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徒手胸外心脏按压复苏法的进展作者：王丽娟，葛在吉，冯淑华(综述) 吉林省松原市中心医院 发布人：shaoys 发布时间：2005-2-21 12:03:34 浏览次数：47 放入我的网络收藏夹浏览字体设置：-10pt+10pt12pt14pt16pt心肺复苏(CPR)自创立至今，已走过了漫长而曲折的道路，其方法和机制经过众多实验及临床研究人员的共同努力，已取得了很大的进展。现将其发展趋势综述如下。1标准CPRKouwenhoven1于1960年报告，有节律地按压动物胸骨可产生动脉压搏动，并在长时间心室纤颤后使用闭胸电除颤成功，首创胸外心脏按压复苏法救治心性猝死成功。它以掌根部挤压胸骨中下段，使胸骨下陷34(5)cm，频率为6080(100)次/min，并相继与PeterSafar发表的口对口呼吸相配合。当时认为有节律地按压胸骨可使胸骨与脊柱间的心脏被挤压，关闭房室瓣使心室内压增高，推动血流向前；按压解除时，心室恢复舒张状态产生吸引作用，使血流充盈心脏，后称心泵机制。此时，因乳头肌失去正常的收缩力，房室瓣难以闭合，按压时血液部分逆流，使得心排血量减少，加之压幅浅，按压搏出量仅为正常的10%33%。故复苏成功率较低。这一时期应用开胸、开腹心脏挤压相对较多。限于条件与电除颤配合较少。20世纪70年代开展了入院前心搏骤停现场早期救护，并使CPR标准化。1988年美国心脏病协会(AHA)提出改进CPR措施为增加压幅3.85.0cm，加快按压频率为80100次/min，按压与放松时间比例为11，目前已为世界医家所采用，称为标准CPR。2 CPR的机制研究发展20世纪80年代，学者们集中在CPR过程中血流机制方面进行探讨。1980年Rudikoff提出胸泵学说，认为胸外按压增加胸内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动、静脉压力梯度，使血流从动脉向前流动2，3。近年文献和教课书更是全面否定了心泵机制，提出ECC并非心泵机制，而是胸泵机制4。当时通过实验观测到，挤压时房室各腔无压力差，超声心动图发现挤压时房室瓣未关闭，加大胸腔内压力可增加胸内泵出血流量。这一时期片面地强调升高胸内压即可推动血流。由于受胸泵学说的影响，有人企图不去挤压胸骨中下段而是均衡地挤压胸廓或其他部位，诸如休克裤、气功CPR背心、胸外按压推挤术等增高胸内压的新复苏法，但未能增加复苏的成功率2，3，5。目前尚无优于标准胸外按压的新CPR，这一时期提出的改进CPR措施有：同时进行通气和心脏按压，美国心脏病协会(AHA)提出CPR过程中每次间断压胸通气1.5s，提高压频为80100次/min；捆扎腹部和间断按压腹部可增高胸腔内压；大幅、高频CPR2，6-9。但研究表明，此时胸内压增高引起的心房和心室内压增加程度与主动脉相同或略大，冠状动脉灌流量和心肌血流量无改善或减少。1990年我国张天平提出不加“口对口”人工呼吸而单用心脏按压的CPR，并报道于吉林医学10，称为胸外肺心同步按压复苏法(ECPC)。他明确强调指出胸外心脏按压必须按压胸骨中下段，借助胸骨与脊柱直接挤压与松弛心脏，使之产生良好的心泵作用，心泵机制为心脏按压的主要机制，不可否定11。ECPC的慢频4060次/min，后来改为5070次/min，深幅46cm，以全手掌（指）按压胸骨中下段。19822002年张天平应用ECPC急救心性猝死87例，其中31例心脏复跳(35.6%)，19例存活（21.8%）。近5年有37例配合电除颤，18例心脏复跳(48.7%)，13例存活(35.1%)；1例冠心病猝死者持续压胸49min（未加用电除颤）心脏复跳而复活；1例急性心肌梗死猝死持续压胸15min而存活，本例描心电图示心室纤颤14.4m/9.6min。