论患者对病历资料享有的权利

论患者对病历资料享有的权利 论患者对病历资料享有的权利 【摘要】无论是在学术界抑或实务中，就患者对其病历资料所享有的权利，讨论寥寥。然而，患者的这项权利与患者自治权的保护、医患关系的改善及其公共卫生安全事业的发展都紧密相关。患者对病历资料享有的权利可分为两项内容：查阅、复制病历资料的权利和控制病历资料的权利。本文针对这两项分权利，全面分析了它们的学理基础、权利受限情形、行使方式和救济方式。希望藉由本文，患者和医务人员或医疗机构能更加清楚地了解各自就病历资料所享有的权利和所负有的义务。【关键词】患者；病历资料 ；查阅、复制病历资料的权利；控制病历资料的权利【中图分类号】 d922 16【文献标识码】 a【文章编号】 1007 一 -9297(2007)04 0271 10study on patientsright to medical records ding chun-yan law faculty,the university ofhong kong【 abstract】 patientsright to medical records has seldom been discussed either in the academic or in the practicalarea however， this fight is closely connected with the protection of patient autonomy，the improvement of physician pa tient relationship as well as the development of public health safety patients fight to medical records consists of twoparts： a fight to inspect and obtain copies of their medical records and a fight to control their medical records this articlethus focuses on these two sub-fights by thoroughdy analyzing their legal basis，exceptional circumstances， the manner ofexercising fight and remedies hopefully， by relying on this article， both patients and medical professionals will moreclearly understand the fights or the duties they respectively have concerning medical records【 key words】 patients， medical records， right to access to medical records； right to control medical records一、导论病历资料 (medical records)是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查结果、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录。根据医疗事故条例第 10条和第 16 条的规定，病历资料可包括 “ 门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规 定的其他病历资料 ” 和 “ 死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录 ” 。 “ 病历资料 ” 这一概念具有双重的含义。一方面，它表现为特定的物质形式，例如病历册或装载数据的硬盘或储存卡。另一方面，病历资料包含着患者的诸多个人信息，例如病史、病情、后遗症等涉及个人隐私的内容。若非明确说明，本文使用 “ 病历资料 ” 时所指的是第二种含义。病历资料通常为医疗机构 (并非患者 )所保存。 而患者对自身的病历资料享有何种权利、并且须如何行使 ?文章将从两个方面探讨这个问题：查阅、复制病历资料的权利 the right to access to medical作者简介 丁春艳 (1978 一 )，汉族，浙江宁波人，北京大学法学学士、法学硕士、 英国伦敦大学学院法学硕 (llm)，现于香港大学法学院攻读博士学位。 