急性肾功能损伤_NICE指南概要.pdf

临 床 实 践 P r a c t i c e 指 南 急性 肾功能损伤 N I C E指南概要 G u i d e l i n e s A c u t e k i d n e y i n j u r y s u mma r y o f N I C E g u i d a n c e 此文 系B MJ新指 南总结 系列文章 中的一篇 本 系列文章的重点在于强调指 南中的 主要推荐意见 尤其对那些存在争议或不确定性的领域 在发达国家 住院成人患者中急性肾功能损 伤 A c u t e K i d n e y I n i u r y A K I 的 发 生 率 约 为 1 5 尤其是 老年患者发生较 多 A K I 主要通过 观察血肌酐水平来诊断 无论是否合并少尿 详 见表 1 2 在近期 由英 国 国家医疗卫 生服 务系 统 N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e N HS 开展的一项大规 模调查 中 重度 A K I的病死 率为 3 0 4 0 如 需获取更 多 信息 请 联 系 J a m e s Me d e a l f 考虑 到 A K I 通常发生在那些由专业护理人员而非肾 内科医师 看 护 的患 者 中 尤 其是 病 重 或 老年 患 者 因此提高相关护理人员对 A K I 的认识 有助 于其提供更 好 的护理 预计 在英 国每 年可 以挽救 大约 1 2 0 0 0条生命 同时还可节省 1 5亿英镑 本文对最新 的 由英 国国家 医疗 卫 生与 临床 优选 研 究 所 N a t i o n a l I n s t i t u t e f o r H e a l t h a n d C a r e E x c e l l e n c e N I C E 制 定 的成 年 青少 年 儿童 A K I 指南进行 了针对性 的总结 推荐 意见 N I C E的推荐意见均基于对循证医学证据的 系统评价 同时也会考虑相关的经济效益 当可 获取的证据较少时 相关推荐意见将基于指南编 写组 G u i d e l i n e D e v e l 0 p me n t G r o u p C D G 专 家 的 经验和建议 各推荐意见的证据级别会在末尾 的方括号 内标 注 成人急性疾病患者 A KI 的诊断 在患 急 性 疾病 的成 年 人 中 如 果 出现 下 列 情 况 检查是否发生 A K I 通 过测量 血肌 酐浓度 并和基线 比较 3 7 4 一 慢性 肾 病 如 估 测 的 肾小 球 滤 过 率 e s t i ma t e d G l o me r u l a r F i l t r a t i o n Ra t e e G F R 6 0 ml r n i n 1 7 3 m 则具有较高 风险 一 心功能衰竭 一 肝病 一 糖尿病 一 A K I 病史 一 少尿 尿 量 6 5岁 基于队列研究提供的中级别证据和 C D G专家 的经验意见 儿童 青少年 急性疾病患者 A KI的诊 断 在患急性疾 病 的儿 童 青少 年患 者 中 如果 出 现下列情况 检查是 否发生 A K I 汤 星 星译 杨 勇 校 北京大学肿瘤医院 泌尿外科 英 国医学杂志中文版 2 0 1 3年 1 2月第 1 6 卷第 6期 一一一 一一一一 一 一一 一 一一一 一一一一 临床 实践 表 1 K D I G O成人 A K I 诊断及分期标准 A K I Ac u t e k i d n e y I n j u r y 急性 肾功 能损伤 如患者满足 1期 的任一标准 则可诊断 A K I 并通过 回顾性分析其他指标来进一步分期 血肌酐浓度和尿量两个指标中 以分期更高者来分期 等于 0 3 m g d l 国际单位 向下取整 该增加是明确的 根据前次血化验结果 或 预测的 根据病史 K D I G O K i d n e y D i s e a s e h n p r o v i n g G l o b a l O u t c o m e s 改善全球 肾脏病预后组织 表 2 根据 p R I F L E定义对儿童进行 A K I 诊断及分期 A K I A c u t e k i d n e y I n j u r y 急性 肾功能损伤 e G F R e s t i m a t e d G l o me ml a r F i l t r a t i o n R a t e 估测的肾小球 滤过率 R I F L E R i s k I n j u ry F a i l u r e L o s s E n d s t a g e r e n a l d i s e a s e 风险 损伤 衰竭 丢失 终末期 肾病 分级诊断标准 如患者满足 l期的任一标准 则可诊断 A K I 并通过回顾性分析其他指标 来进一步分期 血肌酐上升和尿量 两个指标 中 以分期更高者来分期 在儿童 推荐使用估测 的肾小球滤过率 和估测 的肌酐清 除率来诊断 AK I 请注意 对于 1 期和2 期 p R I F L E标准中少尿持续时间与成人标准有所不同 一 慢性 肾病 一 心功能衰竭 一 肝病 一 