张天平通过实验研究测得ECPC每次压胸呼出气体（潮气量）为350ml，每分钟肺泡通气量为（350ml无效腔150ml）按压频率50次/min10000ml，是正常值的2倍，这一换算公式为这一快速仰卧正压胸人工呼吸法良好的肺通气换气效果提供了理论依据。2000年新英格兰医学杂志Alfred报道单独使用胸外挤压不加“口对口”与加“口对口”对比，院前复苏成功率前者为14.6%(35/240），而后者为10.4%(29/278）；院内为40.2%(97/241）及34.1%(95/279），两者存活相仿12，这一观察充分证实了胸外心脏按压本身兼有肺通气效果。2000心肺复苏指南也初步认识到胸外心脏按压本身可能有有效的肺通气效果，并规定如复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始单独行胸外按压，13。指南废弃了原以掌根部按压的观点而改为以全手掌按压，指出标准CPR的频率应以100次/min为佳，但尚未认识到单独胸外心脏按压频率过快肺通气效果不良。而张天平指出单独胸外心脏按压不加“口对口”按压频率不宜大于80次/min的建议应可行。3张氏ECPC胸外心脏按压早在1955年我国天津已有报道，早于Kouwenhoven5年，但由于中国人的自卑心理和崇洋思想未引起医界重视。1974年内部资料显示国内有人对胸外按压肺通气即有观察，记载快速胸外心脏按压潮气量125ml，小于无效腔含气量150ml。显然不能实现有效肺通气。1974年董承琅主编的实用心脏病学记载胸外心脏按压本身不能实现有效的气体交换，故应同时配合人工呼吸，提出压幅3cm，压频7080次/min，以掌根部按压胸骨的中下段1。近年出现许多新兴的CPR，包括插入性腹部加压CPR（IAC-CPR）、高频CPR、主动性加压-减压CPR（PTACD-CPR）、气背心CPR、机械（活塞）CPR和有创CPR。与标准CPR相比，CPR辅助方法通常需要更多的人员和接受额外训练并配备辅助设施，而辅助方法多限于院内使用，目前尚未发现哪一种辅助方法在院前基本生命支持(BLS)救治中的应用效果优于标准CPR。近年张天平提出把徒手胸外心脏按压复苏法划分为3个阶段：第一阶段(19601980年)为传统胸外心脏按压（T-CPR），加“口对口”呼吸，压幅浅为34(5)cm，频率6080(100)次/min，以掌根部按压胸骨中下段1，1，1，由于压幅浅、早年急救经验不足，故复苏效果较差，此期认为胸外心脏按压机制为心泵机制。第二阶段(19801990年)为标准胸外心脏按压（S-CPR），加“口对口”呼吸，压幅较深为3.85.0cm，频率为80100次/min，并致力于配合电除颤，此期提出胸泵机制，以后则全面否定了心泵机制，为此人们企图不按压胸骨中下段，而均衡地挤压胸廓，认为增加胸内压，即可完美推动血流，但所试用的新CPR疗效并没超过标准CPR，此期认识到电除颤为提高复苏成功率的首要环节。此期强调现场电除颤，普及CPR按压技术到每个公民，对复苏技术和药物使用的规范化提高了复苏的成功率。但由于现场急救，人们不愿采用“口对口”呼吸，尤其在广大农村基层医院，几乎无人采用“口对口”，影响了现场复苏急救的成功率。第三阶段(1990年后)为标准胸外心脏按压与ECPC相结合。1982年张天平研创的胸外肺心同步按压复苏法急救心性猝死首例成功，1990年报道于吉林医学，1991年单独应用胸外肺心同步按压不加“口对口”持续压胸49min使1例冠心病猝死者复活，开始动摇了医学界胸外心脏按压必须加做“口对口”呼吸的戒律。此后国内外相继有人试用单独胸外心脏按压复苏心性猝死。1994年Chandra等16在犬心搏骤停后4min进行心脏按压，4min后测定的动脉血氧饱和度（SaO2）仍大于0.9，平均每分通气量达（5.211.）L/m2，因此认为心脏停博早期仅做心脏按压足以维持机体对氧的基本需要，但尚未认识到深幅、慢频、全手掌按压，可同时兼有良好的肺通气作用。