tee00852 63799063； email： earrle_dingyahoo aom 医疗机构病历管理规定第 15 条作了相似的规定：门 (急 )诊病历和住院病历中的住院志 (即人院记录 )、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告 )、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗 )同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病 理报告、护理记录、出院记录。 患者能否查阅医疗机构给保险公司、雇主等第三人提供的医疗报告，仍有待探讨。 根据医疗机构病历管理规定第 4 条，在医疗机构建有门 (急 )诊病历档案的，其门 (急 )诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门 (急 )诊病历档案的，其门 (急 )诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 272 records) ；控制病历资料的权利 (the right to controlmedical records)。由于病历资料在患者隐私保护、医疗事故争议解决、公共卫生和医学研究和教学 等领域都具有重要的意义。明确患者对病历资料所享有的权利及其范围。将有助于平衡患者、医生及社会公益间的利益。以形成彼此间的和谐关系。二、查阅、复制病历资料的权利医疗事故处理条例第 10 条明确规定，患者享有复印或复制其病历资料的权利。 而根据统计数据显示，在医疗事故处理条例生效后的 3 年问 (2003 年至 2005 年 )，复印病历资料的患者占出院患者总人数的比例与 2002 年相比确实有明显地增长。尽管该项比例的绝对数值并不大。 然而，就患者查阅、复制病历资料权利的学理基础、权利受限情形、行使方式和救济途径等问 题，学理上的讨论仍然相当欠缺。 而只有对上述问题有了清楚的认识，才可能对全面、深入地理解患者的该项权利。文章的这一部分则侧重探讨这些问题。 (一 )学理基础就患者查阅、复制病历资料的权利，存在几种可能被援用的论点： (1)患者对物质形式意义上的病历资料享有所有权； (2)患者对个人信息意义上的病历资料享有所有权； (3)医疗服务合同中包含了 “ 患者享有查阅、复制病历资料的权利 ” 的默示条款或者 “ 医疗机构为患者查阅、复制病历资料的权利提供便利 ” 的附随义务； (4)患者享有对自身健康状况的知情权。但是，并非所列举的每一项论点 都具有说服力。通过下文的分析可知，患者有权基于诚实信用原则、医疗服务合同中的附随义务、或者患者对自身健康状况的知情权，来佐证其享有查阅、复制病历资料的权利。 1患者对物质形式意义上的病历资料享有所有权持该观点者认为，患者与医疗机构形成 (准 )委托与被委托的法律关系，医务人员在提供医疗服务的过程中作成的病历资料。就可类比于是雇员在向法律与医学杂志 2007年第 14卷 (第 4期 )雇主提供劳务的过程作成的“ 由雇主享有著作权的职务作品 ” ；因此，医疗资料的所有权属于委托人 (即患者 )而非属于被委托人 (即医疗机构 )。何谓职务作 品 ?根据著作权法第 l6 条第 1 款，公民为完成法人或者其他组织工作任务所创作的作品是职务作品，原则上其著作权由作者享有：但第 2 款规定了由雇主享有著作权之职务作品的两种情形：主要是利用法人或其他组织的物质技术条件创作并由其他组织承担责任的作品；或者是。法律、行政法规规定或合同约定著作权由法人或其他组织享有的作品。而合同法第 326 条第 2 款也对 “ 职务技术成果 ” 作了相似的规定。即执行法人或其他组织的工作任务。或者主要是利用法人或其他组织的物质技术条件所完成的技术成果。病历资料能否与 “ 由雇主享有著作权的职务作品 ” 相类比。值得推敲。一方面。虽然病历资料是医务人员在履行所委托任务 (即向患者提供医疗服务 )的过程中所作的；但是医务人员制作病历资料是为了满足自身的需要 (即便于其提供专业意见 )。制作病历资料并不属于委托事项。 这就与接受雇主委托进行智慧产品创作的雇员存在根本的差别。另一方面。类比的对象并不属于同一性质的权利。前者针对的是物质形态意义上之病历资料 (如病历册 )的所有权；后者所指的是对智慧产品所享有的、无形的知识产权。