A K I 病史 一 少尿 尿量 0 5 m l k g h 一 年幼 神经或认知功能障碍或者无力 可能 由父母或 看护者引起的液体入量不足所致 一 血容量不足 一 严重腹泻 如出现血性腹泻 风险较高 一 在过去 1 周内使用具有潜在肾毒性的药物 如非甾体 类消炎药 氨基糖甙类药物 血管紧张素转化酶抑制 剂 血管紧张素受体抑制剂 利尿药等 尤其对于那些 曾出现过低血容量性休克的患者 一 合并尿路梗阻症状或具有相关病史 或合并可能引发 尿路 梗阻的疾病 一 脓 毒症 一 早期儿童预警评分恶化 一 出现肾炎的症状或者体征 如水肿 血尿 一 血液系统恶性肿瘤 一 低血压 基于队列研究所提供的低级别 极低级别证据和 C D G 专家的经验意见 既往关于急性疾病住院患者的 N I C E指南 临床指南 英国医学杂志 中文版 2 0 1 3 年 1 2月第 1 6 卷第 6期 5 0 只限于成人 希望以上建议能够激励儿科医院使用现 有的儿童早期警示分值之一 来发现病情恶化患者 从而预 防急性肾功能损伤 使用碘造影剂的成人患者的风险评估 无论是急诊还是平诊影像学检查 在使用碘造影剂之前 应当评估 A K I 的风险 须知晓当出现下列情况时 A K I 风 险会增 加 一 慢性肾病 如成人 e G F R 4 0 m l m i n 1 7 3 m 则具 有较高风险 一 糖尿病合并慢性 肾病 如成人 e G F R7 5岁 一 血 容量 不足 一 造影剂 剂量 较大 一 动脉注射造影剂 请注意 风险评估不应耽误急诊影像学检查的进行 基于随机研究和经济效益研究所提供的低级别 极低级别 证据和 C D G专家的经验意见 评估成人手术患者的危险因素 成人患者在接受手术前应评估 A K I的风险 须知晓当出 3 7 5 临床 实践 现下列情 况时 A K I 风险会增加 一 急诊手术 尤其当患者合并脓毒症或者低血容量时 一 腹腔手术 一 慢性 肾病 如 成年 人 e G F R16 5岁 一 肝病 一 围术期使用具有潜在肾毒性的药物 尤其是术后使 用非甾体消炎药 制定临床治疗计划时应使用上述标准进行风险评估 基于队列研究所提供的低级别证据和 C D G专家的经验意 见 住院患者的风险评估 当患者具有 A K I 的风险且 跟踪触发系统 早期预警评 分 未监测尿量时 须保证相关 系统就位 以及时发现患者 少尿 的情况 尿量 0 5 m L k h 并对此作出反应 基于 C D G专家的经验意见 发现 A KI 对所有成人 儿童 青少年患者 无论是否存在发生 A K I 的风险 均应定期监测血肌酐水平 基于观察研究所提供 的中度 低度及极 低度证 据和专 家组 的经验建议 识别引发 AK I的原因 识别引发 A K I 的原 因并记 录在案 基于专家组的经验建议 G D G强调 A K I 是一种综合征而非特异性诊断 因此必 须找出导致这种综合征 的原 因 超 声检 查 对于成人 儿童 青少年患者 当出现 A K I 却无法明确原 因或存在尿路梗阻的风险时 行泌尿系统超声检查是很有 必要 的 评估后 2 4小时之内检查 基于一项队列研究所提供 的低级别证据和 C D G专家的经 验意见 该推荐意见指 明 并非所有 患者 都需要 行超声 检查 因 此需要进一步 明确超声检查 的指征 咨询肾内科医师 当出现下列情况时 须在 2 4小时内尽快与肾内科医师或 儿童肾内科医师共同探 讨 A K I 的管理 一 可能存在需要专科 医师处理的情况 如血管炎 肾小 球肾炎 间质性 肾炎或骨髓瘤等 一 无法明确 A K I 的原因 一 治疗效果欠佳 3 7 6 一 出现 A K I 相关合并症 一 3期 A K I 一 肾移植 一 慢性 肾病 4或 5级 e G F R2 6 t x m o l L 0 3 m g d 1 这一指标有多大重要性仍未明确 根据改善 全 球 肾脏病 预 后 组 织 K i d n e y D i s e a s e I m p r o v i n g G l o b a l O u t c o m e s K D I G O 的定 义 这种情况属于高风险的 3期 英 国医学杂志 中文版 2 0 1 3年 l 2 月第 1 6卷第 6 期 临床 实践 严重 A K I 但如之前未合并慢性肾病 则被划分为 1期 但需要注意的是 举 例来说 对 于基线血肌 酐值 为 3 6 0 p m o l L的患者 上升 3 0 I x m o l L也仅仅只有 8 5 此类 患者在没有任何急性病理学改变的时候也有可能出现这 种微小百分比例的上升 在关 于 A K I 的 3个 定义 中 K D I G O的定义 是最 新 的 其 他两 个 定 义 分 别 为 急性 肾损 伤 网络 工 作 组 A c u t e K i d n e y l n j u r y N e t w o r k A K I N 制定和 风险 损伤 衰竭 丢 失 终末 期 肾病 R i s k I n j u r y F a i l u r e L o s s E n d s t a g e r e n a l d i s e a s e R I F L E 分级诊断标准 儿童版本 的 R I F L E 定义 p R I F L E 