免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治PPT课件.ppt

免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治 定义 HBV再激活 是指非活动性或既往有HBV感染史但目前已缓解的HBV感染患者 外周血中HBVDNA在短期内突然出现或明显上升 对于HBsAg阳性患者 血清HBVDNA由不可测变为可测或超过基线水平 1个对数级 或乙型肝炎e抗原 HBeAg 阴性患者血清HBeAg转阳则认为HBV再激活 而对于HBsAg阴性 抗 HBc阳性患者 血清HBsAg转阳 或血清HBVDNA由不可测变为可测则认为HBV再激活 2 CompanyLogo 我国是乙型肝炎病毒 HBV 感染的高发地区 普通人群HBV感染率约为7 23 HBV感染者在接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗期间或之后 可能出现不同程度的HBV再激活 导致患者出现肝功能损害和肝炎复发 重者出现急性肝衰竭甚至死亡 根据预期引起HBV再激活风险不同 将免疫抑制药物分为高危 中危 低危三类 3 CompanyLogo 高风险免疫抑制剂 指引起HBV再激活可能性超过10 的免疫抑制剂 1 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用B淋巴细胞性例如利妥昔单抗2 HBsAg阳性 抗HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物如阿霉素或表阿霉素治疗 3 HBsAg阳性 抗HBc阳性患者使用 4周的中等剂量激素 泼尼松10 20mg d或相当剂量激素 或高剂量激素 泼尼松 20mg d或相当剂量激素 4 CompanyLogo 中风险免疫抑制剂 指引起HBV再激活可能性在1 10 之间的免疫抑制剂 1 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用肿瘤坏死因子 TNF 抑制剂 如依那西普 阿达木单抗 赛妥珠单抗 英夫利西单抗等 2 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者接受细胞因子或整合酶抑制剂治疗 如阿巴西普 优特克单抗 那他珠单抗 维多珠单抗 3 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用酪氨酸激酶抑制剂 如伊马替尼 尼罗替尼4 HBsAg阳性 抗HBc阳性患者使用 4周的低剂量激素 泼尼松20mg d或相当剂量激素 6 HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用蒽环类衍生物 如阿霉素 表柔比星 5 CompanyLogo 低风险免疫抑制剂 指引起HBV再激活可能性在1 以下的免疫抑制剂 1 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用传统免疫抑制剂 如硫唑嘌呤 6 巯基嘌呤 甲氨蝶呤 2 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用关节内糖皮质激素3 HBsAg阳性 抗HBc阳性或HBsAg阴性 抗HBc阳性患者口服任何剂量糖皮质激素时间 1周4 HBsAg阴性 抗HBc阳性患者使用 4周的低剂量激素 泼尼松 10mg d或相当剂量激素 6 CompanyLogo 对于中 高危患者 须给予预防性抗病毒治疗 并持续到免疫抑制剂治疗结束后至少6个月 对使用B细胞活性抑制剂患者至少12个月 低危患者不建议接受预防性抗病毒治疗 7 CompanyLogo 抗病毒治疗时机 应尽早给予抗病毒治疗 至少在启动治疗同时予以抗病毒治疗若已接受抗病毒治疗 应继续抗病毒治疗 合并活动性乙肝患者 积极采取抗病毒治疗以控制病情 在活动性肝炎得到有效控制的情况下 即HBV DNA 2000IU ml且ALT 2xULN 才可以启动免疫抑制治疗 HBsAg阴性 HBsAg阴性抗HBc阳性 HBV DNA可测 HBV DNA不可测 尽早给予抗病毒治疗 至少在启动治疗同时予以抗病毒治疗 监测依从性 差 好 严密监测 一旦HBV DNA水平可测 即立即予以抗病毒治疗 8 CompanyLogo 各抗病毒药物疗效 耐药方面各有优缺点 9 CompanyLogo 抗病毒药物的选择 临床实践中 拉米夫定适用于HBVDNA水平低或耐药风险低的患者 而对于HBVDNA高水平患者 有条件者应给予强效和耐药屏障高的药物 如恩替卡韦 对于进展期患者 建议恩替卡韦作为首选预防治疗方案 10 CompanyLogo 免疫抑制治疗合并HBV感染的管理流程 HBsAg 抗HBc 基线HBV DNA 不可测 监测依从性 好 监测至治疗结束 治疗结束后至少监测12个月 可测 差 治疗中若HBV DNA可测 启动抗病毒治疗 预期抗病毒疗程 12个月 是 否 高效 低耐药的核苷酸类抗病毒药物 基线HBV DNA 2000IU ml 否 是 核苷酸类抗病毒药物 基线HBV DNA 2000IU ml 是 否 建议由肝病科医生决定停用抗病毒药时间 免疫治疗结束后继续抗病毒至少6 12个月 抗病毒治疗结束后监测至少12个月 11 CompanyLogo 总结 临床医生在处理HBV再激活问题时 要综合评估筛查高危患者 评估血清