机械通气与脱机指南.doc

机械通气与脱机指南（摘要草案）The Guideline for MechanicalVentilation and Weaning (Abstract protocol)中华医学会重症医学分会机械通气是挽救各种原因导致呼吸衰竭的有用工具，是ICU最基本的抢救手段。为了规范机械通气的应用，提高机械通气脱机成功率，本指南在总结国内外机械通气应用经验的基础上，对机械通气上机直至脱机的诸多关键环节提出推荐意见并指出优缺点。本指南（草案）是一个总的指导原则，这是一个很容易完成的过程。第一，这个草案不应替代临床判断。草案可作为临床履行一般治疗的原则，任何变更治疗应仔细评价，并可能作为指导未来草案修改的依据。第二，草案不应作为静态架构，而是应作为随疾病发展的动态工具，并应不断修改以适应新的和更合适的临床实践类型，这需要未来高质量大规模的临床研究和观察的结果。第三，国内从事危重病医学以及机械通气研究的第一线人员应不断发展和完善此草案。 证据级别I. 由设计合理、管理、对照试验提供的科学依据（随机与非随机）统计学显著性一致。（A）II. 由观察研究或对照试验提供的几乎一致结果的科学证据。（B）III. 历史对照研究（B）IV. 动物实验研究，病例报告（C）V. 专家观点（D）推荐1：机械通气建立人工气道的方法：采用经鼻，经口，气管切开三种方法，用纤维气管镜或喉镜两种方法。气管切开可用传统或简易方法。推荐2：机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持。推荐3：机械通气湿化： 湿化温度: 34-37，湿化罐更换：4-5天。机械通气管路更换：2-4天。1 通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。2 管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。（D）3 可用的证据是被动湿化比主动湿化有较低VAP发生率，使用被动湿化在感染控制方面根本无证据。(A)4 被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。(A)5 VAP预防策略应考虑使用密闭吸痰，当使用密闭吸痰导管，不需每天更换，什么时间更换尚未定论(A)6 临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。推荐4：机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）C首先应确定适用的通气模式，然后根据不同疾病类型进行参数调整。控制通气时参数的调整：1. 潮气量的设定：国内外对VT的设定a依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段。b依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。c依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持气道压20cmH2O。d最终应以血浆PaCO2为调整目标2. RR的设定：应根据肺机械参数、曲线与环的变化114，115，原则上：a弃去大VT,小f策略b当肺R、C较差时，其VT设定较小，需要较大f（达20次/分）c应避免气体钳夹最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。3. 流速调节：送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化，反映了VT及气道压力的变化，采用恒流（即方波）能给我们提供更多信息，结合气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，尽可能在适当的流速提供适当VT，以适应该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波形在临床常用恒流（方波）或减速波。一旦容控通气时加用autoflow，其流速即不能调节。4. 触发灵敏度调节：有流速触发和压力触发，一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，而在压力触发上可反映呼吸肌功能54-59，73。触发灵敏度设定过高因管路的活动能引起患者自身过多呼吸触发，触发灵敏度设定过低则可使患者发生过多无效呼吸努力，导致人机对抗，诱发呼吸肌疲劳。因此合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。触发灵敏度设定总的原则：a ICU医师针对患者病情，评估机械通气模式应是控制还是辅助；b 控制通气的设置一定要与病人需求相适应，病人不应出现额外的通气参数。c 当患者病情改善，FiO20.5时，应允许出现自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。d 切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。e成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸气负压的水平：如设定-20cmH2O，患者仍能触发呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的VT，预示患者具备脱机能力。I：E设置：正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS时可以为2-3：1（反比通气），参照患者肺机械参数及波形变化。通过设定VT及RR调节流速可改变I：E，调节I：E可以改善吸气及呼气变化，根据病情需要，减小或加大对气体钳夹。应用反比通气增加肺FRC是改善氧合的措施之一。推荐5：机械通气参数调整应避免气体钳夹A：带机过程中应熟悉参数变化趋势，仔细观察波形与环的变化结合血流动力学变化妥善处理内源性PEEP与外源性PEEP的关系，最大限度改善气体钳夹，以防止肺脏的过度膨胀，在机械通气的参数调整中至关重要。推荐6：确认引起呼吸衰竭的原因，评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、PTE）及其预防。D推荐7：VAP的预防和治疗：B预防：国内外研究推荐 1 半坐位 2 持续声门下吸引 3 选择性肠道去污染153监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片： 革兰氏染色推荐8：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因，尤其是在尝试脱机失败的患者，解决通气和非通气方面所有可能的问题应是解决脱机过程重要的一部分。B推荐9 当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程：CPAP/ps，A/C，SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC24，26，47-65。B推荐10：应用脱机标准B客观测定1.适当的氧合（如PaO260mmHg,FiO20.4,PEEP5-10cmH2O,PaO2/FiO2150-300mmHg）2.稳定的心血管功能（如HR140次/分,血压稳定，没有或小量血管活性药/Dopamine5ug/kg/min）3.轻度发烧或不发烧（如T200mmHg，PEEP5cmH2O，FiO20.4以及pH7.25）3 血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺）4 有初始吸气能力推荐12对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。A推荐13 患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力C推荐14：SBT失败病人的处理A 在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平还是逐渐降低支持水平(即低辅助支持)?循证医学重点：MV支持策略方面是一个难题。这是因为比较两种或以上通气处理方法，不仅是通气模式而且是怎样使用这些模式。理想的说，试验的制定降低侵入性通气支持的处理在评价每种策略是类似的。 推荐15 机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正SBT可逆的原因，如果病人仍适合推荐10的标准应在24小时内接着做SBT。B推荐16：呼衰SBT失败机械通气患者应接受一个稳定的非疲劳的舒适的通气支持。A推荐17：旨在早期脱机拔管的麻醉和镇静策略，应该用于外科术后病人。外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通气机依赖的主要原因。适当镇静止痛的通气策略缩短通气机支持期限。A推荐18：通气机依赖病人气管切开的作用B对危重通气机依赖患者提供长期辅助通气常需做气切术。包括改善病人舒适度，更好的气道管理，降低气道阻力，增加病人活动，有利于病人发音讲话，可以从口进食而且安全，理论上讲这些优点可减少通气机相关合并症，促进通气机依赖病人脱机，然而，存在手术过程的危险和费用问题37-40。推荐19：需长期时间带机患者