讲座糖尿病治疗 Microsoft Word 97 - 2003 Document.doc

糖尿病的治疗治疗原则和代谢控制目标 纠正糖尿病患者 的不良生活方式和代谢紊乱，以便防止急性并发症的发生和慢性并发症的风险。 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者的良好感觉是DM治疗中不可或缺的成分。 考虑到患者个体化要求，关注起家庭和心理因素 综合性的治疗饮食控制、运动、血糖监测、DM的自我管理教育和药物治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯等。2型糖尿病的控制目标 良好 尚可 差血糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0HbA1c 7.5血压 130/80 140/90 140/90BMI 男 25 27 27 女 24 26 26TC 1.1 1.1-0.9 0.9TG 1.5 2.2 2.2LDL-c 4.0生活方式干预饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何时段预防控制手段中不可或缺的组成部分。不良生活习惯还可导致相关的心血管危险因素如EH、血脂异常和肥胖的出现和加重。饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内，保证青少年的生长发育。 单独或配合药物治疗获得理想的代谢控制（血糖、血压、血脂） 饮食治疗应该尽可能做到个体化 热量分配 脂类25-30%； 碳水化合物55-65%； 蛋白15%以下 限制饮酒，尤以肥胖、高血压、和/或高甘油三酯（TG）血症者 限制食盐摄入量在6g/d以内，尤其是高血压患者。 妊娠糖尿病患者应补充叶酸，以防新生儿缺陷。 钙摄入保证在1000-1500mg/天，以减少骨质疏松的危险性。运动治疗 运动的益处管系统地功能和改善整体觉；改善胰岛素的敏感性；改善血脂、血压； 运动治疗原则适量；经常；个体化。 保持健康为目的的体力活动（劳动）每天30分钟中等强度的滑动，可以是慢跑、快走、骑自行车、游泳等。运动的安全性 运动和血糖变化 外源性胰岛素和胰岛素促泌剂治疗的患者都应了解运动时血糖的急性影响；中等强度运动中、后血糖降低，有可能发生低血糖；注意运动前后的血糖变化，调整运动时或其促泌剂用量并适增碳水化合物摄入量；高强度运动可在运动中和运动后一段时间内生高血糖并造成持续高血糖。1型糖尿病运动前已有高血糖者，高强度运动还有可能诱发酮症和酮症酸中毒；使用促泌剂和胰岛素者应该在餐后一小时开始运动。 运动和糖尿病的并发症伴有冠心病者可以诱发心绞痛，心律失常，甚至心肌梗死；增殖性视网膜病变的患者可发生晶状体出血；神经病变者发生下肢外伤的危险性，其中足部多见。血糖监测 这是糖尿病管理中的重要组成部分； 用以观察运动、饮食及药物治疗效果，指导治疗方案的调整； 测血糖是了解血糖辩护者水平的可靠手段； 监测频率、视治疗方法、目标、病情和经济条件而异； 自我监测为基本方法。自我监测为基注意事项 注射胰岛素或服用其促泌剂应一日测1-4次； 1型糖尿病每日至少3-4次； 伴发其他疾病其间或血糖高于16.7mmol/L（300mg/dl）应测血、尿酮体； 监测时点餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时 如有空腹血糖还应检测夜间血糖 血糖稳定者每周监测1-2天，控制更稳定者看我相应减少监测次数 不稳定者或患有其他急病者应该每天监测一直到良好控制糖化血红蛋白 HbA1c是评价控制方案的金标准； 未达标或改变方案后三个月查HbA1c； 达标者至少每半年查一次。糖化血红蛋白与平均血糖之间消长规律 HbA1c*30.9-60.6=平均血糖。果糖胺（GSP） 反映1-2周血糖平均水平； 可以更准确反映短期内平均血糖水平； 不能作为血糖控制目标。尿糖和尿酮体的监测 尿糖监测 尿糖监测不能代替血糖监测； 尿糖阴性需查血糖变化 尿糖控制目标应为阴性。 尿酮体监测 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。糖尿病治疗 胰岛素促分泌剂，包括磺脲类、格列奈类。其作用是刺激胰岛-细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。 双胍类，如二甲双胍为，其作用是抑制肝糖原输出，延缓肠道吸收并增强胰岛素的敏感性。 -糖苷酶抑制剂，延缓肠道对淀粉和果糖的吸收降低餐后血糖。 