规范执业年活动方案设计.doc

规范执业年活动方案设计 导读：规范执业年活动方案设计新安县第二人民医院 “规范执业年”活动实施方案为强化我院医务人员的医疗质量与医疗安全意识，规范医疗技术临床应用和 医疗核心制度落实，进一步建立、完手绘甜品促销海报_海报设计/宣传单/广告牌图规范执业年活动方案设计新安县第二人民医院 “规范执业年”活动实施方案为强化我院医务人员的医疗质量与医疗安全意识，规范医疗技术临床应用和 医疗核心制度落实，进一步建立、完善医疗质量管理控制体系，提升群众医疗服 务满意度，根据执业医师法、医疗机构管理条例、洛阳市卫生局关于印发 医疗机构规范执业年活动方案、等法律法规和文件精神，结合我院实际，制定本 实施方案。一、总体目标 紧密围绕医疗质量与医疗安全的工作核心、坚持“质量至上、安全第一、预防 为主、综合治理”的方针，围绕落实 “规范执业”活动的各项重点工作和任务，进一 步加强医疗质量与医疗安全管理，着力促进医疗质量的持续改进，不断提高医疗 服务质量和效率，保障患者的合法权益，努力为群众提供安全、有效、方便、价 廉的医疗服务。 二、活动主题 规范执业，积极强化自身管理，持续改进医疗质量，切实保障医疗安全。 三、活动内容 以宣传教育和制度建设为重点，以查促改、以查促建、查建并举、重在建设， 采取医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，进一步完善医疗 管理、提高医疗质量、保障医疗安全、优化医疗环境，改善医患关系。 （一）主动公示医疗机构执业信息 医疗机构必须持有效医疗机构执业许可证方可开展诊疗服务。医疗机构 执业许可证要悬挂于医疗机构明显处所，在醒目位置挂出温馨提示牌，提高1/8规范执业年活动方案设计医疗服务透明度，充分的发挥公众监督的积极作用，努力营造有利于促进医疗安 全、提高医疗质量、和谐医患关系的舆论氛围。（二）坚持依法行医。 1、医护人员配备齐全。各科要严格按照执业许可证核准的诊疗项目配备相应资质的医护人员。执业医师、护士必须依法注册取得在该机构合法执业的执业 许可证。严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。医务人员必须统一着装，并佩 戴统一的胸牌上岗。2、严格医疗技术临床应用准入管理，对已经开展的医疗技术进行全面梳理， 对未经卫生行政部门准入开展的临床应用技术进行重点清理规范。3、按核准诊疗科目开展诊疗服务。各科要严格按医疗机构执业许可证 上核准的诊疗科目，组织技术力量，合理布局业务用房，配齐主要设备，开展相 应的诊疗服务。对于不符合要求、近期没有条件开展的诊疗科目要申请注销。严 禁超范围执业。严禁出租承包科室及借合作之名变相承包科室，规范医疗合作项 目。4、规范医疗废物处理。各科要严格按照医疗废物管理条例的规定，认 真落实医疗废弃物管理制度，严禁转让、丢弃、买卖医疗废物，禁止将医疗废物 混入其他废物和生活垃圾。（三）规范医疗文书书写 1、加强医疗文书的管理，完善相关工作制度并狠抓落实。要在院内广泛开展医疗文书点评、评价工作，大力促进医疗文书的规范和质量提高，从基础工作 中保障医疗质量和防范各种隐患。2、医护人员，要按照卫生部病历书写基本规范的规定，字迹清晰易认 地认真书写病历文书，确保书写的病历文书符合要求，提高医疗文书书写质量，2/8规范执业年活动方案设计避免因病历文书书写不规范导致的医疗争议和纠纷。 3、实行处方点评制度。各科要使用符合规范的处方并认真落实处方点评制度。医师开具处方，应严格按照处方管理办法中“处方的开具”的条款执行，对 不合理用药行为及时进行干预并加大处罚力度，着力增强广大医务人员合理用药、 合理施治意识。药师也要按照处方管理办法的相关规定认真逐项检查处方前 记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，同时药师还应审核 处方并签署姓名及时间。4、医务人员书写的各种病历、报告、处方以及记录等，凡需签署姓名和时 间的，必须按照有关要求及时填写，不得使用记号、缩写等不规范手段。对于因 书写或打印病历文书不规范导致的医疗纠纷，必须追究当事人责任。5、下级医师书写的上级医师查房记录，下级医师应及时约请上级医师审查， 并由上级医师审查后签署姓名及时间，确保病历文书的完整性。6、上级医师必须按照卫生部医院工作制度的要求，对下级医师书写的 病历文书进行审查修正，同时签署姓名和修正时间。上级医师审查修正下级医师 病历后不签署姓名和时间的，可视为篡改病历。7、门诊坐诊医师应使用门诊日志，门诊日志项目登记完整并按规定保存。 （四）强化质量管理1、建立医疗质量管理组织，各科主任为医疗质量管理第一责任人，全面负 责医疗质量工作；具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职 能。实行医疗质量管理责任制及质量问题责任追究制。2、认真执行诊疗操作规程，建立健全并落实各级各类人员岗位职责，重点 落实医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨 论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、医患沟通制度、谈话告知3/8规范执业年活动方案设计制度、院内感染管理及消毒隔离等医疗质量安全管理核心制度。 3、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗安全教育，定期开展医疗质量和医疗安全工作分析。建立健全责任事故处罚制 度。4、制定医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故 和重大医疗过失问题。5、认真执行门（急）诊诊疗、抢救的操作规程，配齐常用急救药品器材， 且处于正常备用状态，确保门（急）诊诊疗及时有效。6、根据法律法规和医疗机构规模配备护理人员，认真落实临床护理操作规 程，开展人性化护理服务，定期对护理质量进行检查评价。7、合理用药，重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用基本原 则和分级使用原则。加强特殊药品管理，按国家有关规定，严格管理并监督使用 毒性药品、麻醉药品和精神药品。8、加强院内感染管理。重点加强手术室、产房、检验科、口腔科、消毒供 应室等感染控制重点部门的管理。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工 作制度。做好常规消毒工作，加强无菌物品的保管。按规定做好医疗废物处置， 一次性注射器、输液（血）器材必须消毒毁形。自觉接受或邀请院感科开展消毒 效果监测。9、制定临床输血管理制度。