《室上性心动过速》PPT课件.ppt

一 适应证 房性心律失常1 房颤和房扑复律时首选 I A 2 直流电复律强化药物治疗 IIa 3 围外科手术期的房颤复律 IIa 4 房颤 WPW 无血流动力学异常 I C 伊布利特的临床应用 二 禁忌证 1 急性心肌梗死或不稳定心绞痛2 严重充血性心力衰竭3 心室率 55次 分4 二度 三度房室阻滞5 低钾血症6 有尖端扭转型室速发作史7 QTc 440ms8 严重肝肾功能损害 伊布利特的临床应用 AVRT LocationOfAccessoryPathwayInEPLab Preciselocationoftheaccessorypathwayisdeterminedbytherovecatheter RetrogradeconductionovertheAPisseenasasmallspikebetweentheVandAwaves These Kentpotentials aresonamedbecauseoftheoriginaldenominationofaccessorypathwaysas Kentbundles aftertheinvestigatorStanleyKent whofirstproposedtheexistenceofaccessoryAVconnections AVRT WPW InitiationofAVRT Supraventriculartachycardiacanbeinitiatedbyacloselycoupledprematureatrialcomplex PAC blocksintheaccessorypathwaybutconductsthroughtheAVnoderetrogradeconductionviaaccessorypathwayinvertedPwaveproducedbyretrogradeconductionvisibleintheinferiorECGleads AVRT WPW 12 LeadECG ThePwaveproducedbyretrogradeconductionduringAVreentrytachycardiaisinvertedintheinferiorECGleads sinceatrialdepolarizationbeginsinthelowerrightatriumandproceedssuperiorlyandleftward RapidretrogradeconductionovertheaccessorypathwayresultsinashortR Pinterval usuallylessthanone halfoftheR Rinterval AVRT LocationOfAccessoryPathwayInEPLab Preciselocationoftheaccessorypathwayisdeterminedbytherovecatheter RetrogradeconductionovertheAPisseenasasmallspikebetweentheVandAwaves These Kentpotentials aresonamedbecauseoftheoriginaldenominationofaccessorypathwaysas Kentbundles aftertheinvestigatorStanleyKent whofirstproposedtheexistenceofaccessoryAVconnections AVRT CatheterAblationOfAccessoryPathway RadiofrequencyablationoftheaccessorypathwayisoftenindicatedinpatientswithWPWwhoareatriskofsuddendeathduetoatrialfibrillationwitharapidventricularresponseviathebypasstract Notethedisappearanceofthepre excitationdeltawaveintheQRSwithcatheterablation AVRT CatheterAblationOfAccessoryPathway RadiofrequencyablationoftheaccessorypathwayisoftenindicatedinpatientswithWPWwhoareatriskofsuddendeathduetoatrialfibrillationwitharapidventricularresponseviathebypasstract