慢性肾功能衰竭的代谢机制.doc

慢肾衰机体内环境改变及其代谢机制氮质血症：慢性肾衰时，由于GFR下降，含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，造成血中NPN的含量增加（通常28.6mmol/L）。慢肾衰时BUN的浓度与肾小球滤过率（GFR）密切相关。早期，GFR减少到正常的40%一起，BUN浓度缓慢升高，但仍属正常。当GFR减少到正常的20%以下，血中BUN可71.4mmol/L。血浆肌酐与蛋白的摄入无关，但对早期GFR下降则和BUN一样，在某种意义上肌酐清除率代表健存肾单位数目。酸中毒：CRF早期HPO42- SO42-等尚不会潴留，此时酸中毒主要是肾小管上皮细胞氨生成障碍使H+分泌减少所致。由于H+的持续减少使NaHCO3重吸收减少，Na+伴水排出增加使细胞外液减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使摄入的NaCl滞留，发生高血氯性酸中毒。电解质：1).钠代谢障碍：CRF均有不同程度的丢钠，从而引起细胞外液和血管内液量减少，进一步降低GFR。失纳的原因目前尚有争论，但主要认为可能有下列因素：渗透性利尿，氮质血症通过残存肾单位排出的溶质影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量的钠排出；此外残存肾单位的尿流速加快，妨碍肾小管的重吸收。2).钾代谢障碍：CRF时若尿量正常，则血钾可长期维持正常。约半数肾功能不全的患者，直到终末少尿期血钾浓度仍保持正常。CRF时GFR降低，醛固酮分泌增多和肾小管上皮细胞Na+ K+ATP酶活性增强，远曲小管代偿分泌的钾也增多。CRF时尿中排钾量固定，和摄入无关，因此摄入超过排泄速度可很快出现致命的高血钾，反之如摄入不足或腹泻等则出现低血钾。3).钙磷代谢紊乱及肾性骨病：高血磷：CRF早期，GFR下降是血磷暂时上升，由于钙磷乘积为一常数，血中游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌PTH，后者可抑制肾小管对磷的重吸收，使磷排出增多。终末期GFR极度下降（30ml/min），继发性PTH分泌增多已不能使磷充分排出，故血磷升高。PTH的增多又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，导致血磷不断上升。低血钙：CRF时，由于血磷升高，钙磷乘积为常数，故血钙下降，同时血磷增高致磷从肠道排出增多，与食物的钙结合成难吸收的磷酸钙排出；肾功能减退，肾小管将肝脏合成的25-(OH)2D3羟化为1,25-(OH)2D3的功能减退，影响肠道对钙的吸收；血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制肠道吸收，促使血钙降低；体内某些毒性物质的滞留可是小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。4)肾性骨病：PTH通过成骨细胞上的受体间接升高破骨细胞的数量和活性，促进骨吸收和形成，表现为骨的吸收与纤维组织形成增加，使骨皮质减少和骨长度缩短及骨折的危险性增加。另外也可表现为混合性骨病，除了有纤维性骨炎的表现即周围骨小梁纤维化面积增加外，其类骨质覆盖面积明显增加。脂质代谢：大多数CRF患者会出现血浆脂质的异常，血浆脂质由甘油三酯、游离和脂化胆固醇、磷脂和游离脂肪酸组成，不溶性脂质和载脂蛋白结合，形成可溶性脂蛋白。脂蛋白运载甘油三酯和胆固醇至组织中供机体利用。甘油三酯为肌细胞的能源，而胆固醇为细胞膜基础成分。在终末期肾功能衰竭时，血浆甘油三酯浓度升高(在极低密度脂蛋白、中密度脂蛋白和低密度脂蛋白中的甘油三酯含量均增高)。血浆总胆固醇含量正常(在极低密度脂蛋白中含量增高，在高密度脂蛋白中含量降低)。磷脂含量正常，载脂蛋白A(ApoA)含量降低，载脂蛋白B(ApoB)含量增高，脂蛋白中的Apo C含量降低，Apo C含量增高，Apo CApo C比值降低。脂类代谢异常与尿毒症患者较早地发生动脉硬化有关，研究表明，脂质代谢异常在长期透析患者中更为明显，连续性可活动性腹膜透析(CAPD)患者的高脂血症发生率高于血液透析患者。