肝移植术后并发症以及乙肝复发的预防.doc

肝移植术后并发症以及乙肝复发的预防肝移植术后并发症以及乙肝复发的预防随着科学技术的发展和与国外技术的交流，我国肝移植理论与实践经验日趋成熟，国内移植界同道越来越深刻认识到，肝移植的研究关键不再仅仅集中在外科技术及早期并发症的防治，而主要着眼于如何提高长期生存率。就这些热点问题采访了第四届全国器官移植学术会议暨2008医学前沿论坛及肝移植会议的专家，并精选部分内容呈献给广大读者。肝移植术后并发症以及乙肝复发的预防问：对于原发性肝癌，您是如何选择其治疗的适应证的？杨甲梅教授：肝癌的治疗重点还是大肝癌，小肝癌的治疗方法很多，效果也都不错，但是大肝癌局部治疗就受到了限制，如射频消融，5 cm以上的癌肿就很难破坏掉。目前所有的治疗方法当中，疗效最肯定的还是手术切除，所以大肝癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗。单独应用一种治疗方法，可能很难达到理想的疗效。另外，有些学者主张大肝癌应行肝移植术，但是对于一个已经合并有门静脉大血管癌栓的大肝癌，我认为做肝移植是不合适的，那样很快就会复发。如果肝癌患者没有血管癌栓，没有肝外转移且已经发生肝功能失代偿，那么这种情况下去做肝移植，能挽救患者的生命，延长患者的生存时间。而对于非常明确已经发生转移的，血管内已经形成癌栓的肝癌，肝移植的疗效就不确定了。所以对于一个肝功能处于代偿期的患者，首先应该考虑进行肝癌切除手术，这样可以提供一个病理诊断依据。其次，观察手术之后是否复发，如果复发，根据前面病理诊断来确定是直接进行肝移植，补救性肝移植还是继续按照复发性肝癌进行手术切除。如肝癌的包膜比较完整、切除也比较彻底，那么这类肿瘤第二次复发的时候还可以争取再次切除手术。经过一段时间的治疗，如果复发不能控制，再进行补救性肝移植。所以我们总的原则就是按需治疗，针对不同的患者进行个体化治疗。问：目前肝移植术后乙肝的复发是影响患者预后的重要因素，那么预防乙肝复发的关键是什么？ 卢宠茂教授：肝病患者肝移植术后最大的问题就是乙肝的复发。如果没有及时的预防，乙肝的复发率将非常高，严重的影响了患者的存活率。目前主要应用乙肝免疫球蛋白和抗病毒药物来预防肝移植后的乙肝复发。另外一个值得关注的问题是，肝移植术后，乙肝病毒在患者体内还会有残余。我们的临床研究发现，即使长时间的应用抗病毒药物预防乙肝复发，几年以后患者体内还是有病毒残余的，所以建议要长期应用预防乙肝复发的药物。但是这些药物非常昂贵，只要我们改善了患者的免疫状态，恢复了患者的免疫功能就可以不需要继续使用了。我们在2003年的时候曾经报道过，有一部分患者在肝移植后的一段时间会自发出现抗体。根据我们的研究，发现他们是通过供体肝脏的淋巴细胞将免疫反应带到肝移植患者的体内，可以将针对乙肝病毒的免疫系统从供体传到受体。现在的一个问题是如何使患者体内的免疫反应持续较长的时间，肝移植后抗体可以延续到7个月的时间，7个月以后，患者体内的抗体滴度就开始下降，所以这也不是一个长远的方法。希望今后我们可以通过研究找到使患者体内抗病毒免疫反应持续的方法，这样肝移植患者术后就不需要长期使用免疫球蛋白和抗病毒药物。问：对于肝移植后乙肝复发，临床上如何在术前术后进行有效的预防？ 