腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的应用.ppt

遵义市第一人民医院产科王昆松 疤痕子宫产后出血的预防策略 世界卫生组织全球开展的孕期和围产保健情况调查结果 我国剖宫产率逐年升高 大大超越警戒线 比率远超世卫组织的15 我院30年增加了9倍 最高的医院达80 中国剖宫产率高达46 2 HappyBaby 对于母亲来说 最神圣的一刻是孕育新生命 但分娩过程是痛苦的 还有多年来对剖宫产认知的许多误区 让许多母亲在这一刻遭遇了诸多危险与痛苦 全球剖宫产现状调查 9个亚洲国家107950孕妇参加 总CS 27 3 阴道助产率3 2 中国46 2 无指征11 7 明显高于日本 19 8 和印度的 17 8 发生率均上升 我国最为显著 部分地区达80 以上 中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势 针对中国不同地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查 中国农村初产妇的剖宫产率由1991年的1 4 上升到2003年的17 近年来仍呈上升趋势 2006年以后 部分农村地区剖宫产率达到50 以上 剖宫产率增加引发的问题 产科的挑战掌握剖宫产指征 重视规范化手术操作 剖宫产史妊娠前的评价 CS史 再妊娠重视始于早孕期的保健 疤痕部妊娠的诊断与处理 凶险性前置胎盘 胎盘植入 疾病评估和处理策略 子宫下段切口愈合不良与手术时下段形成切口密切相关 择期CS手术 更容易发生CSP Apoorlydevelopedlowuterinesegmentatthetimeofthecesareandelivery suchasinbreechpresentation maypredisposetoincompletehealingofthescarandtoasubsequentimplantationofpregnancyinit 剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一 随着剖宫产率的逐年上升 这一并发症时有报道 缺乏理想的统一的诊断和治疗标准 中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位贵州省的情况如何呢 2017年上半年孕产妇死亡65例 直接产科因素41例 其中因产后出血死亡病例20例 占死亡病例的31 73 2016年遵义市孕产妇死亡率19 63 10万 产后出血死亡率占17 65 2017年孕产妇死亡率13 86 10万 产后出血死亡率占33 33 产科工作者任重道远因凶险性前置胎盘导致产后出血的病例增多 危急重症病例增多 一 正确识别前置胎盘及分级诊疗二 凶险性前置胎盘的分类三 部分植入病灶切除 子宫动脉结扎 髂内动脉结扎四 子宫动脉栓塞术五 腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用中六 经后路子宫全切术 子宫血管解剖卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动脉 正确识别前置胎盘正确识别凶险性前置胎盘 胎盘植入 正常胎盘 24W T2WIT1WIDWI 凶险性前置胎盘的定义及危害 定义既往剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处可伴有胎盘植入 前置胎盘 凶险性前置胎盘 凶险性前置胎盘并胎盘植入 病因对于其发病机制尚不明确 目前普遍认为手术后的瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及继发的局部低氧状态 这种低氧状态会导致病理性的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭 蜕膜发育及滋养细胞侵袭之间平衡失调 孕囊一旦着床于此处 绒毛外滋养细胞更易穿透子宫肌层 子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消失 导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基底层乃至子宫肌层 甚至侵袭至浆膜层 从而可能导致胎盘植入的发生 既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危险因素 由于近年来剖宫产的增多及国家 二孩 政策的开放 临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增多 胎盘低位 边缘性前置胎盘 完全性前置胎盘 胎盘植入示意图 植入性胎盘 穿透性胎盘 粘连性胎盘 诊断B超 经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77 3 特异性为98 4 磁共振 对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的 尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用M I检查 如此可提高诊断准确性 B超 磁共振 提高检测阳性率 诊断 胎盘植入征象 MRI征象 子宫局部膨隆 胎盘信号不均匀 胎盘内条带状低信号 异常胎盘血管 子宫肌层局部中断 幕状膀胱 邻近器官直接侵犯MRI敏感性80 85 特异性65 100 35W穿透性胎盘 低信号的子宫 