第八章 生育保险法.docx

第八章 生育保险法第一节 生育保险法律制度概述一. 生育保险的概念和特征(一) 生育保险的概念生育保险是指通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。l 生育保险的宗旨在于通过提供生育津贴、医疗服务和产假，维持、恢复和增进生育妇女身体健康，并使婴儿得到精心的照顾和哺育。(二) 生育保险的特征1. 生育保险的对象主要是女性职员，还包括职工未就业配偶；但随着社会的发展，也有一些国家或地区给予男职工一定的带薪假期以照顾妻子。2. 生育保险的给付只针对合法结婚者，合法指符合法定结婚年龄，办理了合法的结婚手续以及符合国家生育政策。3. 无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否，产妇均可享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况，都能享受生育保险待遇。4. 生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利地度过生育期。产前检查以及分娩时的接生和助产，则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。分娩属于自然现象,正常情况下不需要特殊治疗。5. 产假有固定要求。产假要根据生育期安排，分产前和产后。产假不能提前或推迟使用。产假也必须在生育期间享受，不能积攒到其他时间享用。我国规定的正常产假为98天。6. 生育保险待遇有一定的福利色彩。a 生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平，也高于其他保险项目。b 另外，在我国职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例缴纳。l 生育保险和医疗保险对比 生育保险和医疗保险主要相同之处是1. 两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。2. 生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。生育保险和医疗保险的主要区别是：1. 生育保险待遇的享受者一般为女职工及职工未就业配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。2. 生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，极少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。3. 生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主。正常的分娩无需进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈。4. 生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为98天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般以病愈为期限。5. 生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人账户。而生育保险职工个人不缴纳保险费。二. 生育保险的覆盖范围社会保险法第53条：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。”（这里的职工主要指企业职工和机关、社会团体和事业单位的劳动合同制职工。）l 目前，我国生育保险的现状是两种制度并存：(一) 第一种是建国初期延续下来的传统生育保险制度。传统生育保险制度的法律依据是国务院1988年颁布的女职工劳动保护规定，覆盖范围包括国家机关、人民团体、企业和事业单位。具体待遇标准，按照劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知执行，即职工生育后，由所在单位负担职工的生育津贴、报销生育医疗费，生育保险的管理由职工所在单位负责。(二) 第二种是生育保险社会统筹制度1. 根据劳动部企业职工生育保险试行办法规定，生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工，参加生育保险社会统筹的用人单位，应向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费，职工个人不缴费。2. 实践中，在全国30个省、自治区、直辖市颁布的生育保险政策中，有15个地方规定将机关、事业单位、社会团体、民办非企业、个体工商户等单位纳入了生育保险覆盖范围。三. 生育保险法的概念生育保险法是调整生育保险关系的法律规范的总称。(一) 党和政府十分重视女职工生育期间的保障问题，建国后相继颁布了劳动保险条例、女职工劳动保护特别规定、妇女权益保障法、劳动法等一系列保障妇女权益的法律、法规，明确规定了女职工生育期间的各项待遇，为她们提供基本生活保障和医疗服务，解决了她们的后顾之忧。(二) 为了适应市场经济体制的建立与发展，1988年以来我国部分地区开始进行生育保险制度改革的尝试，将原有单位负担和管理的生育保障方式，逐步转变为实行社会统筹。(三) 1994年劳动部颁布了企业职工生育保险试行办法，为保障女职工生育提供了法律依据，试行办法对生育保险的基本原则、实施范围、待遇标准等做了明确规定，成为我国沿用至今的推进生育保险制度改革的主要政策依据。第二节生育保险基金的筹集一. 