肺血栓栓塞症诊断与治疗.doc

肺血栓栓塞症诊断与治疗 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES) 、羊水栓塞，(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞(Gas embolism)、其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。深静脉血栓形成（deep venous thombosis, DVT）静脉血栓栓塞症（venous 引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。其它与PTE有关的名词和定义(1)易栓症(Inherited thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)：肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能缓解而进行性加重，导致肺动脉高压。经济仓综合征(economy class syndrome, ECS):广义的ECS称为：旅行者血栓形成(travellers thrombosis)：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减慢、瘀滞，进而发生DVT和/或PTE。肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)：各种类型原发性和继发性肺动脉高压的一中常见病理表现。 原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension, PPH)：是一种主要局限于肺小动脉的血管病变，病理表现为内膜纤维化和中膜肥厚，进一步发展成肺动脉高压。出血性肺不张(Hemorrhagic pulmonary atelectasis)：PTE发生时，肺组织一过性轻度缺血可使毛细血管、小动脉和小静脉明显扩张，在缺氧条件下，血管通透性明显升高，液体和红细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。流行病学 肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特点是：发病率高、病死率高、发现率低 肺栓塞是少见病的传统观念影响该病的防治 肺栓塞的误诊、漏诊率较高 得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降分类一）根据梗塞情况：肺栓塞 肺梗死 大块肺栓塞 非大块肺栓塞 肺动脉原位血栓形成二）根据发生时的临床表现 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 不可解释的呼吸困难型 肺梗死型三）根据发生前的临床情况： 原发性和特发性 继发性PE 心源性PE四）根据发生的时间 急性：1月 亚急性：13月 慢性：3个月病理转归v 血栓溶解 机化 再通 肺动脉内血栓形成 肺梗死 出血性肺不张治疗后PTE患者的总转归： 80%再溶解、10%肺梗死、5%肺动脉高压、5%死亡。临床症状和体征 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（呼吸困难及气促（8090）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛样疼痛（412）晕厥（1120）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55）咯血（1130）咳嗽（2037）心悸（10%18） 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（1）呼吸急促（70%）：呼吸频率20次是最常见的体征；心动过速（3040）；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀（1116）；发热（43）：颈静脉充盈或搏动（12）；哮呜音（5）和 /或细湿吸音（1851）；胸腔积液的相应体征（2430）；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。 深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。 实验室及诊断仪器检查1.心电图 2.动脉血气分析3.胸部X线平片4.超声心动图5.血浆D-二聚体（D-dimer）确诊：心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常。 典型的SQT波形（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）较为少见。 心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。 心电图正常不能排除本病。 心电图可作为与急性心肌梗塞鉴别的重要方法。胸部X线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为Hampton驼峰征； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横隔抬高； 少中量胸腔积液征等。血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。 D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92100，特异性仅为4043。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D-dimer升高；正常值： 500g/L为阳性。 临床应用：用于肺栓塞的筛选；作为溶栓疗效判定的指标。核素肺通气灌注扫描 是PTE无创、安全、有价值的诊断方法。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 临床分为4种情况：通气显像正常，灌注呈典型缺损高度可能PTE；无通气，也无灌注可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死；无通气，灌注正常肺实质病变；通气灌注均正常可除外肺栓塞。 女性47岁突发右胸痛1天，伴憋气、呼吸困难。既往：高血压病双侧大隐静脉曲张史。查体：Bp170/100mmHgT37.5R20次/分P108次/分心脏不大P2亢进双肺无异常腹（-）双下肢不肿。ECG:SQTSTV1-3压低。胸片：无异常。UCG:肺动脉高压，三尖瓣关闭不全轻度。同位素肺灌注/通气扫描：双肺多发栓塞。诊断：急性肺栓塞。入院后第2天行肺动脉造影检查，见右下肺动脉主干多发充盈缺损，管腔重度狭窄；右中、下叶未显影；左上叶前段缺损，上舌段狭窄，下舌段、下叶背段阻塞，左下肺动脉主干及各基底段多发充盈缺损。术中行导管碎栓并予UK50万U局部溶栓，复查造影，栓塞部位明显再通。术后继以肝素抗凝。次日同位素复查：除双下肺叶外缺损均见改善。