投保索赔分析.doc

“投保容易索赔难”分析一提起保险，许多人就会联想到“投保容易索赔难”。产生这一问题的原因是多方面的。第一，营销员方面的原因。营销员水平参差不对保险产品理解不透彻，出现了过失误导甚至有极少数人故意误导消费者倾向。第二，保险公司方面的原因。我国保险业起步晚，严格的说，1993年全启动；发展快，每年以30%以上速度快速发展，保险人才培养跟不上，特别是精通保险理赔业务的人才相对稀缺。极少数赔案处理不当，引起消费者对保险公司的不满。第三，消费者方面的原因。消费者在买保险时，往往只听营销员介绍，没有仔细阅读保险条款。对于营销员的夸大其词，没有掌握书面材料，以致发生保险纠纷时，拿不出有效的证据。没有获得应有的赔偿，产生怨气。这三方面原因归纳起来有一句话概括，就是保险双方的交易活动违反了保险法律的有关规定。违规活动法律不给与支持，这才是投保容易索赔难的真正原因。 保险是一项投保人只须要交纳千分之几的保险费，一旦发生了保险责任范围内的损失，保险公司就必须给与千倍赔偿的商业活动。它不是等价交换，是一种对价交换，是一项“四两拨千斤”的活动。为了保证这项活动的正常进行，各国保险法律对于保险活动交易双方均设置了一些限制。给大家讲一讲这些限制一、保险法律对投保人、被保人的限制一件事故发生，该不该赔，一定要通过保险法律规定的四项基本条件限制以及一些专业条件限制的检验。通过了保险公司应该赔偿，没通过则不给与赔偿。第一关，是否具有“保险利益”。也就是什么人有权力买保险。保险法律规定，对财产具有所有权、经营权、抵押权、股权、债权的人可以为财产购买保险。如某人对自己的房屋可以买财产保险，某人对租赁房屋也可以买财产保险。还可以为自己应承担的民事赔偿责任购买保险。如车主可能过失压死压伤行人，因而可以购买交强险。对于人身保险：1、本人可以为自己买保险；2、家庭成员之间（配偶、子女与父母）可以相互买保险；3、近亲属（爷爷奶奶、兄弟姐妹、叔叔阿姨、继父、继母）与本人形成了抚养、赡养、扶养关系，可以为其购买保险，但在这一类人员中不能为12岁以下孩子购买以死亡为给付条件的保险。违反这个法律规定，保险合同自始无效，保险公司可以不赔偿。我们来举例说明。案例1、李婷和刘阳是一对大学恋人，毕业后天各一方，但依然深爱对方。刘阳生日前一周，为了给刘阳一个意外惊喜，李婷亲自到保险公司为刘阳购买了一份人寿保单。就在刘阳生日那天，刘阳不幸出了车祸，意外死亡。李婷悲痛之余，想起了那张为刘阳买的人寿保单，要求保险公司赔偿。保险公司该不该赔呢？从保险利益这个角度来看，他们是一对恋人，比照保险法规定，他们相互之间没有保险利益，不能买保单，买了也无效。虽然他们可以申辩说，彼此是事实婚姻。对于事实婚姻，我国法律是认可的，但是，事实婚姻的标准是：两人有相对固定的住所、比较稳定地共同生活，或对外宣称夫妻并共同居住。本案中没有提供这些方面的信息，无法证明他们之间事实婚姻，所以，保险合同自始无效，保险公司可以不给付。但是，在这里有一个细节要注意，即李婷是亲自到保险公司为刘阳买的保单，这涉及到保险公司是否弃权，禁止反言问题，我将在后面进一步分析。2、再如显然不应该，因为这种抚养关系的人不能为12岁以下孩子购买以死亡为给付条件的保险。可能有人要问，那么，保险公司为什么会没卖出这张保单呢？是不是也应该弃权，禁止反言呢。不，因为这种关系的人有保险利益，是可以买单的。如果这个孩子不是过早死亡，而是12岁以后，或者孩子成年以致年老时死亡，这张保单是有效的。第二关，“最大诚信原则”。就是投保人在买保险时，是否如实告诉了保险公司关于保险标的的重要情况。对于财产保险来讲，投保人在买保险时，必须如实告诉保险公司关于投保财产的实际价值、坐落地点等有关情况。对于人身保险来讲，投保人在买保险时必须讲清楚自己与被保险人的关系、被保险人的年龄以及身体状况。投保人在买保险时，无论过失、还是故意不如实告诉保险公司上述情况，视为违反最大诚信原则，保险公司可以拒赔。例如，英国有甲、乙两个船老板，都花了5千英镑买了一艘船。