即使在由雇主享有著作权的职务作品的情形下，记载着该作品之物质载体的所有权人与著作权人并不必然同属一 人。根据物权法理论物质形态意义上病历资料的所有权应当归属于医疗机构。首先，医疗机构 (通过其医务人员 )使用自己的纸张、病历册、电脑制作病历资料，且实际占有并使用着病历资料。即使在极个别情形下，医生使用患者或他人所提供的纸张进行记录；由于其记录行为将原先的纸张变成了记载重要信息的病历资料、且后者之价值明显超越前者之价值因此依据 “ 加工添附理论 ” 中 “ 加工物所赠之价值显逾材料之价值者加工人取得加工物所有权 ” ， 作为加工人的医疗机构 (通过其医务人员 )依 下文所用的 “ 复制 ” 包含了 “ 复印 ” 和“ 复制 ” 两种含义。 以第四季度为例， 2002 年为 3 31，而 2003年至 2005 年分别为 6 10、 4 49、 6 75。参见，胡敏霞，李恒爱，叶丽华，文建珍： “ 患者个人复印病历动态分析 ” ，载中国病案 )2006 年第 7 卷增卷，页 44。 以中国期刊网所收录的相关文章为例，截止 2007 年 9 月底，笔者尚未搜索到一篇详细论述患者该项权利的文章。 在其他专业服务领域 (如律师业、会计业等 )，专业人士在提供服务中所作的、便于自身提供专业意见的记录等 (例如，与客户开会的会议记录 )所有权也属于服务提供者。 谢在全：民法物权论 (上册 )，北京：中国政法大学出版社， 1999 年版，页 269。法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )法律获得病历资料的所有权。其次，医疗机构管理实施条例第 53 条规定，门诊病历和住院病历的保存期限分别为 l5 年和 3o 年，即医疗机构只能处分保存期限已届满的病历。这项规定间接印证了医疗机构对物质形态意义上的病历资料享有处分权，尽管该处分权的行使期限受到法律的限制。 2患者对个人信息意义上的病历资料享有所有权首先需要考虑的是。在法律上 “ 信息能否构成所有权的客体 ” 、从而主张所谓的“ 对信息的所有权 ” 。根据民法的一般理论， 物权的客体以有体物为原则，以无体物为例外。后者包括电力、燃气等，但却不包括信息。民法上典型的 “ 信息 ” 可分为两类：一种是具有经济价值的商业秘密：另一种是具有人格利益的个人信息。 就商业秘密，法律通过合同法第 43 条的缔约过失责任、第 6o 条的合同附随义务和反不正竞争法第 lo 条的侵害法定利益责任等予以保护。就个人信息，法律则借助隐私权的规则加以规范。可见，现行法律中并没有 “ 对信息的所有权 ” ，更不存在 “ 患者对个人信息意义上病历资料的所有权 ” 。 3医疗服务合同中的默示条款或附随义务通常而言。医疗机构与患者是通 过缔结医疗服务合同成立医患关系。支持患者有权查阅、复制病历资料的另一种论点是：医疗服务合同中包含了 “ 患者享有查阅、复制病历资料的权利 ” 的默示条款，或者 “ 医疗机构为患者查阅、复制病历资料的权利提供便利 ” 的附随义务。合同中的默示条款。是指非经合同当事人明确约定，由法院根据当事人的推定意图、交易习惯、任意性规定等，对被双方当事人忽略的或无法预见的合同内容所作的补充。它属于合同漏洞补充的一种法律技术。合同法第 6l 条规定：合同生效后，当事人可就合同漏洞协议补充；不能达成补充协议的，则按照合同有关条款或者交易习惯确 定。如果通过第6l 条仍然无法确定的，则直接适用合同法第 62 条对常见的合同漏洞 所作的任意性规定。实务中的医疗服务合同鲜有订立详细的明示条款。在大多数医疗合同纠纷中。法院需要通过补充默示条款的 273 方式解决诸多争议，其中包括 “ 患者是否享有查阅、复制病历资料的权利，而医疗机构是否为此负有提供便利的义务 ”? 首先，由于医疗服务合同多数缺少明示条款因此很难通过解释合同有关条款的方式来补充漏洞。其次，在我国当前的家长式医患关系中。患者处于被动服从的地位，尚未形成 “ 患者得自由查阅、复制病历资料 ” 的惯例。最 后，合同法第 62 条的任意性规定并不涉及这个问题。综上，根据现行法。医疗服务合同中并不包含 “ 患者享有查阅、复制病历资料的权利 ” 默示条款。然而，合同法第 6o 条第 2 款规定：当事人应当遵循诚实信用原则、根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。那么，医疗服务合同是否包含了 “ 医疗机构为患者查阅、复制病历资料的权利提供便利 ” 的附随义务 ?笔者对此持肯定观点。具体阐释如下。