NotethedisappearanceofthepreexcitationdeltawaveintheQRSwithcatheterablation AVRT 典型旁道了房室结为连接心房和心室肌的通道 旁道的分类是基于沿着二尖瓣和三尖瓣的部位不同而定 旁道通常显示为快的 非递减传导 约8 旁道可显示递减的前向或逆向传导 当同时有预激图形和快速心律失常时 则可诊断为预激 以房室结的传导方向分为前向和逆向AVRT 预激伴房颤是一种潜在危及患者生命的心律失常 约1 3预激患者合并房颤 预激患者的猝死和危险分层在3 10年的随诊中 预激患者的心性猝死发生率为0 15 0 39 心脏骤停为预激首发症状的并不多见 然而 在预激中约有一半猝死为首发表现 预激并房颤的患者发生心性猝死是由于过快的心室率 虽然预激患者猝死的年发生率并不高 但应积极建议射频消融治疗 AVRT急性期治疗 对宽QRS波心动过速患者的特殊处理 对逆向心动过速患者 药物治疗是针对旁道或房室结 因为这两条途径都是心动过速折返的组成部分 腺苷的应用应当慎重 因为它能诱发房颤伴快速心室率 依布利特 普鲁卡因胺或氟卡尼能够减慢旁道传导 常被选中 旁道参与的心律失常远期治疗建议 诊断 静息12导联心电图异常节律 预激 QT间期延长 窦速 ST段异常 潜在性心脏病 阵发性规律性心悸 静息心电图预激静息心电图预激 无规律阵发性心悸 AVRT 预激合并房颤 易猝死 需进行电生理评估 室上速患者应行心脏彩超检查以除外器质性心脏病 对于频发 如每周几次 短暂心动过速的患者应行21小时Holter检查 对于发作少 每月少于2次 但发作时伴有严重血流动力学不稳定的患者 可选择埋置型循环记录器 关于诊断的几点建议 有心电图记录的心动过速的诊断及处理 诊断及鉴别诊断窄QRS波心动过速RR间期规则 且心电图无明显P波 则AVNRT可能性最大 AVNRT时 P波可部分隐藏在QRS波内 使QRS波变形 在V1导联上呈 伪r波 下壁导联 aVF 呈 伪S波 若P波重叠在ST段 与QRS波分开达70ms 支持AVRT 若RP长于PR 可能的机制是非典型AVNRT PJRT或房速 窄QRS波心动过速 QRS波时限 120ms 是否规则 心电图P波 房颤房速或房扑下传不规则多源性房速 房率 室率 房速或房扑 分析RP间期 短 RP PR RP 70ms RP 70ms AVNRT AVRTAVNRT房速 长 RP PR 房速PJRT非典型型AVNRT 窄QRS波的鉴别诊断程序 规则的窄QRS波心动过速 静注腺苷 心率无变化 逐步减慢 以后又回升 持续房速伴短暂AVB 突然终止 注射量或速度不够室速可能 分支或高位间隔起源点 窦速房速 自律性 非阵发性交界区折返性心动过速 AVNRTAVRT窦房结折返房速 自律性 房扑房速 窄QRS波心动过速对腺苷反应的诊断程序 宽QRS波心动过速 室速 特殊类型室上速 室速 房室分离 融合波 QRS波时限 QRS波在右束支阻滞图形时超过0 14秒 左束支阻滞时超过0 16秒 心动过速时QRS波图形特征 胸前导联上QRS波均为负向 呈QS型 QR型提示心肌瘢痕 可见于大约40 急性心肌梗死后室速患者 是否规则 规则 不规则 心室率快于心房率 QRS波形态与窦律相同室上速伴束支阻滞旁道前传型AVRT 迷走刺激 腺苷腺苷不能用于冠心病 心肌梗死或器质性心脏病史 室速可能 房颤房速房扑下传不规则合并束支阻滞旁道前传 1 1关系如何 是或不明确 胸前导联QRS波形态 无 典型RBBB LBBB提示室上速 心房率快于心室率 房速 房扑 胸前导联QRS波方向一致 V1到V6均为正波或负波无R S型R波起点到S波最低点时程 100ms RBBB图形V1导联qR Rs Rr 额面电轴 90至 90 LBBB图形V1导联R波时程 30msV1导联R波至S波最低点时程 60msV6导联呈qR或qS型 室速 宽QRS波心动过速 QRS波时限 120ms 宽QRS波心动过速鉴别诊断程序 特殊类型的室上速 室上性心动过速合并束支阻滞或差异性传导 束支阻滞可以在窦律下就已存在 或在心动过速时才出现 大多数差异性传导不仅仅只与频率过快有关 也可由于开始的长短周期现象引发 发生旁道同侧束支差异性传导 可使心动过速频率相对减慢 室上速合并旁道前传 多种室上速可合并旁道前传 如房速 房扑 房颤等 由旁道参与的的AVRT可经旁道前传 而经正常房室传导系统或另一条旁道逆传 