甲在投保时，明确告诉保险公司船舶价值5千英镑，要求保险公司在出了保险责任范围内的事故时，按2万英镑给与赔偿。保险公司同意承保，出具保单。而乙老板的船价值也是5千英镑，在投保前的一个月，他曾表示愿意以3千英镑的价格将船卖给任何人。但是，他在投保时并没有把这一信息告诉保险公司，保险公司也出具保单同意承保。在保险期限内船舶发生了事故，甲、乙船老板都要求保险公司赔偿。保险公司都拒绝赔偿。俩老板都将保险公司告上法庭。法庭该如何裁决呢？法院判决结果是：要求保险公司赔偿甲老板万英镑，同意保险公司不赔偿乙老板5千英镑。为什么？理由在于：甲老板的保险公司犯了弃权，禁止反言的错误。也就是说，投保时，保险公司明知船舶价值千，同意按万承保，到发生事故时，应该按万进行赔偿，不能反悔。乙老板在投保时，没有告诉保险公司，上个月他愿意以3千英镑将船卖给任何人的信息，不论他是忘记了，还是有意不告诉，都属于违反了诚信原则行为，发生了事故，保险公司可以不赔。案例告诉我们，投保人在买保险时，尽可能如实回答保险公司提出的问题。不要被保险公司找出任何拒绝赔付的理由。第三关，“近因原则”。这是判断发生的事故是不是保险人应该承担赔付责任的原则。例如，某人买了意外伤害保险，一天，他驾车外出遭遇车祸，住院2个月，身体完全康复出院。事后，他拿着住院发票，要求保险公司保销她的医疗费，保险公司应该给他报销吗？显然不行，因为意外伤害保险只承担死亡、残疾责任，而不承担医疗费责任。某人要想获得这笔医疗费的赔偿，必须购买意外伤害住院医疗保险。第四关，事故必须发生在保险合同生效期限内。合同成立不等于合同生效，只有发生在保险合同有效期内的事故，保险公司才给予赔偿。例如：某女士在2005年11月1日购买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为90天，2006年1月10日，女士被查出患有乳腺癌，属于重大疾病保单的保险责任。2006年1月20日她向保险公司提出理赔请求。但保险公司做出了拒赔决定。为什么？这是因为，为了防止带病投保，国际、国内保险公司都在重疾险合同中设置了等待期条款。短期健康险的等待期为90天，长期健康险的等待期为180天。这个意思是，被保险人得到保险公司的保险单要等到90天或180天之后才生效。该案中，许女士从买单到查出病情在40天之内，没有达到等待期规定，保险责任还没有正式生效，许女士当然也就无法得到赔偿。再如，某人06年4.30号买了一份人身意外伤害保险，07年五一黄金周出外旅游发生意外死亡，保险公司该不该赔呢？显然不该，因为他买的保险在07年4.29日24点到期了。除了上述四个基本关卡外，还有一些专业关卡。例如，对于财产保险还设有“损失赔偿原则、重复保险条款”等等限制。对于人身保险产品，还设有既往病史条款、大额保单与小额保单生效时间不一致等等限制。最经典的案例是，有二位先生，1995年都购买终身寿险保单，一人保险金额为5万，称为小额保单；另一人保险金额10万，当时称为大额保单。二人都交了首期保险费，后者按保险公司要求还体检了。二人都得到了保险公司的收款收据。不久后都在外出旅途中遭受意外，一个溺水身亡，一个车祸身亡。二人的母亲都在处理孩子的丧事后清理遗物时发现了孩子的保险单，都要求保险公司赔偿，对于5万元的赔偿，保险公司很快就赔偿了，而对于10万元的赔偿保险公司则拒绝了。是不是赔款金额大了保险公司就赖账呢？不是，是因为大额保单与小额保单生效条件不一样。前者只要交了首期保险费，保险合同就生效，后者则要求交了首期保险费，还要体检合格得到保险公司的保险单才生效。发生事故，通过了保险公司的四大基本关卡和一些专业关卡，保险公司就一定如数给与补偿。例如，发生在2003年11月的北京泰康寿险公司给付被保险人遗属820万的赔偿案。这是一起目前国内最大的个人寿险赔案。还有2006年8月8日，平安人寿浙江分公司赔偿某先生遗属244.06万元保险金。二、保险法律对保险人的限制保险法律对保险人的行为规范也作了一些限制，保险人违反了这些限制，也应该承担责任。限制一，弃权，禁止反言。