小剂量的抗凝剂以预防术后下肢深静脉血栓的形成，对于留置的硬膜外导管增加了术后出现硬膜外血肿的可能性1。随着神经刺激仪在临床上的广泛应用，麻醉师能熟练的准确的进行股神经、腰丛神经、坐骨神经等周围神经阻滞，连续腰丛阻滞镇痛效果与连续硬膜外镇痛效果相当，此外，外周神经阻滞还具有对患者血流动力学影响轻微的特点，尤其适用于老年合并心血管疾病的患者2。准确的周围神经阻滞效果好、副作用低，因此成为全膝关节置换术后主要的镇痛方式，本研究在神经刺激器引导下，行腰丛联合坐骨神经阻滞可达到阻滞单侧下肢的良好效果且减少了硬膜外阻滞带来的许多不良反应，确切的保证了术后镇痛效果4，保证了患者早期下床进行功能锻炼。 参考文献1 Dervin GF ， Madden SM ， CrawfordNewton BA Outpatient unicompartment knee arthroplasty with indwelling femoral nerve catheteJJ A rthrop lasty ，2012,27（6）：1159-11652 Murray JM，Derbyshire S，Shields M0Lower 1imb blocksJAnaesthes