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第七课时 呼吸管理1 氧疗氧疗的作用纠正低氧血症。ICU的病人在首次进行氧疗时应给予高浓度的吸氧，随后根据氧饱和度及血气分析监测调整。很多时候通常过度强调了高浓度吸氧中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，但作为IC人员应当时刻记住：缺氧要比CO2蓄积更危险。对于缺氧的病人，纠正氧债，防止心跳骤停要比预防氧中毒更为迫切。面罩吸氧要比鼻导管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧浓度不恒定，最大可靠达60%，接有储氧袋时超过60%。常用吸氧浓度计算公式：吸氧浓度=氧流量*4+21%这一公式并不准确，准确的计算公式是：吸氧浓度=100%*氧浓度+21%*（病人吸气流速-氧流量）病人吸气流速*100由上可见越是呼吸急促其吸入氧浓度越低。2，机械通气机械通气治疗的指征应用通气治疗最主要的指征是病人的自主呼吸不足以维持生命，但呼吸系统障碍并非唯一的适用指征，其他情况包括因治疗需要对病人呼吸加以控制，预计病人可能出现其他系统功能障碍等。（1）呼吸系统疾病相关指征 窒息急性肺损伤 呼吸频率30次/分呼吸下PAO255 mmHg COPD临床恶化-呼吸肌衰竭，意识障碍或昏迷，低血压，呼吸过快或过慢。血气分析-持续低氧血症，PCO2急性升高50mmHg伴pH7.25神经肌肉疾 最大吸气负压-20cmH2O肺活量1L或预计值30%（2）非呼吸系统指征偿还氧债 支持心功能保护脑组织 维持内环境稳定 治疗和预防术后并发症（3）呼吸机初始条件设置1，呼吸方式：A/C或SIMV，容积控制2，潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者6-8mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人8mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人68mL/kg,潮气量设置应使平台压30cmH2O或峰压35cmH2O，呼吸频率10次/分。3，吸入氧浓度：100%初期-80-60-40-35-4，PEEP：3-5cmH2O5，吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min6,设定分钟通气量报警上下限为1L7，压力报警上限为40cmH2O 以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后1520分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO250cmH2O，pH=7.327.48.ARDS病人的PACO2允许升高。（4）机械通气湿化1）湿化装置无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度到达到30mgH2O/L热加湿器主动增加吸入气体的湿度及温度热湿交换器/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的问题及湿度，并释放入吸入气中2）湿化装置的选择机械通气初始阶段原则上均使用HME进行湿化，但当存在以下情况时使用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；体温过低（32度）呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜陋，气管导管球囊破裂或密封不全自主呼吸分钟通气量过高（10L/min）需要频繁进行药物雾化吸入3）分泌物性状的评价使用湿化装置期间应对分泌物的性状进行评价并记录，评价方法如下：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，可被水冲掉；粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物黏附，不能被水冲掉；血性痰4）分泌物量的评价1，无痰2，一次吸净3，两次吸净4，三次吸净5）湿化效果的监测使用HME时在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果较好没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果差使用热加湿器时如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果较好分泌物性况及量没有变化为湿化效果一般分泌物明显变稠为湿化效果差6）HME更换为热加湿器HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机，应更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要应更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时应更换为热加湿器（见湿化装置的选择）如果分泌物变的逐渐粘稠应应更换为热加湿器HME被分泌物污染而需要更换3次/天7）HME更换时间HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小8）并发症/危险 