糖尿病伴高血压患者的治疗问题.doc

糖尿病伴高血压患者的治疗问题郑州大学医学院教授 夏辉明 (一)发病情况高血压与糖尿病都是中老年人的常见病，许多中老年人往往二病共存。国外调查发现，糖尿病患者中高血压患病率高达40%80%；我国的资料，糖尿病患者高血压发病率为28%40%。糖尿病患者合并高血压，将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，增加糖尿病患者的死亡率。调查发现，糖尿病患者中44%的死亡因素与高血压有关，而高血压死亡者10%患糖尿病。35%75%有并发症的糖尿病患者与高血压有关。可见，高血压对糖尿病病情的进展至关重要。 (二)共同的发病因素 1.高胰岛素血症和胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病)和高血压患者的共同缺陷，结果使葡萄糖的摄取和利用率下降，致糖代谢异常，继发胰岛细胞分泌更多胰岛素，形成高胰岛素血症。长期高胰岛素血症促进肾小管重吸收钠增加，促进钠潴留和动脉硬化，导致高血压。胰岛素抵抗(即胰岛素作用下降)影响钙-ATP酶活性，使血管平滑肌细胞内钙增加，血管收缩性上升，阻力增高，血压上升。 2.肥胖：肥胖往往与高血压和糖尿病共存。肥胖者中约50%有高血压。超重人群糖尿病患病率为13.81%，非超重者为4.83%。中央型肥胖者(腰/臀比率增加)往往具有明显的胰岛素抵抗和高胰岛素血症，胰岛素和血糖升高还可兴奋交感神经，使血压上升。 3.脂代谢异常：糖尿病伴高血压患者常有脂类代谢异常。胰岛素抵抗者血糖高，血中游离脂肪酸增加，促使肝脏合成甘油三酯和极低密度脂蛋白增多，高密度脂蛋白减少。高脂血症及脂代谢异常，促进高血压发生和发展。 4.环境因素：生活环境改善，体力劳动减少，竞争及脑力活动增加，高热量及高脂饮食增加，超重及肥胖者增加，是形成胰岛素抵抗的重要原因，也是现代社会高血压和糖尿病同时增加的重要因素。 (三)糖尿病肾病与高血压 糖尿病肾病是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病伴长期尿蛋白，死亡率为一般人的3780倍。糖尿病患者20%40%最终发生糖尿病肾病。患糖尿病2025年时糖尿病肾病患病率最高。24小时微量白蛋白尿(正常30毫克/升)升高是早期糖尿病肾病的主要特征。糖尿病肾病进展加速，必然引起血压逐渐升高；而在高血压存在时，必然加快糖尿病肾病的进展和恶化。 (四)治疗问题 1.治疗前检查项目：治疗前首先了解患者血糖控制情况。理想控制：空腹血糖6.1mmol/升(110mg/100ml)，餐后2小时血糖7.22mmol/升(130mg/100ml)。良好控制：空腹血糖为7.22mmol/升，餐后2小时血糖为8.33mmol/升(150mg/100ml)。一般控制：空腹血糖为8.33mmol/升，餐后2小时血糖为10.2mmol/升(180mg/100ml)。对于血糖未达到良好控制的患者，在降压同时亦应积极控制血糖。此外，还要测定糖化血红蛋白，了解近期血糖控制情况；测定血浆胰岛素或C肽，评价胰岛细胞功能：还要检查眼底和24小时尿微量蛋白及心脏功能，了解眼、肾、心脏并发症情况。2.非药物治疗：(1)饮食控制：“三低一高”饮食。即低脂、低热量、低盐、高纤维素食物。低脂：少吃含高脂和高胆固醇的食物，如肥肉、蛋黄、动物内脏；少吃零食，如瓜子、花生和糕点。低热量：少吃高热量食物，油炸可使食物热量增加一倍，少吃煎炸食品和甜食，烹调以蒸煮和拌为好。低盐：每天多吃1克盐，血压升高1.01.2毫米汞柱，我国居民每天吃盐13克，是需要量的2倍；每天56克盐即可满足需要。高纤维素：多吃含纤维素、维生素、钾、钙、微量元素高的食品，如水果、疏菜和粗杂粮。通过饮食控制，可以减肥、减轻胰岛素抵抗、降压、降血糖。(2)运动疗法：运动方式可因时、因地、因人制宜，多种多样，如散步、步行、慢跑、广播操、太极拳等。亦可减肥、减轻胰岛素抵抗、降压、降血糖。3、2型糖尿病的降糖治疗：应依据定期血糖监测的结果，力争把血糖控制在理想水平。这样更有利于代谢综合征合并高血压的降压治疗。糖尿病的口服降糖药可分为：磺脲类(胰岛素促泌剂)：包括达美康、糖适平、美吡达等；双胍类：包括盐酸二甲双胍片、降糖片等；格列酮类(噻唑烷二酮类)：为胰岛素增敏剂，包括文迪雅、曲格列酮；非磺脲类胰岛素促泌剂：如诺和龙、采来迪；葡萄糖苷酶抑制剂：如拜糖平；胰岛素增泌素：如胰高血糖素多肽-1。选择时要注意疗效好、副作用少、价格适当等。临床常用者有达美康、美吡达、糖适平、拜糖平等。开始用药应由专科医生指导，轻度糖尿病一般不难治疗。 4.高血压的药物治疗：当非药物治疗效果不理想时，即便是轻度高血压，也应使用药物治疗，尽可能将血压控制在正常范围内。常用降压药物对尿蛋白及糖代谢的影响分述如下：.(1)血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦等为首选，既可降压，又可防治糖尿病肾病，减少尿蛋白。如果降压达不到要求，可与钙拮抗剂合用，效果较好。 (2)钙拮抗剂：高血压与糖尿病肾病发展关系密切，动脉血压升高，除可使肾小球内压力升高，致白蛋白通过肾小球滤过膜外，还是糖尿病肾病恶化的重要因素。动物实验和临床研宄表明，硝苯地平缓释片、尼卡地平、尼群地平等钙拮抗剂降压药，除降低血压外，还能明显降低糖尿病人(或实验鼠)的尿蛋白，改善肾功能，且对糖代谢无不良影响。 (3)血管紧张素转换酶抑制剂：作为降压药物，已广泛用于糖尿病高血压的治疗。实验和临床研究证实，这类药物可降低糖尿病患者的尿蛋白，保护肾功能，延缓糖尿病肾病的发展，并可改善糖耐量。常用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、喹拉普利等。 (4)利尿剂：噻嗪类利尿剂(双氢克脲塞等)能引起低血钾，进而使胰岛素分泌减少，引起糖耐量异常。速尿、利尿酸等袢利尿剂对糖代谢影响较小，保钾利尿剂氨苯喋啶、安体舒通对糖代谢无不良影响，但不是常用利尿降压药。因之对糖尿病高血压患者，如果需要