生育保险基金的概念和来源(一) 生育保险基金的概念生育保险基金是为了使生育保险有可靠的资金保障，国家通过立法在全社会统一建立的，用于支付生育保险所需费用的各项资金。(二) 生育保险基金的作用生育保险基金是社会保险基金中的一个组成部分，是专门为生育职工支付有关待遇的款项。 主要作用是为生育而暂时离开工作岗位的女职工支付医疗费用和生育津贴。 (三) 生育保险基金的来源生育保险基金的来源是由参加统筹的单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。二. 生育保险费的缴纳(一) 1994年的企业职工生育保险试行办法第4条规定，生育保险根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的1%。(二) 由于我国地域辽阔，区域之间发展不平衡。各地的缴纳保险费的标准也不同。目前，我国已经有27个省、市、自治区、直辖市颁布并实施了生育保险规定，缴纳保费的标准从0.4%一1%不等。用人单位应该按照各自统筹地区的缴费比例缴纳生育保险费。(三) 在缴费方式上生育保险与工伤保险相同，都是由用人单位缴纳，职工个人不需缴纳。生育保险目的是为了保护职工与其婴儿在产前、产后的全部假期内得到支持和照顾而制定的一项社会保险制度，由企业缴纳更能体现对妇女权益的保障。第三节 生育保险待遇社会保险法第54条 ：“ 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。（生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。”）一. 享受生育保险待遇的范围享受生育保险待遇的范围包括参保的职工以及参保职工的未就业配偶。二. 生育保险待遇的内容(一) 生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费。l 生育的医疗费用有以下特点1. 事先保障和事后保障相结合：生育保险待遇从生育之前的孕期就开始给付；2. 医疗服务范围的确定性。生育保险的检查项目、治疗手段大都是基础性服务项目，医疗服务项目相对比较固定、费用也比较低廉；3. 生育保险医疗服务保障水平高于医疗保险；考虑到孕产妇及下一代的身体健康和安全，在生育保险制度设计上，医疗费用报销比例一般高于医疗保险，在医疗保险药品目录、诊疗项目目录等规定的范围内，基本可以全部报销。没有规定起付线和封顶线，在门诊进行的产前检查、住院分娩或者出现高危情况下的医疗费用都可以由生育保险基金支付。l 生育医疗费用包括下列各项1. 生育的医疗费用。i 指女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用。ii 生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，也由生育保险基金支付。这里需要注意的是，在生育期间超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。2. 计划生育的医疗费用i 职工计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）官内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。ii 参保职工在基本医疗保险定点医疗机构和经计划生育行政管理部门、劳动保障部门认可的计划生育服务机构实施计划生育手术，其费用可以由相应的社会保险基金支付。3. 法律、法规规定的其他项目费用这是一条兜底条款。目前各地根据自己的经济发展水平，生育人口的数量，规定了不同医疗费支出项目，如吉林省城镇职工生育保险办法规定，所在单位参加生育保险并连续缴纳生育保险费的独生子女父母退休后应享受的次性2000元的奖励费，从生育保险基金中支付500元。(二) 生育津贴生育津贴指国家法律法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用，用以保障女职工产假期间的基本生活需要。l 目前我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况：1. 在实行生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，期限不少于98天。2. 在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资，期限一般不少于98天。 l 社会保险法第56条规定，职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发：1. 女职工生育享受产假津贴a 产假是指国家法律、法规规定，给予职工在生育过程中休息的期限。具体解释为女职工在分娩前和分娩后的一定时间内所享有的假期。产假的主要作用是使女职工在生育时期得到适当的休息，使其逐步恢复体力，并使婴儿得以受到母亲的精心照顾和哺育。b 2012年4月28日公布实施的女职工劳动保护特别规定规定，女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。c 很多地区还采取了对晚婚、晚育的职工给予奖励政策，假期延长到180天。 2. 享受计划生育手术休假津贴公民实行计划生育手术享受国家规定的休假，按照中华人民共和国卫生部、国家计划生育委员会关于转发节育手术常规）的通知和劳动部关于女职工生育待遇若干问题的通知有关规定执行，具体如下：i 放置宫内节育器和皮下药物埋植，自手术起休息2天，重体力劳动者，在术后一周内不作重体力劳动；ii 取宫内节育器，当日休息1天；iii 输精管结扎，休息7天；iv 单纯输卵管结扎，休息21天；v 产后结扎输卵管，按产假另加14天；vi 人工流产、怀孕不满3个月的休息天，3个月以上不