医疗服务合同的给付义务是医疗机构和医务人员运用医学专业知识和技能，为患者提供诊断、建议和治疗的服务：患者为此支付医疗费用。通 过接受医疗服务，患者希望能够延长生命、恢复健康、减缓身体或精神的痛楚，这也就是订立医疗服务合同的目的所在。允许患者查阅、复制病历资料。并提供相关的便利，则有助于患者详细了解自身当前和未来的健康状况，理解医嘱的内容和目的。更好地配合治疗以获得理想的治疗效果。可以说，它能够辅助实现患者的给付利益和合同目的，因此得被认为是医疗服务合同中医疗机构的附随义务。 在特殊情形下，医患关系也可能基于无因管理或强制诊断或治疗而成立。此时。医疗机构与患者间并不存在医疗服务合同。患者也无从依据附随义务而查阅、复制病历资料。然而， 民法通则第 4 条明确规定了诚实信用原则，它适用于所有的民事法律关系。根据该项原则，任何一方当事人都应当谨慎维护对方的利益、满足对方的正当期待、给对方提供必需的信息。 当医患双方没有缔结医疗服务合同时，患者仍然可以援用该原则，将它作为查阅、复制病历资料的权源。 4患者享有对自身健康状况的知情权现行法律是否承认患者对自身健康状况的知情权。即有权获悉与自身健康相关的信息呢 ? 可能 知识产权所保护的无形智慧产品，虽然也属于信息范畴；但是法律之所以保护它们，是强调信息本身的独创性，或创造性和新颖性与一般的信息 存在根本差别。而且，知识产权与物权是两个不同的范畴，尽管两者的若干权能具有共性。 主要包括标的物的质量、价款或报酬、履行地点、履行期限、履行方式、履行费用的负担等事项。 王泽鉴： “ 债之关系的结构分析 ” ，载民法学说与判例研究 (4)，北京：中国政法大学出版社， 1998 年版，页 100。 卡尔 拉伦茨：德国民法通则 (上册 )，王晓哗、邵建东、程建英、徐国建、谢怀械译，北京：法律出版社， 2003 年版，页 58。 274 被援用的法条是消费者权益保护法第 8 条。该条文规定，消费者享有知悉其购买、使用的商 品或者接受的服务的真实情况的权利。相对于消费者的知情权，在合同缔结过程中，经营者则应当向消费者真实披露与所销售的商品或所提供的服务相关的重要事实或情况。否则，经营者就需要承担合同法第 42 条所规定的缔约过失责任。尽管在以缔结医疗服务合同方式成立的医患关系中，患者与医疗机构的关系亦构成消费者和经营者的关系；但是，消费者权益保护法第 8 条所规定的知情权强调的是：在缔结或履行医疗服务合同的过程中，医疗机构应当向患者提供 “ 医疗服务 ” 的内容、规格、费用等信息，而非有关 “ 患者健康状况 ” 的信息；即该条文所针对的是有关 “ 医疗服务合同的标的 ” 的信息。由此可见，它有别于患者对自身健康状态的知情权，因而消费者权益保护法第 8条并不适宜作为后者的权源。然而，医疗机构管理条例实施细则第 62 条明确规定， “ 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利 ” 。患者对自身健康状况的知情权。具有宽泛的涵义。虽然现行法律侧重于医疗机构的告知义务和患者的询问权利， (例如，执业医师法第 26 条 和医疗事故处理条例第 11 条 ) ，但是知情权的行使并不局限于询问和解答这种模式，查阅、复制病历资料同样是患者行使对自身健康状况知情权的一 种常见方式。所以，在现行法下，患者可以基于对自身健康状况的知情权来主张查阅、复制病历资料的权利。 (二 )权利受限的情形需要强调的是。患者享有查阅、复制病历资料的权利并非绝对的。在特定情形下，患者的该项权利可能受到限制。执业医师法第 26 条规定， “ 医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果 ” 。医疗机构管理条例实施细则第 62 条亦规定， “ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属 ” 。而医疗事故处理条例第 1 1 条后半段也强调，医疗机构及其医疗人员在履行告知 义务时， “ 应当避免对患者产生不利后果 ” 。可见，如果允许患者查阅病历资法律与医学杂志 2007年第 l4卷 (第 4期 )料可能对其产生不利后果，那么医疗机构有权拒绝向其提供相关资料。然而。法律未能清楚规定何谓 “ 对患者产生不利后果 ” ，这有赖学理的进一步解释。法律之所以规定此项限制，是基于 “ 不伤害患者 ”(do no harm)这项最基本的医学伦理原则。 在特定情形下，为了避免对患者造成伤害。医生有权不向患者披露有关的信息。 因此，所谓的 “ 不利后果 ” 针对的是患者的身体或精神健康。