无论HME还是热加湿器均有可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括：呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化分泌物干结，阻塞由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加湿化设备导致的呼吸功能增加因死腔增加可能导致的低通气管道冷凝水误入气管内当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险由于冷凝水存在导致的气道压力异常管道中的冷凝水导致病人呼吸机不同步以及呼吸机工作异常呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败9）感染控制热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人内间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中（5）无创通气无创通气应用逐渐广泛，目前证实有效的包括COPD和哮喘的急性恶化，慢性心衰竭失代偿伴轻，中度肺水肿以及高血容量导致的肺水肿，尤其是在COPD急性恶化者有创与无创通气两者总体预后相当。但其他原因导致的急性呼吸衰竭不恰当的无创通气可能导致死亡率增加，因此不提倡对这类病人常规应用无创通气，或在有经验的上级医师指导下进行。1）指征二型呼吸衰竭静息下重度呼吸困难呼吸频率25次/分辅助肌参与呼吸急性呼吸性酸中毒清醒合作一型呼吸衰竭呼吸频率30次/分PaP2/FiO2200辅助肌参与呼吸或PaCO2潴留清醒合作2）禁忌症血流动力学或心电监护不稳定有误吸危险分泌物粘滞不能自行清除意识模糊或不能合作3）操作步骤1，向病人解释目的及上机过程2，设置参数3保持床头抬高45度4用手将面罩轻柔放置于病人面部，逐渐加大压力，直至不漏气且病人能耐受5，待病人适应面罩后用头套固定面罩6，在管路中连入湿化装置，无需打开加热开关7，观察：呼吸频率，心率，呼吸困难程度，SPO2,血压，分钟通气量，呼出气潮气量，腹胀，分泌物。4）初始设定1，选择合适面罩2，IPAP 8cmH2O, EPAP 3cmH2O3，FiO2调节为最大4，根据血气分析以2 cmH2O阶梯增加IPAP5，适当增加EPAP6，密切观察（6）一般病人的呼吸机撤离及接管1）撤机指标所谓“一般术后”系指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人导致呼吸衰竭的原发病确定改善。刺激后能保持清醒，GCS13，无镇静剂应用。血流动力学稳定，仅需小剂量升压药（如多巴胺5ug/kg/min）体温35度肌力正常氧合功能：FiO250%及PEEP5cmH2O下PaO275cmHg,Ph7.35术后病人引流50Ml/h上述指标仅提示可进行撤机尝试，并不能确定撤机成功。2）撤机程序1，确定已停止镇静剂。 2，保持FiO2低于50%，PEEP低于5cmH2O3, 严密监测SPO2下每1520分钟减少IMV频率2次，当IMV频率低于6次/分，压力支持低于10CMH2O，自主呼吸频率25次/分，浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）10次/分或频率超过30次/分SAO293%或 PaO260mmHgPH7。35收缩压上升20mmHg心率增快20次/分或频率超过110次/分出现心律失常或原有心律失常增多3）拔管指征患者神志清楚，具有自主排痰能力呼吸频率小于30次/分浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）60cmHg氧合指数150PH7.254) 拔管程序1，准备：吸氧面罩，吸痰管，10ML注射器，气管插管包，正压面罩及简易呼吸器2，向病人解释拔管过程3，充分吸痰，清洁口腔4，吸痰管保留在气管插管内，顶端应在气管插管开口前5，嘱病人深吸气并屏住呼吸6，抽空气囊7，嘱病人用力呼气，同时拔除气管插管8，拔管后面罩吸氧，吸氧浓度应比原呼吸机设定高10%9，密切观察呼吸频率10，鼓励深呼吸，咳痰5）撤机，拔管的注意事项术中插管困难病人应确定血气分析无误，必要时应请麻醉师协助老年病人镇静及肌松剂代谢较慢，原则上应等待其自然清醒，不使用纳络酮等催醒唤醒后停止刺激很快重新入睡提示仍存在麻醉镇静药物作用拔管前经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管（7）非手术，重度心肺疾病病人的三步撤机程序本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸试验（SBT）。病人是否能够耐受SBT除根据客观指标外还应结合呼吸形态以及病人自身感受。