护理文件书写质量考核标准(修订版).doc

编号：HLB-ZLBZ-011-03制定日期：2015-12修订日期：2018-09-01修订版次：D-03 共3页执行日期：2018-09-10高邑县医院护理文件书写质量考核标准检查部门： 检查日期： 检查人：项目质量标准分值结构（2分）有符合医院实际的护理文件书写实施细则 2过程(96分）体温单24分使用电子打印体温单(产科新生儿体温单除外)2患者信息填写完整、准确1新入院、转入患者当日6:00、14:00、18:00测量、记录3次体温、脉搏、呼吸， 危重、术后3天患者，每日6:00、10:00、14:00、18:00至少测量记录4次2发热患者（体温37.5）每日测4次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天2一般患者每日6:00、14:00测2次体温、脉搏、呼吸1手术患者术前晚18:00加测一次，手术日数标记正确1在40-42之间，纵向记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间，时间精确到分。1各种特殊标记绘制正确1入院时测量患者身高有记录（7岁以下患儿免测）1入院时测量患者血压有记录（7岁以下患儿免测）1住院期间每周或根据病情、医嘱测量血压并记录2入院时测量患者体重有记录2住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录1根据病情或医嘱记录出入量，重症、特级护理患者必须记录24小时出入量（不足24小时的注明小时数）1出入量与重症护理记录出入量相符1患者大便次数，时间以前一天14:00至当日14:00，记入当日的大便栏内，与草底一致。1药物过敏的记录到补充说明栏，皮试阳性的记入皮试当天，以后体温单逐页第一天显示，多个过敏药物的，纵向顺延记录。2脉搏短绌患者，心率、脉搏绘制正确1医嘱单9分打印医嘱单，护士在每页护士签名处手签全名，字迹清晰，无涂改。1患者信息填写完整、准确1医嘱用法开具正确2医嘱执行及时、正确2签名符合病历要求1药敏试验结果标记及时、正确26分入院护理评估单在入院、转入4小时内由责任护士或值班班护士完成2按内容要求逐项填写，字迹清楚，评估属实、无漏项2评估有药物过敏史者，写明药物名称，并在体温单上录入，其它过敏项目如实记录，不在体温单上录入2项目质量标准分值过程（98分）5分护理记录单楣栏项目、页码填写完整，无漏项1记录时间具体到分钟1字迹清楚工整无涂改、内容符合要求，签全名2未注册护士的记录，有带教老师审核并双签名14分入院告知书楣栏项目齐全，字迹清楚无涂改2告知完成后填时间，由患者或家属认可签字23分患者入院、转入2小时内进行自理能力评估并记录1复评符合要求，评分与实际相符210分入院评估存在跌倒/坠床风险的建立跌倒/坠床危险因素评估单2评分3分者每周复评一次2患者病情、用药变化及时评估并记录2评估因素与病情相符，总分计算正确2跌倒/坠床高风险患者预防措施与病情相符28分压疮评估评分18分者，建立压疮危险因素评估记录单2入院当班内进行压疮风险评估并记录，评分与病情相符。2评分12分的患者，病情变化时再评估；评分12分，每周最少评估两次；评分9分，责任护士每天评估一次；患者病情变化时随时评估。2压疮高危患者有预防措施，措施与病情相符26分凡带有导管者均实施导管评估，评估5分的，使用导管危险因素评估单2若评分5-8分，每周评估1次，评分9分，应每天评估2根据患者病情变化、管路的增减等实施再评估，直至导管拔出、患者出院或死亡23分所有风险评估单项目填写齐全，字迹清楚无涂改2评估者签全名，有患者或家属签名13分特级、一级护理病人24小内时完成护理计划，护理计划与实际相符，体现专科化、个体化，并根据病情变化及时修改2对护理计划及措施及时进行效果评价并记录1重症护理记录15分重症护理记录时间，具体到分钟1实时记录，已做治疗1小时内完成记录，未做的治疗不能提前记录2一般情况不补记记录，抢救时可在6小时内补记1依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时1出入量如实填写，记录准确1重症记录每班都应写小结或总结及总结出入量，8:00后停重症护理，不足2小时且病情平稳者，总结及出入量可忽略不计1入院时间、抢救时间、死亡时间，重症护理记录与病程记录、体温单三者应一致1质量标准分值“病情及措施”栏内容应描述简明扼要、突出重点，使用医学术语，逻辑清楚，能反映病情动态变化2手术患者，应记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、意识、伤口与引流情况1抢救患者，记录抢救时间、抢救经过（用药及病情变化）、抢救结果1患者死亡，应重点描述抢救时间、抢救过程、死亡时间1签名符合要求，无漏签1电子病历书写的，护理记录应规范，无不当的复制、粘贴、缩写等，无错字1结果（2分）电子书写的体温单、记录单等满页后及时校对、打印，放入病历中2总分(100分)应得总分：实得总分：得分百分比：接受检查者签名：注：1.符合要求者在检查结果栏内