表现为LBBB的宽QRS波心动过速也可由少数特殊房室旁道 如房束旁道 结束旁道和结旁旁道 引起 治疗 据病史和心电图资料 一旦诊断明确 应针对其机制及伴随的血流动力学状态采取相应的急 慢性治疗措施 对一个宽QRS波心动过速并不能以心动过速时血流动力状况估计心动过速的类型 不能明确诊断时则按室速处理 某些用于终止室上速的药物如维拉帕米 地尔硫卓有可能使室速患者的血流动力学恶化 用药前应注意鉴别诊断 无论是室速还是室上速 若血流动力学不稳定 最有效的处理办法是直接电复律 对血流动力学稳定的心动过速处理程序可参照以下图示 血流动力学稳定的规则心动过速 窄QRS波 宽QRS波 室上速 经分析为室上速 室速或诊断不肯定 迷走刺激静注腺苷 静注维拉帕米 地尔硫静注 受休阻滞剂静注普罗帕酮静注胺碘酮 无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺 有器质性心脏病左室射血分数低利多卡因胺碘酮 心动过速终止 心动过速终止 是 否 电转复 需要窦性心律时的12导联心电图作为诊断依据 在哮喘者禁用 在严重冠心病原体者慎用 腺苷可诱发房颤 慎用于预激合并室上速患者 否 是 室上速 速支阻滞 旁道前传型室上速 对血流动力学稳定的心动过速急性期处理程序 室上性心律失常的治疗 室上性心动过速首先试用迷走神经刺激无心功能受损者 首选钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 腺苷 阻滞剂 普罗帕酮 a 普鲁卡因胺 a 氟卡胺 a 胺碘酮 a 索他洛尔 a 地高辛 b 心功能受损时 选用地高辛 b 胺碘酮 b 地尔硫卓 b 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 窄QRS波心动过速的急性期处理 迷走神经刺激 规则的窄QRS波心动过速一般为室上速 迷走神经刺激 如颈动脉窦按摩 冷水浸脸等 可终止心动过速或影响房室传导 抗心律失常药 血流动力学稳定的窄QRS波心动过速可选用静脉抗心律失常药 腺苷和非二氢吡啶类钙拮抗剂 如地尔硫卓 为首选 腺苷 起效快 半衰期短 需快速推注 禁用于哮喘患者 与茶碱合用需增量 与双密达莫合用作用增强 与卡马西平合用 易发生AVB 有诱发短暂房颤可能 1 5 对预激患者有害 非二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂或普罗帕酮 起效慢但维持时间长 对抑制触发室上速的房性及室性早搏有作用 可减少室上速复发 但应注意低血压及心动过缓等副作用 对于血流动力学不稳定的室上速患者可直接直流电复律 监测和记录心电图 任何治疗过程都应当有监测及记录心电图 一方面观察是否终止 另一方面观察心律反应 帮助诊断 心动过速终止在QRS波之后 无P波 支持AVRT AVNRT诊断 终止在P波后无QRS波 支持为房速 持续心动过速合并AVB 支持房速和房扑 可以排除AVRT 而AVNRT的可能性也很小 宽QRS波心动过速的急性期处理 直流电复律 对血流动力学不稳定的心动过速应立即电复律 对不规则的宽QRS波心动过速 预激合并房颤 建议电复律 若血流动力学尚稳定可尝试选用抗心律失常药物 抗心律失常药物 对无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS波心动过速可选用普罗帕酮 索他洛尔和普鲁卡因胺 对左室功能损害或者有心衰征象者 胺碘酮更安全 对血流动力学稳定 诊断为室上速者 则按窄QRS波心动过速处理 经旁道前传的宽QRS波心动过速可按室上速处理 但不能使用影响房室结传导的药物 洋地黄过量的室速主要征对洋地黄过量处理 任何抗心律失常药物都有某种程度的促心律失常作用 快速心律失常占了大多数促心律失常事件 药物间的相互作用是复杂的 序列应用两种或两种以上的抗心律失常药物会复合其有害作用 特别是心动过缓 低血压和尖端扭转性室性心动过速 除非绝对必要 否则用药决不超过一种 对大多数病人当单种合适剂量的抗心律失常药物未能终止心律失常 应改为心脏电复律而不是第二种心律失常药物 关于抗心律失常药物应用的几点建议 交界性心动过速 局灶性交界性心动过速诊断 局灶性交界性心动过速起源于His束或房室结 心房及心室均不参与 心电图征为 心率在110 250次 分 窄QRS波或典型的束支阻滞图形 常存在房室分离 但也可看到1 1逆传的现象 电生理检查显示每次心室除极前均有H波 该类心动过速非常少见 带有原发或先天的性质非阵发性交界性心动过速一种良性心律失常 机制为高位交界区自律性增高或者是触发机制 