落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检 验和核对制度，严格执行输血技术操作规程，合理用血，规范和保存所有临床输 血文件及记录。10、鼓励患者参与医疗安全。各科要积极为患者提供相关的健康宣教，协助 患方对诊疗方案的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在接受4/8规范执业年活动方案设计手术、有创性操作和药物治疗时。引导患者提供真实病情和信息，并告知其对诊 疗服务质量与安全的重要性。（五）消除医疗安全隐患 1、严格执行查对制度。各科要严格执行查对制度，切实提高医务人员对患者身份识别的准确性。要不断完善患者身份识别制度，在标本采集、给药或输血 等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法， 不得仅以房间或床号作为识别的依据。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施 者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。对实施手术、昏迷、神 志不清、无自主能力的重症患者，以及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新 生儿等科室，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必 备手段。2、提高用药安全。要从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察 等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。建立有误用风险药品管理 制度，高危药品须单独存放且有醒目标志。病区药柜的注射药、内服药与外用药 应严格分开放置。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序，且有 签字证明。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。建立 药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度 和程序，且有文字证明。药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不 良反应的咨询服务指导。3、严格执行医务人员之间的有效沟通。要建立完善特殊情况下医务人员之 间的有效沟通，确保正确执行医嘱。通常诊疗活动中不得使用口头或电话通知的 医嘱或检验数据。紧急抢救情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生 重述，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。对口头或电话通知的重要检验5/8规范执业年活动方案设计结果，应规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，并复述确认。 4、严格执行手术安全核查。要健全落实手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。术前手术医师应在手术部位“标示”，主动邀请患者参与 认定；手术、麻醉实施前实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在 执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。5、严格执行手部卫生规范。医疗机构要认真贯彻落实医护人员手部卫生管 理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备设施。医护人员在任 何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。6、抓好水、电、暖以及医疗器械的安全使用，防止漏电、漏气、漏水。加 强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安 全运行，完善劳动保护用品的配备和使用。7、主动报告医疗安全（不良）事件。要积极支持倡导医护人员主动报告不 良事件，鼓励医务人员主动报告的制度与机制，定期开展医疗安全改进分析及讲 评，促进医疗质量不断提高。五、活动步骤 （一）学习动员阶段（2012年3月15日-4月底）。1、成立组织机构。我院按照市、县卫生局文件精神立即召开了院委会，成 立了“新安二院规范执业年”活动领导小组，由黄和平院长任组长，李小伟书记、柴 庆祝副院长任副组长，医务科、护理部等相关职能科室负责人为成员，负责制定 “新安二院规范执业年”活动实施方案并组织实施，进行有关工作协调。领导小组下 设办公室，由办公室负责 “新安二院规范执业年”活动日常事务经办。2、组织宣传发动。各科室要根据医院的统一安排，全面启动“新安二院规范 执业年”活动。医院组织召开“新安二院规范执业年”活动动员大会，使所有干部职6/8规范执业年活动方案设计工明确开展“新安二院规范执业年”活动的目的、意义、内容和要求，同时要大力开 展宣传，通过横幅、橱窗、院报、简报等形式加强内部宣传，营造良好的活动氛 围和声势。每个职工要积极参加医院组织的学习活动，科内每月至少组织两次关 于“新安二院规范执业年”学习活动，每人要写出心得体（二）组织实施阶段（2012年5月1日-2012年8月底）。 1、自查自纠。各科室要紧紧围绕“新安二院规范执业年”活动的内容和要求，全面、客观地分析本科室医疗质量与安全管理现状，摸清底子，查准问题，找出 差距，明确不足，认真开展自查自纠。2、扎实整改。各科室对自查中发现的突出问题，要制定切实可行的整改方 案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改，对严重违反有关规定，或造 成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。3、整章建制。各科对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的 有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时修订和完善。4、督查指导。医院组织专家组和相关人员对各科“新安二院规范执业年”活动 开展情况进行督查、指导，及时总结推广好的经验和做法。（三）检查验收、巩固提高阶段（2012年9月1日2012年12月底）。 1、实施全面检查。各科对“新安二院规范执业年”活动情况进行“回头看”，认真进行全面总结。 2、自我检查验收。医院组