前两张图片为术前同位素检查，后两张图片为术前同位素检查。6.核素肺通气灌注扫描 7.螺旋CT和电子束CT 8.核磁共振成像（MRI） 9.肺动脉造影诊断三部曲疑诊发现可疑病人并排除其它疾病 （存在危险因素；临床症状、体征；心电图、X线胸片、动脉血气分析；D-二聚体检测；超声检查）确诊进一步检查以明确PTE诊断 （核素肺通气灌注扫描；螺旋CT和电子束CT；核磁共振成像（MRI）；肺动脉造影） 求因寻找DVT的证据 （超声技术； 静脉造影：是诊断DVT的“金标准”；放射性核素静脉造影；肢体阻抗容积图；MRI） 何为PTE诊断的灰区？ 临床高度怀疑 缺乏确诊依据 处理原则？ “宁信其有，勿信其无” 没有禁忌症，就是抗凝的适应症鉴别诊断 急性心肌梗死 支气管哮喘 自发性气胸 急性左心衰 ALI/ARDS 主动脉夹层动脉瘤 食道破裂 急性肺炎 渗出性胸膜炎 琰茞急性左心衰急性肺栓塞基础疾病心脏病发生静脉血栓的危险因素 病理基础压力性肺水肿血栓阻塞肺动脉发病特点急、不能平卧急咳痰大量粉红色泡沫样呼吸困难、胸痛、咯血体征双下肺湿罗音，哮鸣音湿罗音，哮鸣音，胸腔积液，低血压，心率快，P2X线特点双肺门蝶翼样可见典型的楔形或圆形阴影肺动脉造影可发现栓塞征像治疗反应强心、利尿、扩血管反应好溶栓、抗凝有效吸氧效果吸氧可改善低氧血症效不佳肺毛细血管楔压升高升高预后较好可防可治ALI/ARDS与急性肺栓塞的鉴别琰茞急性肺栓塞ALI/ARDS基础疾病发生静脉血栓的危险因素 高危因素病理基础血栓阻塞肺动脉渗透性肺水肿、多见透明膜发病特点急可急可缓，能平卧症状特点呼吸困难、胸痛、咯血呼吸窘迫、频率快体征湿罗音，哮鸣音，胸腔积液，低血压，心率快，P2湿罗较少，不固定，可闻及管状呼吸音X线特点可见典型的楔形或圆形阴影肺动脉造影可发现栓塞征像早期无异常，中晚期斑片状、磨玻璃样变、可见支气管气相治疗反应溶栓、抗凝有效反应差肺动脉压升高正常预后可防可治差治疗方法 1一般治疗2溶栓治疗3抗凝治疗4介入治疗5外科手术急性肺栓塞治疗策略一般治疗1.一般处理1严密监护2绝对卧床3保持大便通畅4避免用力5对症处理：焦虑和惊恐 胸痛 发热 咳嗽等。 2呼吸循环支持治疗：1) 导管或面罩吸氧 2）机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开。3）纠正右心功能不全：（血压尚正常的病例，可给多巴酚丁胺和多巴胺）4）纠正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等）5）审慎使用液体负荷疗法。溶栓治疗目的：渡过危险期；缩小或消除血栓；缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；防止再发。溶栓治疗适应症q 大面积PTEq 肺栓塞伴有休克和（或）低血压q 次大面积PTE伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓。注意事项：对于血压和右室运动均正常的病例不推荐溶栓；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行；对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓；溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前应充分评估出血的危险性；溶栓前宜留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管溶栓治疗的绝对禁忌证： 有活动性内出血； 近期自发性颅内出血。 溶栓治疗的相对禁忌证： 2周内的大手术 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于 100109L 妊娠或分娩 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等常用的溶栓药物 尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂尿激酶（UK）的使用方法 负荷量4400IUkg，静脉注射10min，随后以2200IUkg-1h-1持续静脉滴注12h。如：60Kg的病人，首剂440060=264000IU加NS100ml静滴或静注10分钟，随后132000IU/h共12h。 2h溶栓方案:2万IUkg持续静脉滴注2h。如：60Kg的病人，120万单位生理盐水500ml链激酶（SK）的使用负荷量25万IU，静脉注射30min，随后以10万IU/h持续静脉滴注24h。注意：链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA的使用50100mg持续静脉滴注2h。咯血患者的溶栓治疗咯血的溶栓治疗是个棘手的问题，咯血是溶栓的相对禁忌症，病情较轻，血液动力学稳定者，一般抗凝即可满足治疗。但在以下情况下应考虑溶栓：u 大块PTE伴血流动力学改变u 原有心脏病的次大块PTE有循环衰竭u 无其它溶栓禁忌症或潜在出血性疾病u 取得家属同意，并在知情同意书上签字妊娠并发急性PTE的溶栓治疗 妊娠是溶栓的相对禁忌症，目前妊娠使用溶栓的经验主要来源于较少病例的报道。 分娩时不能使用溶栓剂，除非患者濒临死亡有不能立即进行介入或外科手术治疗。 溶栓剂不能通过胎盘，使用剂量与非妊娠相同。 对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压仍高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应建议终止妊娠。溶栓治疗出血并发症的发生率：发生率 57%致死性出血 1%颅内出血 0.31.9%抗凝治疗抗凝药物 普通肝素（以下简称肝素）、低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等）华法林注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数，血红蛋白），随后抗凝时用肝素需监测APTT,用低分子肝素则不需要监测APTT；注意是否存在抗凝的禁忌症，如：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少，未予控制的严重高血压等。肝素的推荐用法：2 0005 000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IUkg-1h-1持续静脉滴注。连续静脉注射：1000IU/h。皮下注射法：一般先予静脉注射负荷量20005000IU，然后按250IU/kg剂量皮下注射，每12小时1次。肝素的剂量调整：根据活化部分凝血活酶时间（APTT)的数值进行调整，APTT达正常对照值的1.5倍称为肝素的起效阈值，1.52.5倍是治疗范围，调整肝素剂量应尽量在2.0倍而不是1.5倍。低分子肝素的推荐用法：根据体重用0.40.6ml皮下注射，每12小时1次。低分子肝素的优点：皮下注射吸收完全、生物利用度高、半衰期长、较好的可预测剂量-效应关系、血小板减少出血的发生率低、一般不需监测凝血指标。注意事项：肝素或低分子肝素须至少应