卢宠茂教授：肝移植术后预防乙肝复发的一个关键点是增强供体对乙肝的免疫，即在做肝移植以前，给供体注射疫苗增强肝移植后的机体的免疫反应，当然这种方法只能应用于活体肝移植；另一个就是在肝移植术后，给受者进行疫苗注射。一般的疫苗反应不是很好，因为肝移植患者要使用抗排斥反应药物，这会影响机体对疫苗的反应。但是含有前S抗原的新型乙肝疫苗，对于免疫反应不太理想的患者效果比较好。我们的一个研究发现，肝移植后的患者，有50%对新型的疫苗有反应。故可以在术前给供体注射疫苗，术后给受体注射疫苗，这样就可以增强并延长患者的免疫反应，达到预防乙肝复发的效果。 问：目前，肝移植是原发性肝癌的首选治疗方法，但是术后肝癌复发却是影响其疗效和患者长期存活的主要因素，临床上肝移植术后肝癌复发的情况如何呢？ 丁义涛教授：原发性肝癌的一个重要特点是，与其他肿瘤相比，治疗后复发率比较高，这也是患者死亡的一个主要原因。肝癌复发会表现为肝内复发或多中心复发，这可能和原发性肝癌自身的特点有关，也和肿瘤的生物学特性相关。相当数量的肝移植患者都涉及到术后肝癌复发的问题，临床医生也迫切的需要一个很好的规范或者临床路径来预防肝移植术后肝癌复发。现在我们对复发性肝癌的临床治疗或药物等进行研究只是采用单一的方法，怎样将这些方法综合，使不同的患者能很科学的选择合理的治疗方案来提高他们的长期生存率，这是我们面对的一个问题。同一位患者去不同的医院就诊，不同的医生会建议他采取不同的方法。做为一个外科医生，我认为手术还是解决肝癌复发的首选方法，目前看来，还没有更好的方法来替代手术，根据不同的情况，我们会施行二次移植或者维持治疗。问：门脉高压患者手术应激下极易发生右心衰竭和肾衰竭，其机制是什么？如何预防此类并发症的发生？ 冷希圣教授：肝硬化患者伴有心功不全是较常见的，但多半并没有严重威胁患者的生存。在肝肺综合症、肺动脉高压的情况下，一方面是肺动脉高压直接导致心功不全，一方面是门肺分流太大，患者血氧太低，出现严重紫绀，移植手术风险太大。但一般来讲，门脉高压对心脏功能的损害并不是很严重。对于肝硬化门脉高压症患者，肾功能损害的现象也非常常见，即所谓的肝硬化性肾病，此时，肾小球的滤过率升高，重吸收减少，尿蛋白量很高。另一种是肝肾综合征，临床上比较常见，这也使得医师能时刻保持着这方面的警惕。患者表现为肝功能失代偿基础上的肾功能衰竭，尿量减少，甚至发生尿闭，尿素氮与肌酐升高，之后患者的病情会更严重，以至于部分患者出现肾功能衰竭。这类患者的肾衰源自肝功能的损害，治疗时甚至需要同时进行肾移植。这个现象比较常见，特别是在手术打击的情况下，患者很容易发生急性肾功能衰竭，甚至可能危及患者的生命。问：临床上还需要哪方面的努力来改进肝癌患者的治疗？ 陈孝平教授：我目前的临床工作主要有两个方面，一方面是怎样提高肝癌外科手术的安全性，另一方面是怎样可以提高肝癌外科手术治疗的疗效，这也是我二十年来的工作重点。首先要注意安全性，如果一种治疗方法效果很好但是不安全，那么是不能应用于临床的，我们在这个方面做的比较好，近十几年来中国肝癌手术的死亡率为零。而怎样治疗最有效果呢？具体方法包括手术技术的改进，利用现有的技术条件与新的治疗方法结合起来，取长补短，得到一加一等于三的效果，这需要更深入的研究。现在手术切除和肝移植仍然是肝癌的首选治疗方法，药物在肝癌治疗中所占的比重还很小，目前为止用于肝癌治疗的