格列酮类，如吡格列酮，罗格列酮等，胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗二增强胰岛素的作用。 DPP-4抑制剂，如西格列汀，维格列汀等。肠促胰素GIP和GLP-1在稳定血糖中起到重要作用，但天然GLP-1体内存在时间短暂，常备DPP-4（一种生物酶，二肽基肽酶）快速降解DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4的活性，在生理范围内增加GLP-1的体内水平，增强并维持其稳定血糖的作用。 其特点是 低血糖风险小，不增加体重，并有潜在的心血管获益，有实验研究证实，与磺脲类比较，更显著的降低糖尿病大量蛋白尿和微量蛋白尿。 临床上表现为抑制细胞凋亡，促进细胞新生，降低血糖。选择降糖药应该注意的事项 注意体重指数、药物副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如神兵、肝病可影响药物选择 联合用药宜选择不同作用机制的降糖药 口服降糖药不能达标时可改用或加用胰岛素 三种以上药物联合应用时安全性及效/价比有待评估 严重的高血糖患者宜先用胰岛素控制血弹，以减少急性并发症的危险，带血糖控制后再改用或加用口服降糖药。胰岛素 基础胰岛素的作用 占全部胰岛素分泌量的40-50%。调节肝糖输出，维持大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡 餐时胰岛素的作用 抑制肝糖输出，促进餐时葡萄糖利用和储存。 基础胰岛素体内水平比较恒定，而餐时胰岛素波动比较大胰岛素替代疗法 一般用于1型糖尿病和晚期2型糖尿病 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前第一方案 RI或IA+NPH RI或IA RI或IA NPH第二方案 同上 RI或IA+NPH第三方案 RI或IA+PZI RI或IA RI或IA 注：IA 超短效胰岛素，速效胰岛素，即时胰岛素；RI 普通胰岛素或短效胰岛素； NPH 中效胰岛素；PZI 长效胰岛素常用胰岛素制剂作用特点熟悉不同胰岛素制剂的作用特点，是制定个体化用药方案的前提条件。列表如下： 起效时间 达峰时间 有效时间 持续时间IA 0.25-0.5 0.5-1.5 3.0-4.0 4.0-6.0RI 0.5-1.0 2.0-3.0 3.0-6.0 6.0-8.0NPH 2.0-4.0 6.0-10.0 10.0-16.0 14.0-18.0PZI 4.0-6.0 10.0-16.0 18.0-20.0 20.0-24.070/30 0.5-1.0 双峰 10.0-16.0 14.0-18.050/50 0.5-1.0 双峰 10.0-16.0 14.0-18.02型糖尿病的胰岛素补充治疗 新诊断糖尿病被认为有“蜜月期”或口服药治疗控制不良的糖尿病，可以使用胰岛素治疗。用胰岛素控制血糖，降低“糖毒性”，而后开始或恢复口服药治疗。 晚期糖尿病口服降糖失去控制血糖能力时多需要补充胰岛素治疗：口服药+NPH或口服降糖药+PZI治疗维持；如果口服降糖药与胰岛素联合治疗效果仍然较差时，可以停服降糖药，采用多次注射胰岛素治疗，或皮下滴注胰岛素治疗（如胰岛素泵）控制血糖。此时，与治疗1型糖尿病基本相同。2型糖尿病治疗程序 (饮食控制价运动疗法，口服单药，口服药联合，胰岛素补充，替代) 新诊断2型糖尿病 饮食控制+运动疗法不满意超重/肥胖 非肥胖 单药口服单药口服首选二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类双胍类或-糖苷酶抑制剂口服药联合 不满意 不满意口服药以上两种联合磺脲类+-糖苷酶抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类胰岛素补充 不满意 不满意磺或奈+胍或酮 或磺或奈+-糖苷酶抑制剂 不满意口服降糖药+NPH/PZI联合胰岛素替代 不满意多次多方式胰岛素控制注：1.代谢综合征优选格列酮；2.肥胖超重优选胍或酮；3.胰岛素过大时加用促泌剂或DPP-4.预混胰岛素治疗流程新 诊 断 2 型 糖 尿 病HbA1C9.0%HbA1C9.0%OADHbA1C9.0%HbA1C7.0%OAD+每日1次胰岛素0AD+基础胰岛素HbA1C7.0%HbA1C7.0%或日剂量0.5U/kg.d每2日次预混胰岛素HbA1C7.0%PBG10mmol/L每日3次低预混胰岛素类似物每日3次中预混胰岛素类似物基础+餐时胰岛素预混胰岛素（1-2-3次方案）剂量调整方案FBG mmol/L次日晚餐前剂量调整（U）晚FB