且需要在个案中结合特定患者的病症、恢复状 况和心理承受能力作客观地判断。存有疑问的是，鉴于法律没有对 “ 不利后果 ” 的严重程度作出规定，那么是否意味着任何程度的不利后果都可能排除患者查阅病历资料的权利 ?对此，笔者持否定观点。一方面，患者基于诚实信用原则、医疗服务合同中的附随义务或对自身健康状况的知情权，有权查阅自己的病历资料；另一方面，为了保护患者的身体或精神健康不受负面的影响，医疗机构得拒绝向患者提供病历资料。所面临的问题是，如何平衡这两种均被法律认可的利益。绝对地保护其中一种法益。势必导致另一种法益的落空。因此，在平衡上述两种法益时。需要注意两点。 第一，仅当病历资料所包含的信息可能 “ 严重 ” 伤害患者身体或精神健康时 (例如，导致患者精神绝望、拒绝治疗、引发自杀倾向等 )，医疗机构才能援用例外规定。如果提供病历资料可能仅仅使得患者感到不安或担忧，则尚不足以排除患者查阅病历资料的权利。其实，这也是其他立法例的通常做法。 第二，如果提供某些病历资料可能对患者造成严重伤害，那么医疗机构仅能拒绝患者查阅该特定的病历资料，而不能因此扩展至所有的病历资料。第三，假设患者授权其亲属查阅可能对自己产生不利后果的病历资料，由于患者不会因此而受到伤害。医疗机构应当向其家属提供相 关资料。但是，该家属不应将病历资料转告于患者；因家属不当转告而造成的损害，医疗机构将不承担责任。诚然。由于标准本身的不确定性，医疗机构及其医务人员在实务中判定是否 “ 对患者产生不利后果 ” 时会面临一定的难度。这有赖于医务人员凭借自身的医学知识和临床经验作谨慎的判定。在有疑问的 该条规定： “ 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 ” 。 该条规定： “ 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。及时解答其咨询 ” 。 tom l beauchamp and james f childress， principles of biomedical ethics(new york：oxford university press， 2001)， p 1 13 在普通法系国家，它被称为 “ 治疗豁免 ”(therapeutic privilege) 。 比如英国、香港。法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )情形下，可向自己的同事或医疗机构的相关部门征询意见。以避免作出不适当的判断。 (三 )行使方式医疗事故处理条例第 10 条、医疗机构病历管理规定第 13 条和第 17 条，均规定了患者查阅、复制病历资料权利的行使 方式。首先，申请人应当向医疗机构提出复印病历资料的请求。其次，患者应当向医疗机构提供有效的身份证明，或者，患者的法定代理人或近亲属向医疗机构提供能证明其与患者之间特定关系的法定证明材料。再次，申请人应当支付复印所需的工本费。最后，医疗机构应当在申请人在场的前提下复印患者的病历资料。且经申请人核对无误之后加盖印记，以证明复本与原件相符。至于患者行使该项权利的期限，并不限于医患关系的存续期间。即使医患关系已经结束，患者仍然有权向医疗机构要求查阅之前的病历资料。但是，医疗机构管理实施条例第 53 条规定了门诊病历 和住院病历的保存期限分别为 15年和 30 年；由此推断，患者请求查阅门诊病历和住院病历的时点，不得晚于患者最后一次就诊之日起的 15 年和 30 年。至于医疗机构获悉患者的要求后、向其提供病历资料的期限，应当以合理的期限为准。需要思考的是。当患者系无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，那么该如何行使患者查阅、复制病历资料的权利。与此相关的法条是民法通则第 12 条。该法条规定。限制民事行为能力人可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动其他民事活动由其法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意；无民事行为能力人，则由他的法定代理人代理民事活动。在适用上述法条时，宜注意两点。首先，查阅、复制病历资料的行为是否与限制民事行为能力人的年龄、智力相适应，有赖于个案的分析。比如，对一个 16 岁的高中生而言查阅体检报告是其所能胜任的，所以其有权自行行使。