胎盘结合面中断 胎盘内信号不均 随着孕龄的增加 钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多 胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带 可能为既往出血引起的局部纤维化 胎盘内条带状低信号影 流空血管影 发生胎盘植入时 胎盘绒毛组织深入子宫基层 血供丰富 子宫近浆膜面处多发流空血管影 正常子宫 胎盘结合面消失 并见胎盘结构膨出子宫浆膜层 胎盘不均质胎盘向周围膨出 子宫呈梨形改变局部与膀胱分界欠清 胎盘组织局部突破子宫浆膜层多发流空血管影 胎盘组织局部穿破子宫浆膜层 胎盘不均质胎盘于子宫前壁见膨出改变子宫与膀胱分界不清 前置胎盘的危害 凶险性前置胎盘的分娩风险大出血 平均3000 5000ml 约90 患者中出血超过3000ml 10 患者出血超过10000ml 孕产妇死亡率高达7 以上术野暴露不清 操作困难 脏器损伤新生儿窒息 新生儿贫血 围产儿死亡率高 短时间内致命性的大出血 输注大量血制品 失血性休克 严重凝血功能障碍 最后切除子宫 甚至全身多器官功能衰竭 甚至危及生命 远期并发症 新生儿窒息 结局 1 建立完善的高危孕产妇急救网络2 早识别3 转诊原则4 医院层面 科室层面 个人层面 分级诊疗原则 组织机构图 早识别诊断分型 减少母儿损伤 降低子宫切除率 保障母婴安全对有剖宫产史者明确胎盘位置有无胎盘植入胎盘植入的类型 所有怀疑胎盘植入者 应行MRI 对分型诊断更为直观准确 实际上MRI对宫颈及宫旁的侵犯更有价值 分型的作用有利于采取不同的止血方法有利于术前判断是否保留子宫 型多需切除子宫 B超 MRI 膀胱镜检查 型 后侧壁向前包饶型 型 前侧壁向下生长型 型 宫颈外口浸润型 另类异位妊娠 膀胱镜检查判断植入程度和类型膀胱粘膜血管怒张膀胱受压变形输尿管开口变形 插管困难无法暴露输尿管开口输尿管上端或肾盂积水 转诊转诊转诊转诊 子宫内压迫法 如宫腔填纱 宫腔内球囊压迫 子宫外压迫缝合术 如B lynch缝合术 子宫下段横行环扎压迫缝合等 子宫局部 8 字缝合 子宫动脉上行支结扎 止血带压迫子宫动脉 子宫动脉或髂内动脉栓塞等 且多是多个方法联合应用才能取得良好的效果 常规治疗方法 9 23 03AM 50 部分植入病灶切除腔内球囊压迫B lynch缝合术 子宫下段横行环扎压迫缝合子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 子宫动脉栓塞术 腹主动脉球囊阻断术是指以球囊导管暂时性阻断动脉血管 控制其供血区内创伤或手术部位出血 保证患者安全及外科手术顺利进行的方法 最早在朝鲜战场利用球囊阻断腹主动脉救治腹部创伤出血 20世纪90年代初期 随着现代介入放射学的快速发展 腹主动脉球囊阻断术逐渐规范化 其最先应用于下腹部及盆腔急性大出血和可能发生严重出血的外科手术中 上世纪90年代 国外学者开始在有严重出血风险的产科手术中预防性使用双侧髂内动脉球囊阻断术 国内此技术大约始于10年前 也取得了良好的效果 腹主动脉球囊阻断术应用于产科手术的时间较晚 近3年来国内始有报道 但病例数较少 腹主动脉球囊阻断术止血效果优于阻断髂内动脉 但创伤偏大 并发症风险相对较高 目前仍在探索和总结阶段 在凶险性前置胎盘患者的腹主动脉上安装一个控制凶猛出血的闸阀 原理 凶险性前置胎盘就像没有开关的水龙头 出血凶猛难控制 原理 手术操作 止血子宫内压迫法 如宫腔填纱 宫腔内球囊压迫 子宫外压迫缝合术 如B lynch缝合术 子宫下段横行环扎压迫缝合等 子宫局部 8 字缝合 子宫动脉上行支结扎 止血带压迫子宫动脉 子宫动脉或髂内动脉结扎 或多个方法联合应用彻底止血 手术操作 通对于无法剥离的胎盘及止血较为困难者 可依据患者实际情况实施子宫动脉栓塞术或子宫切除术 术后对腹主动脉阻断时间应 40min 若 40min 可在血流恢复3 5min后实施二次阻断 对术后出血量进行观察 2h内患者出血量不多可将球囊取出 动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘中的优势 1 腹主动脉远端球囊可阻断大多数盆腔血供 控制出血效果好 2 且球囊位于腹腔干 肠系膜上动脉及双肾动脉下方 不会影响腹腔主要动脉血供 3 需穿刺单侧股动脉 留置1根球囊导管 4 操作相对简单 不需要选择 5 耗时短 胎儿所受辐射剂量更小 吸收剂量应小于100mGy 腹主动脉球囊封堵术约50mGy甚至更少 6 不需要造影剂 腹主动脉球囊封堵术 双侧髂内动脉球囊封堵术1 阻断髂内动脉 对卵巢血供 骶正中动脉 阴道动脉等血供不能阻断 阻断不彻底 阻断效果不满意 2 阻断双侧髂总动脉或髂内动脉需要穿刺双侧股动脉 血管影响部位多 风险相对增加 耗材增加 经济费用增多 3 耗时长 辐射量多 4 需要超选择 技术难度大 5 胎儿接受辐射量相对增多 6 需要造影剂 髂内动脉球囊封堵术 术前需行彩色多普勒超声检查 了解双侧股动脉 髂外动脉情况 排除血管狭窄 先天性变异 斑块形成等 避免术中出现动脉栓塞 动脉夹层甚至动脉破裂等严重并发症 球囊放置位置准确 这是该项操作的关键点 放置偏高 则会阻塞肾动脉开口 导致肾脏缺血 可引起急性肾功能衰竭 放置偏低 阻断血流不全 不能达到满意的效果 应用腹主动脉球囊阻断的注意事项 术中充盈球囊时需注意球囊有无移位 严密监测尿量 如尿量少于30mL h 需考虑肾动脉血流是否被阻断 注意避免动脉血栓形成 术中可使用抗凝剂 应用低位腹主动脉球囊阻断的注意事项 1 变被动为主动2 手术视野清楚 减少损伤 根据术中出血情况及时采