目前仍在使用中 虽然文中我们用 K D I G O 和 p R I F L E的定义来举例 但 N I C E并未特别推荐使用哪 一 个版本的定义 更多细节请参阅指南 因此 有必要为 A K I寻求一个更简明 的定义 虽然 K D I G O版本的定义近几年将会有所调整 但这并不影响临 床医师使用这一定义来作出判断和分期 方 法 该指南的制定严格遵守 N I C E的标准流程 w w w n i c e o r g u k g u i d e l i n e s ma n u a 1 C D G收集临床问题 检索相关文 献并评估其临床证据级别 同时还通过初始经济模型对相关 的治疗措施做经济效益方面的分析 相关证据的质量分级 基 于G R A D E G r a d i n g o f R e c o mm e n d a t i o n s A s s e s s m e n t D e v e l o p me n t a n d E v a l u a t i o n 方 法 w w w g r a d e w o r k i n g g r o u p o r g 这与可获取 的证 据质 量相关 但 和 临床研 究本 身 的质 量无关 诊断性研究 的质量评估 基于 Q U A D A S 一 2 Q u a l i t y A s s e s s me n t o f D i a g n o s t i c A c c u r a c y S t u d i e s 2 方法 w w w b r i s a c u k q u a d a s q u a d a s 一 2 并 以调整后的 G R A D E表格来提 供 对于没有标准可用的地方 如定性研究和预后研究 会专门定制相关的方法来评估 结果以描述性总结的形式或 调整后的 G R A D E表格来提供 指南草案将被严格审核 并征求相关组织的建议 在确 定最终版时 所有建议都会被纳入考虑 C D G成员包括 肾病学家 一名肾病相关药理学家 一 名儿科肾病专家 一名肾病护师 一名临床科学家 临床推广 护 师顾问 一 名肾脏 学及 特级 护理顾 问 2名 患者 和数 名护 理人 员以及 N C G C技术 团队 一名高级研究员兼项 目经理 2 名研究员 一名高级信息学家 一名临床疗效管理经理 一名 高级健康经济学家 一名运营总监 此外 也参考了相关影 像学 儿科肾病学 泌尿外科学 全科 医学 肾病护理和老年 科 医师的建议 预防造影剂性 AKI 的经济效益分析 N H S和个 人社 会 服务 部 P e r s o n a l S o c i a l S e r v i c e s P S S 建立 了一个经济学模型对 8例预防造影剂性 A K I的经济效 益做了一个前瞻 比较 碳酸氢钠和生理盐水均可用于预 防该情况 前提是愿意承担最多 2 0 0 0 0英镑每年 质量调整 生命年 的费用 虽然在碳酸氢钠和生理盐水中添加 N 乙 英 国医学杂志 中文 版 2 0 1 3年 1 2 月第 1 6卷第 6 期 酰半胱胺酸也符合相关的经济效益策略 但临床研究中发现 这一方法存 在高度的不确定性 N 乙酰半胱胺 酸可能与一项 副作用有关 虽然研究模型没有考虑过这点 此外其可行性 也遭人怀疑 例如如何获取 N 一 乙酰半胱胺酸 并且由于其未 经管理部门许可使用 注射前需签署知情同意书 0 4 5 的 氯化钠 0 4 5 的氯化钠联合 N 一 乙酰半胱胺酸注射或 口服 均不能满足经济效益的要求 碳酸氢钠联合生理盐水仍是最 有效的方法 但每年 质量调整生命年 的额外的费用 主要 是额外增加的住院费 仍然过高 高于付费阈值 指南文件 N I C E就该指南共提供了4个版本 完整版包括 C D G利 用相关证据制定推 荐建议 的方法 学资料 和解释性 文字 N I C E指南 版仅提供各推荐意见的总结 N I C E临床路径是 一 种交互式工 具 能 在 同一 界 面上 就 同一主 题提 供所 有 的 N I C E相关指南 此外还包括一个患者 护理人员和公众版 所有版本均可在 N I C E官方网站下载 h t t p g u i d a n c e n i c e o r g u k C G 1 6 9 指南发表后 N I C E将根据相关研究的进展情况 决定相 关的推荐意见是否需要更新 未来研究 C D G认为 以下领域优先需要进 一步的研 究 成人 儿童 青少年 A K I 患者的远期预后如何 对于成 人 中重 度 2至 3期 A K I患者 如 不需 要特 级 护 理 什么样的快速处理 1 2小时内 即有效也符合成本效 益原则 能否制定一项简明的基于国际标准单位的定义和分期系 统 来预测 A K I 的短 中期预后 对 于 2 3期 A K I 的患者 在 没有 急诊 手术指征时 早 晚期 肾移植手术在疗效和成本效益方面有何区别 对 于慢性 肾病且 e G F R 3 0 mlf m i n 1 7 3 m2的患 者 持续 使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂 与心脏手术前 2 4小时停用 2 4小时候再恢复使用对 比 其临床疗效和成本效益方面有何区别 C D G成 