SBT持续时间不宜超过2小时。在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。1）筛选足够的气体交换能力非COPD：FiO20。4（PaO2/FiO2150）下Pao260mmHgCOPD：FiO20.35下PH7.30,Pao250mmHgPEEP6cmH2O警醒合作无持续药物镇静体温36.5度无需积极血管活性药物支持多巴胺10ug/kg/min无去甲肾上腺素分钟通气量15L/min且RR90且105呼吸频率35自主呼吸潮气量4Ml/kgSPO2140或心率变化20%，或出现心率失常3）CPAP撤机试验单纯CPAP试验，FIO2可增至50%，窒息通气设为20秒激活出现下列情况时中止撤机：呼吸频率35次/分SPO2140或心率变化20%，或出现心率失常收缩压180mmHg焦虑，diaphoresis加剧CPAP试验耐受超过2小时可以考虑拔管。病人不能耐受试验者应重新应用呼吸机，同时积极寻找原因。一旦满足撤机指标仍可每日进行撤机试验。经口留置胃管者应更换为经鼻留置或拔除导管。4）常见撤机失败原因低磷酸盐血症 低钾血症 低镁血症 低钙血症 肺水肿 心绞痛 贫血 营养不良 营养支持过高碳水化合物摄入3 气管插管的维护注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。吸痰时严格无菌操作。对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。至少应每24小时检查气囊压力。4 呼吸监测呼吸机应用期间必须严格监测呼吸情况。呼吸频率必须记录患者实际频率，同时观察胸廓起伏情况，不可仅记录呼吸机显示频率。机械通气病人应随时两侧呼吸音听诊，观察呼吸机是否同步分钟通气量，潮气量应以呼气相为准。注意气道峰压及平均压的变化。其他治疗：机械通气病人尤其是长期应用呼吸机者（72小时）应注意营养支持，应激性溃疡预防，深静脉血栓预防以及呼吸机相关肺炎。5 气道压突然上升及/或SPO2急剧下降（1）原因：气管堵塞 张力性气胸 气囊破裂阻塞导管弯曲， 打折 黏液阻塞（可能伴有肺不张） 导管过深 牙齿咬闭导管 人机对抗（2）处理1，简易呼吸器手动送气（FIO2100%） 2检查导管位置3，吸痰管不能通过需要重新插管 4，听诊有无气胸5，床边摄片 6，肯定人机对抗后使用药物镇静7，气管切开预计可能需要长期呼吸机支持病人一旦初步稳定即应考虑气管切开。需要早期切开的指征有：预期需要长期留置人工气道（14天）神经系统疾病导致病人不能自我保护呼吸道气管插管导致喉头水肿不能耐受气管插管而需要大剂量镇静剂呼吸机能处于边缘状态，降低人工气道阻力有可能改善肺功能需要加强活动和功能锻炼。第六课时 患者的接收与转运接收与转运1，病人的接收（1）接受前准备接受患者前应常规做好抢救准备，包括除颤仪及急救车。监护仪：接通电源，检查是否工作正常。呼吸机：接通气源，电源，管道，常规设置参数。连接模拟肺至少运行30分钟，检查是否工作正常，报警装置是否灵敏。术后患者应提前准备好引流袋。急诊或其它病区患者提前准备引流袋及导尿包。准备还静脉置管所需用品（导管，肝素液，利多卡因，消毒）床边配备听诊器。（2）接收程序1，给予吸氧，气管插管或切开者接机械通气，连接SPO2监测2，接受病人时最危险的情况是转入时病人已处于或即将发生呼吸心跳骤停，因此必须首先观察患者意识，面色，观察胸阔运动，如出现紫绀，胸阔运动微弱，应考虑严重缺氧，无气管插管患者应立即面罩加压给氧，连接SPO2监测并准备紧急气管插管，带气管插管患者应立即检查气道通畅。3，触摸两侧桡动脉搏动，如搏动微弱或摸不到再顺序检查颈动脉，股动脉，股动脉波动微弱或摸不到提示血压过低。4，带气管插管患者连接呼吸机，监测SPO2，观察SPO2波形，数值，固定气管插管。5，连接监测仪及换能器，显示心电图，心率，血压，中心静脉压。6，听血压和双呼吸音，观察神志，瞳孔。7，连接输液及推注泵。8，连接引流管，尿管，系约束带。9，测体温（首选口温或肛温）10，抽取血尿标本。11，与转送人员详细交谈12，通知床旁摄片和心电图。 术后患者转送ICU时，一线医师及其下级医师必须与麻醉师，手术医师一起接病人，要详细了解最后诊断，手术方式，术中意外情况处理，麻醉方式，最后一次麻醉用药名称，时间及剂量。转前，中，后尿量，血压，电解质，血气分析，术中出血量，输血量，现有液体成分及浓度，血管活性药等特殊用药，动脉，静脉通路，皮肤情况等。未交接或交接不清楚不能让手术人员离开。2，病人转运（1）转运基本要求ICU患者转出至少需要1名护士及1名医师陪同，病情稳定者转运可由一线医师指定下级医师陪同，重症患者则应由负责的一线医师护送，并随时与病区保持联系。转运设备病人转运所需要设备参考表1，根据实际情况进行选择。具有人工气道患者，转运必须具有简易呼吸器。具有以下情况患者必须具有转运呼吸机： 病情需要保持稳定痒供及通气者（如颅脑损伤，急性肺损失）。 需要设定特定PEEP而维持足够动脉痒分压者。（2）常用转动设备几药品 表1转运设备呼吸维护及供痒设备便携式SPO2监测仪便携式呼吸末CO2监测仪氧气袋鼻导管吸氧/正压面罩带储气囊的简易呼吸器气管插管包