只要投保人如实告诉了保险公司关于保险标的的情况，保险公司仍开出保险单，则保险公司属于弃权、禁止反言行为，日后出了事故，保险公司必须承担责任。例如前面讲到的英国甲船老板的案例，就属于这种情况。我们再来分析前面讲到的一对大学生恋人的案例。疑点在于李婷是亲自到保险公司为刘阳购买保单的，保险公司难到不询问他们是什么关系吗？不询问，则保险公司弃权，禁止反言，应该赔偿。询问了，李婷撒谎，则保险公司应该拿出证据证明李婷投保时有撒谎或叫做欺诈行为，保险公司可以不赔。如不能举证，保险公司仍然要赔。当然在此案中，保险公司还可以申辩，李婷投保时不便验证他们的合法证件，所以出具了保险单。事故发生后，事实证明他们不是合法夫妻或不构成事实婚姻，没有保险利益，合同自始无效，所以不赔。这个理由是不能立足的，原因在于，保险公司有责任在事故发生前主动查处他们之间有无保险利益，而不是在事后。所以保险公司仍然要赔。限制二，有利于非起草人的解释。这一限制是，事故发生后，被保险人与保险公司之间对保险条款的解释理解不一致，诉讼到法庭，法庭用司法解释、行政解释、行业习惯、社会公认解释都不能适应具体个案时，法庭要做出有利于被保险人这一方的判决。例如：电工小黄，购买了人身意外伤害保险。一天，小黄被单位派到某乡镇检修电路。中午在乡镇餐馆吃饭，吃了狗肉。几天后出现急诊，送医院抢救无效死亡。医院诊断结果是，小黄前些天吃的狗肉有狂犬病毒，他因狂犬病毒发作死亡。他妻子要求保险公司赔偿，保险公司不赔。双方见诸于法庭。保险公司拒赔的理由是意外伤害保险单上清楚写明，意外伤害是指：外来的、突然的、剧烈的、非疾病的因素造成对被保险人的伤害。而小黄吃狗肉，虽然是非疾病的，但不剧烈、不明显，是自愿有意吃的，所以不能赔。辩护人律师紧紧抓住被保险人吃狗肉一定不知道这狗肉有狂犬病毒这一事实进行申辩，提出，如果小黄明知狗肉有狂犬病毒，仍然坚持要吃，就像日本人冒险吃河豚一样，则不属于意外。而不知道误吃则属于非本意的，应该属于意外伤害，法庭采信了这一解释。小黄家属胜诉，保险公司赔偿了保险金。现在保险公司在保险条款中修改了意外伤害的解释，加入了非本意这一解释。这说明，消费者应该对保险条款的解释大胆争议，只要争议的有道理，消费者就可能获胜，并且有助于推动保险理论朝前发展。还有一个案例，讲的是某车主买了车上司乘人员保险。一天，他开着车在高速公路行驶。行驶途中车坏了，下车修理，修车时轮胎砸伤了手，伤势严重。要求保险公司赔偿，保险公司拒赔。理由是：该险种只保障车上司乘人员在车上遭受意外伤害的赔偿。如整车翻下悬崖或相撞，车毁人亡，保险公司给与赔偿。车上人员下车，哪怕是一只脚踏上地面，都属于下车，下车遭遇了危险保险公司是不赔的。这种解释符合国际惯例，目前实际部门都是这样操作的。但是，本案与以往类似案例不同之处在于：一般的车上人员下车的目的是到达目的地，或达到临时终点休息，遇到的外来风险也是与车无关的风险，保险公司可以不赔。本案司机下车的目的不是到达目的地，而是为了修好车继续前进，这一下车实际上是车上工作的延续，而且遭受的风险也与车有关，应该视作动态下车。本人认为，这是一个值得争议的案例。当然，对保险人的限制也不止这些。例如，还有防卫时间限制条款。这一条款是说买了健康保单，对于2年内的既往疾病，保险公司可以不负责任，过了2年，除非是保单除外责任，保险公司必须赔偿。再一次强调：保险法律对保险人、投保人双方都有一些限制，大家熟悉这些内容，就能很好的保护自己的利益。三、为消费者避免“投保容易索赔难”支招1、购买保险时，一定要仔细阅读保险条款中的保险责任与除外责任。2、对保险营销人员的夸大其词，以及回答的专业术语有不明白之处，要求营销人员留下书面记录，这样可以防范营销员得欺诈行为，也为自己搜集了有利的法庭书面证据。四、应对保险赔案纠纷的解决办法1、加强与保险理赔人员及其领导的沟通。发生纠纷时，着力强调本案与其他案件的不同之处或相同之处，请求获得相应赔偿。2、寻求当地保险监管部门帮助。保险监管部门是政府派出监管保险公司合规经营的机构。3、请求当地仲裁委员会或法院裁决