员包括 Ma r k T h o m a s 主席 A n n e t t e D a v i e s A n n e D a w n a y Ma r k De v o n a l d Co r a l Hu l s e Ch r i s La i n g An d r e w L e wi n g t o n F i o n a L o u d D a v i d Mi l f o r d Ma r l i e s O s t e r m a n n N i c h o l a s P a l me r和 S u e S h a w 国 家 临 床 指 南 中 心 技 术 团 队 的 成 员 包 括 J o a n n a A s h e C a r o l i n e Bl a i n e El i s a b e t t a F e n u S a o u s s e nF t o u h Ra l p h Hu g h e s S u s a n L a t c h e m 和I z a b a Yo u n i s 指 派 专 家 包 括 Ma r k D o w n e s L y d a J a d r e s i c J o h n L e mb e r g e r S h e l a g h O R i o r d a n R a j i b P a l和 Ma r k Ri g b y 关于作者 C o n t r i b u t o r s 所有作 者均参加 了本文 的概念制定 草稿 编 写及修改过程 所有作者均 同意通 过该版本 E l i s a b e t t a F e n u对本文 健康经济学方法部分有所贡献 Ma r k T h o ma s 为本文担保人 利益竞争 C o m p e t i n g i n t e r e s t s 我们已阅读并 知晓 B M J集 团的利益 声明政策 并作出如下利益声明 我们的发表工作由 N I C E提供资 3 7 7 盏 床 实践 助 此外没有其他影响发表的关系或者活动 出处 和同行评 议 P r o v e n a n c e a n d p e e r r e v i e w 约稿 无外部 同行 评 议 参考文献 l Uc h i n o S B e l o mo R Go l d s mi t h D Ba t e s S Ro n t o C An a s s e s s me n t o f t h e RI F L E c ri t e r ia f o r a c u t e r e n a l f a i l u r e i n h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s Cr i t Ca r e Me d 2 0 0 6 3 4 1 91 3 7 2 K i d n e y D i s e a s e I m p r o v i n g G l o b a l O u t c o me s K DI G O A c u t e K i d n e y I n j u r y W0 r k G r o u p K D I G O c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e for a c u t e k i d n e y i n j u r y K i d n e y l n t S u p p l 2 0 1 2 2 1 1 3 8 3 Ak c a n Arik a n A Za p p i t e l l i M L o fli s L L W a s h b u r n KK J e f f e r s o n L S Go l d s t e i n S L Mo d i f i e d RI F L E c r i t e ria j n c r i t i c a l h j 1 1 c h i l d r e n w i t h a c u t e k i d n e y i n j u r y K i d n e y I n t 2 0 0 7 7 1 l 0 2 8 3 5 4 C a l c u l a t i n g t h e c o s t I n t e r v i e w wi t h Ma r i o n Ke r r He a h h S e r v i c e J o u r n a f 2 0 1 l J u n 2 3 s u p p l 1 3 w w w k i d n e y c a r e n h s u k d o c u me n t p h p o 7 2 6 5 Na t i o n a l I n s t i t u t e for He a h h a n d C a r e Ex c e l l e n c e Ac u t e k i d n e y i n j u ry p r e v e n t i o n d e t e c t i o n a n d m a n a g e me n t o f a c u t e k i d n e y i n j u r y u p t o