幽门螺旋杆菌治疗最新指南.ppt

幽门螺旋杆菌 现状 人群感染率40 70 人是唯一传染源 主要通过口口或粪口传播 感染后引起胃粘膜的慢性炎症 幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌感染的检测幽门螺杆菌根除治疗 第五次全国HP感染若干问题共识意见2016年12月杭州 2016年杭州共识推荐的根除HP适应症和推荐强度 HP感染的诊断 一 侵入性方法 依赖于胃镜活检 1 快速尿素酶试验 RUT 2 胃黏膜直接涂片染色镜检3 胃黏膜组织切片染色镜检 如HE染色 Warthin Starry银染 改良Giemsa染色 甲苯胺蓝染色 免疫组化染色等 4 细菌培养5 基因检测方法 如PCR 寡核苷酸探针杂交 基因芯片检测等 H pylori感染的诊断 二 非侵入性方法 不依赖内镜检查 1 13C或14C尿素呼气试验 UBT 2 粪便HP抗原 HpSA 检测 依检测抗体分单克隆抗体检测 多克隆抗体检测 3 血清HP抗体检测 HP感染的诊断标准 符合下述3项之一者可判断为HP现症感染1 胃粘膜组织快速尿素酶试验 组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者2 13C或14C 尿素呼气试验阳性3 粪便HP抗原 经临床验证的单克隆抗体法 阳性血清HP抗体 经临床验证 准确性高的试剂 阳性提示曾经感染 从未治疗者可视为现症感染 H pylori感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术 应在根除治疗结束至少4周后进行 首选13C或14C尿素呼气试验 符合下述3项之一可视为根除 1 13C或14C UBT阴性者2 粪便HP抗原 单克隆法 阴性3 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性 HP治疗的现状 随着HP耐药率的上升 报道的标准三联疗法 PPI 克拉霉素 阿莫西林或PPI 克拉霉素 甲硝唑 已低于或远低于80 标准三联疗法的疗程从7天延长至10天或14天 根除率仅能提高约5 在HP高耐药背景下 铋剂四联方案又受重视 经典的铋剂四联方案 铋剂 PPI 四环素 甲硝唑 的疗效再次得到确认 铋剂安全性的荟萃表明 在根除HP治疗中 含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比 仅粪便黑色 铋剂颜色 有差异 提示短期服用铋剂 1 2周 有相对高的安全性 对HP耐药菌株额外地增加30 40 的根除率 但临床应用时仍需注意剂量 疗程和禁忌症 我国HP对抗生素耐药情况 我国HP对克拉霉素 甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势 相关报道显示HP的原发耐药率克拉霉素为20 50 甲硝唑为40 70 左氧氟沙星为20 50 存在一定的地区差异性 治疗失败后易产生耐药 原则上不可重复应用 HP对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15 目前HP对阿莫西林 四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低 均在0 5 治疗失败后不易产生耐药 可重复应用 2016杭州会议根除方案组成 目前推荐铋剂四联 铋剂 PPI 2种抗菌药物 作为主要的经验治疗根除HP方案 14d疗程 HP根除率 90 标准剂量 铋剂 枸橼酸铋钾 果胶铋 PPI 艾司奥美拉唑 雷贝拉唑 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 艾普拉唑 抗菌药物的组成有七种 1 阿莫西林 克拉霉素 2 阿莫西林 左氧氟沙星 补救治疗备选 3 阿莫西林 呋喃唑酮 4 四环素 甲硝唑5 四环素 呋喃唑酮6 阿莫西林 甲硝唑7 阿莫西林 四环素 推荐四联方案中抗菌药物的剂量和用法 AddYourTitle 推荐的四联方案中PPI 铋剂用法 标准剂量PPI 标准剂量铋剂 均为2次 日 餐前半小时服 两种抗菌药物饭后即服 标准剂量PPI 奥美拉唑20mg 泮托拉唑40mg 兰索拉唑30mg 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑10mg Maastricht共识推荐20mg 2次 日 标准剂量铋剂 枸橼酸铋钾220mg 次 2次 日 果胶铋标准剂量待确定 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案 1 克拉霉素 左氧氟沙星 2 克拉霉素 呋喃唑酮 3 克拉霉素 甲硝唑 4 四环素 甲硝唑5 四环素 呋喃唑酮5 四环素 左氧氟沙星青霉素过敏者初次治疗失败后 抗菌药物选择余地小 应尽可能提高初次治疗根除率对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低的地区 也可选用非铋剂方案 包括标准三联疗法 非铋剂四联方案等序贯疗法 前5天或7天 PPI 阿莫西林 后5天或7天 PPI 克拉霉素 甲硝唑伴同疗法 同时服用PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑10天或14天混合疗法 前5天或7天与序贯疗法相同 后5天或7天与伴同疗法相同 初次治疗失败后的补救方案 初次治疗可选择6种方案 不含左氧氟沙星的方案 初次治疗失败后 补救治疗避免选择已用过的方案 可选含有左氧氟沙星方案 含甲硝唑的方案有2种 会有重复选择的可能 重复应用时需优化剂量 甲硝唑增至1600mg d 如初次治疗已用了优化剂量 则不应再次使用 两次治疗失败后的再治疗 如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗 疗程均为10天或14天 失败后再次治疗时 失败可能性很大 在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险 获益比 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 有并发症史的消化性溃疡 有胃癌危险的胃炎 严重全胃炎 胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎 或有胃癌家族史者 根除HP获益较大 方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物 分析可能失败原因的基础上 精心设计 如有条件 可进行药敏试验 但作用可能有限 实施中需注意的问题 1 强调个体化治疗 方案 疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史 吸烟 药物过敏史和潜在不良反应 根除适应症 伴随疾病和年龄等 2 根除治疗前停服PPI不少于2周 停服抗菌药物 铋剂等不少于4周 如是补救治疗 建议间隔2 3个月 3 告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性 特殊人群HP感染 1 不推荐对14岁以下儿童行常规HP检测 儿童HP感染者发生严重疾病 消化性溃疡 萎缩性胃炎 胃癌 风险低 但是不利因素多 抗菌药物选择余地小 对药物不良反应耐受性低 根除后再感率高 且儿童HP感染有一定的自发清除率 2 老年人 70岁 根除HP治疗药物不良反应风险增加 因此对老年人根除HP治疗应进行获益 风险综合评估 个体化处理 尚在探索中的其它措施 1 联合应用微生态制剂 某些微生态制剂可以减轻或消除根除HP治疗导致的肠道微生态失蘅 是否可提高根除率有待进一步研究 2 中药 一些研究结果提示 某些中成药有提高H