有典型的 温醒 及 降温 现象 不能被起搏终止 该类心动过速常提示存在严重的病理状态 如洋地黄中毒 低血钾 心肌缺血或出现于心脏手术之后 还可能在慢性阻塞性肺疾病伴低氧血症及炎症性心肌炎出现 与频率较快的局灶性交界性心动过速不同 非阵发性交界性心动过速常常有1 1的房室关系 在洋地黄中毒时 可能见到房室结前传的文氏现象 局灶性或非阵发性交界性心动过速治疗建议 不按优选顺序排列 且适用于儿童 房扑 又称为大折返性房速 可分为峡部依赖性与非峡部依赖性房扑 峡部依赖性房扑是由折返所致 具有快速而规则的心房节律 其频率在250 350次 分 非峡部依赖性房扑较少见 多与累及心房的心脏手术有关 损伤相关性大折返性房速 房扑的急性期治疗建议 房扑的远期治疗建议 AtrialFlutter TypicalCounter clockwiseAtrialFlutter 锯齿波 notethesaw toothshapedPwave negativeinleadsII III andaVF whichindicatestheretrogradeconductionuptheatrialseptum consistentwithcounter clockwise AtrialFlutter 12 LeadECG OntheECG notethesaw toothshapedPwave negativeinleadsII III andaVF whichindicatestheretrogradeconductionuptheatrialseptum consistentwithcounter clockwiseflutter AtrialFlutter ComparisonWithClockwiseVariant Counter clockwise typical andclockwise typical formsofatrialflutterrecordedinthesamepatient Inthecounter clockwiseexample notenegativePwaves arrows inleadsII III andaVF TheseleadsexhibitpositivePwavesinclockwiseflutter AtrialFlutter CatheterMapping Notesequentialactivationalongtheleadsofthebluemappingcatheter TheyellowablationcatheterisplacedintheisthmusbetweenthetricuspidvalveandtheeustachianvalveoftheIVC AtrialFlutter CatheterAblation 方法 峡部线消融消融终点 双向传导阻滞Ablationinthetricuspidisthmuscreatesalineofblockthatinterruptsthefluttercircuit Subsequentpacingfromthecoronarysinusdemonstratesbi directionalblockalongthelineofablation 特殊情况下的室上性心律失常 妊娠合并室上性心律失常妊娠期间阵发性室上性心动过速症状加重者可占到20 此时的抗心律失常治疗必须考虑到药物对胎儿的影响 因为缺乏妊娠妇女中的对照研究 所有抗心律失常药都应视为可能对胎儿有一定的毒性 应尽可能避免使用 妊娠时室上速治疗建议 成人先心病合并室上速 随着先心病存活到成年人的数量增加 室上速发生率逐年升高 先天性的心脏大血管畸形及外科手术瘢痕形成 易造成各类室上性心律失常 尤其多见为房扑和房颤 成人先心病患者室上速的治疗建议 AtrialTachycardia 房速 局灶性房速 起源于心房的某一局灶部位的规律性心动过速 心房激动由该起源部位向心房其他部位呈离心性传导 心房率通常在100 250次 分 很少达到300次 分 窦房结和房室结在房速的发生和维持中不起作用 局灶性房速心电图表现为长RP 心动过速 即P 波位于心动过速周长的后半段 房速的长期药物治疗 局灶性房速治疗建议 AtrialTachycardia EctopicFociOfRightAndLeftAtrialOrigin AtrialtachycardiadefinedasafocaltachycardiaoriginatinginatrialmuscleotherthanthesinusorAVnodesmayha