CRF营养学治疗（1）优质低蛋白饮食:摄入过高的蛋白会加重健存肾单位的高滤过，从而导致进一步损伤，故限制膳食中蛋白质的摄入量，在限量范围内尽力提高优质蛋白的比例，使BUN21.4mmol/L，而不因蛋白摄入量低而导致营养不良。即含必需氨基酸的动物蛋白要占5070，可根据肾功能损害程度调节蛋白质摄入量，一般CKD1、2期，推荐蛋白入量0.8g/kg/d，从CKD3期起开始低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg/d，并可补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg/d。若CKD25 ml/min1.73m2,如果患者能够耐受，则蛋白入量可控制在0.4g/kg/d，并补充复方a-酮酸制剂0.20g/kg/d。肾功能不全患者依靠饮食补充蛋白质应严格限制植物蛋白高的食品，如硬果类（花生、核桃、瓜子、杏仁等），有用麦淀粉（或玉米淀粉、土豆淀粉）做主食代替大米、面粉者，主要是限制植物蛋白的摄入。但是豆类、豆制品可以适当摄入，现在认为豆类蛋白有保护肾功能的作用，推荐动物蛋白占50-60%，豆类蛋白占40-50%。透析前糖尿病肾病患者，从出现显性蛋白尿即应减少饮食蛋白，推荐量0.8g/kg/d，从GFR下降开始，即应实施低蛋白饮食，推荐量0.6g/kg/d，并同时补充复方a-酮酸制剂0.12g/kg/d。肥胖糖尿病肾病患者需控制热量摄入（比以上推荐量减少1046-2696KJ），直至达到标准体重，必须时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。维持性血液透析患者推荐蛋白摄入量为1.2 g/kg/d，当患者合并发热等高分解状态的疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kg/d。维持性腹膜透析患者推荐蛋白入量为1.2-1.3g/kg/d。热量摄入量推荐146.4KJ/kg/d（35kcal/kg/d）。60岁以上，活动量较小，营养状态好的患者，可减少至125.5-146KJ/kg/d。患者同时补充复方a-酮酸制剂0.075-0.12g/kg/d，及各种维生素、叶酸及铁。热量与氮的供给比例应为300450千卡l克。如伴有蛋白尿的肾功能不全患者，再加上每天尿蛋白的丢失量（24小时尿蛋白定量1.45）。含蛋白的饮食多用蒸汤烹调，少用煎熬，因为煎熬烹调方法可产生多量甲基胍，是一种毒性很高的尿毒素类物质。（2）充足热量：足够的热量不仅能满足代谢的需要，而且能减轻蛋白质的分解代谢而发生负氮平衡，又为蛋白质的合成提供热量。热量主要从碳水化合物中摄取，尽量选择含蛋白质低的淀粉类食品，如土豆、白薯、山药、芋头、藕粉、荸荠、南瓜、粉丝、菱角粉等。（3）脂肪的摄取：为了补足热量的供给，脂肪可占4050，因此可以多吃一些含脂肪和热量的食品，如肥肉。一般素油食入量不限，可以吃奶油、黄油、猪油，但不可吃奶酪。一般每天每公斤体重至少需要35千卡的热量，其中脂肪占4050，碳水化合物占50，蛋白质则根据肾功能损害程度给予。（4）饮水量：一般对慢性肾功能不全的病人，无水肿及血压不高时，可多饮水，使尿量达2500毫升以上，使机体当日代谢产生的废物排出，但有水肿时，则应减少饮水量，量出而入。（5）低磷饮食：在补充蛋白质的同时，必然会带来磷的摄入，对慢性肾功能不全的病人是非常不利的，有报告采取极低磷饮食（正常磷摄入量的14，相当于300 350 毫克天），可见尿毒症病人的血肌酐上升幅度得到控制，有的明显下降。为了减少磷的摄入，除尽可能不食用含磷丰富的食品（如蛋黄、动物内脏、脑、骨髓等）外，一般瘦肉、鱼可水煮后去汤再食用，或服用碳酸钙片，可与肠道中的磷结合而排泄，使血磷降低。（6）钠、钾的摄取：有水肿及高血压者，要限制食盐入量，根据具体情况或低盐（每天食盐3克或酱油10 毫升）或无盐，尿量减少（1000毫升天）时，血钾升高，要适当控制含钾高的食物。低蛋白饮食（LPD）的潜在问题：1.对LPD依从性较差：LPD治疗的患者临床上蛋白实际摄入量很难达