他仍强调心脏按压必须与人工呼吸并用，否则心脏按压无效。人每分钟通气量为2.3L/m，这一实验研究已达到正常通气量的2倍，实际上它也从实验角度证实了张氏ECPC具有良好的肺通气的观点。1998年国外有人提出心肺复苏顺序由ABC改为CAB的新认识，理由是心搏骤停后仍可有数口自发性气喘，此时心血管及肺内尚有氧合血液，立即行心脏按压可使心脏得到血供，不熟练的人工呼吸反会浪费宝贵时间，且按压时胸廓回弹有助于肺通气。1991年张天平等报道单独应用徒手胸外肺心同步按压持续49min未加“口对口”复苏心性猝死成功。本例决非心搏骤停初几口自发性气喘、心肺少量氧合血液残存的通气作用所致。它向世人揭示了ECPC的本身即兼有良好的肺通气作用。此时国外学者尚未认识到深幅、慢频按压可达有效的肺通气换气。2000年Alfred虽已认识到胸外心脏按压可具有良好的肺通气作用，在对比单独应用胸外按压不加“口对口”与加“口对口”的结果中也得出了两者存活率相仿的结论，但他尚未认识到大于100次/min的快频S-CPR通气效果较差。而张天平指出单独胸外按压不加“口对口”S-CPR的压频不宜超过80次/min。不加“口对口”徒手CPRECPC是中国医生张天平首创，并获得了复苏心性猝死的成功，经人体测试ECPC的潮气量均值为350ml，并以公式换算出ECPC具有良好的肺通气换气，并换算推导出徒手胸外心脏按压判断肺通气换气效果的换算公式，称为血携氧比率TOR11，为胸外按压复苏奠定了理论及实践基础。ECPC的研创为现代徒手现场复苏开拓一条新途径。它将对未来降低心性猝死的病死率具有深远意义。19942001年张天平先后在吉林医学、中国危重病急救医学等杂志上发表4篇论文探讨心脏按压机制，以令人信服的论据说明心泵机制是胸外心脏按压的主要机制，而胸泵机制则为辅，他提出近年否定了心泵机制是否因实验动物及人体死亡时间较长，心肌及传导系兴奋已趋完全丧失有关。而临床急救措施多在猝死后13min内实施，心肌传导系统尚存一定兴奋性，在胸外心脏按压初期，由于腔静脉闭塞及房室瓣解剖生理特点，使其仍有一定抗反流作用，当施行有效CPR后，心肌、传导系、乳头肌供血改善，房室瓣抗反流功能也随之改善增强。开胸心脏挤压本无胸泵作用而能较好地推动血流11，也证实了心搏骤停时房室瓣仍有一定的抗血液逆流作用。这一心泵机制为主要机制的观点在张天平的呼吁下，近年在医学界已得到了承认，同时张天平还提出了电兴奋机制、通气泵机制、冠状动脉灌流、气体弥散机制等辅助机制，说明胸外按压必须按压胸骨中下段。缺乏心泵机制难以复苏成功。他建议教课书的“胸外按压”仍应改回“胸外心脏按压”复苏法。4电击除颤在CPR中的作用近年急救复苏证实电除颤是CPR成功的首要环节，应分秒必争。多数人主张加大肾上腺素剂量，但也有人观察7mg与标准剂量每次1mg疗效相仿；阿托品、利多卡因、碳酸氢钠应酌情选用；心前叩击对心室停顿无效，可试用于无除颤设备的室颤；专业急救人员力争气管插管；体外临时起搏可试用于无脉性室性心动过速、心动过缓的心室停顿和电-机械分离。近年多主张不用心内注射药物，必要时可用于无法建立静脉通道者。而开胸CPR仅限于手术中发生心搏骤停时使用。5结语心性猝死在人类死亡中列首位，约占总死亡人数的1/4，约2/3在发病1h内死于院外。虽然近年所实施的CPR技术多采用“口对口”人工呼吸17，但至今还没有一种使用器械的有效现场呼吸复苏方法问世，而在不发达国家院外现场复苏缺乏现代化仪器设备，就是在美国这样的发达国家，由于人们不愿采用“口对口”呼吸急救，使现场复苏的病死率仍相当高。可见，目前研究一种单独胸外按压不加做“口对口”的新复苏法，对降低心性猝死的病死率具有现实意义。参考文献1Ko 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