t h e p o i n t o f r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y C l i n i c a l g u i d e l i n e 1 6 9 2 0 1 3 h t t p g u i d a n c e n i c e o r g u k C G1 6 9 6 Na t i o n a 1 I n s t i t u t e for He a l t h a n d C l i n i c a 1 Ex c e l l e n c e Ac u t e l y n l p a t i e n t s i n h o s p i t a l r e c o g n i t i o n o f a n d r e s p o ns e t o a c u t e i l l n e s s i n a d u l t s i n h o s p i t a 1 C l i n i c a l g u i d e l i n e 5 0 2 0 0 7 h t t p g u i d a n e e n i c e o r g u k CG5 O 7 Na t i o n a l Co n fid e n t i a l En q u i ry i n t o Pa t i e n t Ou t c o me a n d De a t h Ac u t e k i d n e y i n j u ry a d d i n g i n s u l t t o i n j u ry N C E P O D 2 0 0 9 W W W n e e p o d o r g u k 2 0 0 9r e p o r t 1 Do wn l o a d s AKLr e p o p d f 8 S t e v e n s P E Ta mi mi NA A1 Ha s a n i MK Mi k h a i l AI Ke a r n e y E L a p w o r t h R e t a 1 No n s p e c i a l i s t ma n a g e me n t o f a c u t e r e n a l f a i l u r e Q J M 2 0 0 1 9 4 5 3 3 4 0 9 Da v i d ma n M O l s o n P Ko h e n J L e i th e r T Kj e l l s t r a n d C I a t r o g e n i c r e n a l d i s e a s e Ar c h I n t e r n Me d 1 9 9l 1 5 1 1 8 0 9 1 2 1 0 F e e h a l l y J Gi l mo r e I Ba r a s i S B o s o mwo r t h M Ch ri s t i e B Da v i e s A e t a 1 RC PE UK C o n s e n s u s C o n f e r e n e e o n Ma n a g e me n t o f a c u t e k i d n e y i n j u ry t h e r o l e o f fl u i d s e a l e r t s a n d b i o m a r k e r s 2 O l 2 h t t p ww w r o p e a e u k s i t e s d e f a u h fi l e s f i l e s F i n a l s t at e m e nt 0 p d f 1 1 T h e a d h o c wo r k i n g g r o u p o f ERBP F l i s e r D L a v i l l e M Co v i c A F o u q u e D Va n h o l d e r R e t a 1 A Eu r o p e a n Re n a 1 B e s t P r a c t i c e E R B P p o s i t i o n s t a t e m e n t o n th e K i d n e y D i s e a s e I mp r o v i n g G l o b a l Ou t c o me s KDI GO c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s o n a c u t e k i d n e y i n j u x y p a r t l d e f i n i t i o n s c o n s e rva t iv e ma n a g e me n t a n d c o n t r a s t i n d u c e d n e p h r o p a t h y Ne p h r o l Di a l T r a n s p l a n t 2 01 2 2 7 4 2 6 3 7 2 1 2 J a me s M Bo u c h a r d J Ho J Kl a r e n b a c h S La F