其次，对于那些无法胜任的限制民事行为能力人和无行为能力人 而言，其法定代理人有权代为行使； 除非患者在丧失民事行为能力之前，曾表达不希望他人接触其病历资料的意愿。法定代理人替代行使该项权利，并不 2 75 是为了保障患者对自身健康状况的知情权。而是为了保护或促进患者的身体或 健康利益，比如，通过查阅患者的病历资料，详细了解患者病情以安排最有效的护理，或者了解患者的治疗细节以防止其健康权因医疗事故而遭受侵害。当然，法定代理人在获悉患者的病历资料后，基于对患者隐私的尊重和诚实信用原则，他应当履行保密义务、防止病历资料外泄，更不能不当地利用这些资料、为自身或第三人谋取利益。假如患者离世，那么该如何行使其查阅、复制病历资料的权利 ?从原则上来说，患者死亡的法律事件导致其民事权利能力消灭，因此患者查阅、复制病历资料的权利亦不复存在，也无所谓的如何行使权力的问题。然而，当患者的家属继承其医疗 事故之损害赔偿请求权 或者 基于患者的死亡而请求医疗事故损害赔偿 、并需要借助患者的病历资料时，其家属能否要求查阅、复制患者的病历资料，值得探讨。在很大程度上，医疗事故处理条例第 10 条的立法意图在于：允许患者一方当事人获得相关病历资料，使其在医疗事故纠纷解决过程中便于举证、并能减少医患双方信息不对称的格局。虽然第 10 条仅提到 “ 患者 ” 、而不涉及 “ 患者家属 ” ；但是允许已逝世患者的家属在处理与患者相关的医疗事故纠纷中行使该项权利，与该立法意图是相符的。所以，宜对第 10 条作扩张解释，除非患者生前曾经表达过不希望他人接触其病历资料的意愿。正 因如此，医疗机构病历管理规定第 12 条第 2 项亦允许 “ 死亡患者近亲属 ” 复印患者的病历资料。 (四 )救济途径如果医疗机构无正当理由拒绝为患者复印病历资料，那么按照医疗事故处理条例第56 条，可由卫生行政部门责令其改正情节严重的对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分或纪律处分。可见，当患者行使查阅、复制病历资料权利受阻时其有权向当地的卫生行政部门进行投诉，要求后者责令医疗机构向其提供有关的病历资料。不过，患者的权利是否能最终得以实现，则有赖于卫生行政部门的行政效率；在后者消极不予理睬的情 医疗机构病历管理规定第 17 条第 1 款仅提到 “ 规定时间内 ” 进行复印，而没有解释如何确定 “ 规定时间 ” 。 包括未成年人、精神病人或者处于无意识状态的患者。 这也为医疗机构病历管理规定第 12 条第 1 项所肯定。 例如，患者在接受医疗服务过程中因医疗事故遭受损害，但事后因其他原因而逝世。 例如，患者因医疗事故而死亡。 276 形下。患者只能以 “ 行政不作为 ” 由提起行政诉讼。值得考虑的是。患者能否通过法院直接要求医疗机构履行提供病历资料的义务。医疗事故处理条例第 56 条并未排除其他救济方式的存在。更重要的 是，患者请求查阅、复制病历资料的权利，存在多个请求权基础：一方面，医疗事故处理条例第 10 条提供了法定依据：另一方面。患者的该项权利是基于私法上的诚实信用原则、医疗服务合同附随义务和患者对自身健康状况的知情权。所以，即使医疗事故处理条例仅规定了行政救济方式，这并不妨碍患者以 “ 违反诚实信用原则 ” 、 “ 不履行医疗服务合同附随义务 ” 或 “ 侵害患者对自身健康状况的知情权 ”为依据，向法院直接提起民事诉讼，请求医疗机构提供病历资料；若因此给患者造成损失的，患者还可主张损害赔偿。对患者而言。这会是一项更为有效且便捷的救 济途径。三、控制病历资料的权利尽管患者对物质形式意义上的病历资料不具有所有权。但是他在法律上享有对个人信息意义上之病历资料的控制权。简称为 “ 患者控制病历资料的权利 ” 。具体而言，它是指患者有权自主决定是否使用、如何使用其记载于病历资料上的、可识别的个人健康信息；若未经患者同意，他人不得非法获取、披露、使用或允许第三人使用上述信息，否则将构成对该项权利的侵害。此处，需要强调的是个人信息的 “ 可识别性 ” 。即通过所记载的特定号码、标记或具体描述可直接或间接地确定信息的主体 (the data sub iect)。一般而 言，不具可识别性的信息则不在法律的保护范围之内。与患者查阅、复制病历资料的权利相比，目前学界更少关注患者的该项权利。类似地，笔者将在文章的这一部分依次讨论患者控制病历资料之权利的学理基础、权利受限的情形、行使方式和救济途径，以弥补学界探讨不足的缺憾。 (一 )学理基础医疗机构病历管理规定第 5 条规定， “ 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 ” ：同法第 6 条第 1 款进一步确定。 “ 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外。其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历 ” ，由此肯定了患者控制病历资法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )料的权利。与患者查阅、复制病历资料的权力相似。其在学理上亦存在若干可被援用的论点。具体而言，主要有如下两种：(1)患者享有隐私权； (2)医疗服务合同包含了 “ 医疗机构对患者在医疗过程中提供或产生的个人信息予以保密 ” 的附随义务。不同的学理基础决定患者该项权利的不同性质。下文将分述之。 1患者享有隐私权最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释第 1 条第 2 款，违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私的。受害人得以侵权为由向法院请 求救济。同法第 3 条规定。非法披露、利用死者隐私，或者以违反社会公共利益、社会公德的其他方式侵害死者隐私的。死者的近亲属有权向法院起诉以寻求救济。尽管 1987年的民法通则未能明确提到 “ 隐私权 ” ；但是毋庸置疑，作为人格利益的重要内容。公民的隐私权受到现行法律的保护。就患者的隐私权，执业医师法第 22 条第 3 项明确规定，医师在执业活动中 “ 保护患者的隐私 ” ；乡村医师从业管理条例第 24 条第 3 项亦作相同的规定；而护士管理办法第 24 条也要求护士不得泄露在执业中得悉就医者的隐私。 侵害隐私权的行为主要包括侵扰个 人私生活的安宁、侵害个人秘密或个人资讯。由于病历资料通常包含了患者诸多个人信息和与其健康状态相关的秘密，因此患者的病历资料构成其个人隐私的重要部分，同样不容他人侵害。换句话说，若未经患者的许可，任何人都不得披露、使用或允许第三人使用患者病历资料中所包含的个人信息，这就是患者控制病历资料的法律依据。在法律性质上，公民的隐私权是对世权、绝对权，可排除任何人的侵害。因此，由隐私权而派生的患者控制病历资料的权利亦具有相同的性质。 2医疗服务合同中的附随义务合同法第 60 条第 2 款规定，当事人应当遵循诚实信用原则、根 据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。在医疗服务过程中，医疗机构及其医务人员势必掌握了患者的诸多个人健康信息、并且还详细记载于病历资料中。基于诚实信用原则和医患之间的人身信赖关系，医疗机构应当替患者保密，防止相关信息外泄或被他人利用；与此同时，医疗机构虽然直接掌握着信息，但它本身亦应当尊重患者的隐私，未经患者同意而不能擅自使用相 针对特定疾病，法律也规定保护患者隐私权的规定，例如性病防治管理办法第 17 条、艾滋病防治条例第 39 条第2 款等。法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )关 信息。可以说，医疗机构这项附随义务不因医疗服务合同的终止而消灭；即使医患关系已告结束，医疗机构仍须履行该项义务。不过，当以医疗服务合同附随义务作为患者控制病历资料的学理基础时，患者仅能向作为合同相对人的医疗机构主张权利。此外，如果医患双方之间不存在合同关系，那么患者亦不能援用该项法律依据。 (二 )权利受限的情形患者控制病历资料的权利亦受到法律的限制：为了平衡法律保护的其他价值，在某些特定情形下，未经患者同意，医疗机构可以使用、披露或者允许第三人使用患者的病历资料。 由于涉及多方利益平衡的问题，可能会引发不少 争议。为了系统地把握患者控制病历资料权利的范围，笔者将对各种受限情形进行梳理和评价。 1基于患者的利益如果医务人员在向患者提供诊断或治疗的过程中，发现患者可能是某种侵害行为的受害人，那么其是否可以将相关病历资料提交给患者的近亲属或侦查部门呢 ?医务人员首先应当尽力说服患者主动将病历信息披露给相关人员或机构。若其未能成功说服患者，或者患者是无民事行为能力人或限制民事行为能力人，医务人员则面临两种价值的冲突：披露患者的病历资料，一方面将侵害患者的隐私权、违反医疗服务合同附随的保密义务，另方面却能保护患者的人身利 益、使其获得法律的救济。笔者认为，医务人员在判定是否披露时，需要考虑两项因素。第一，患者所涉及的侵害行为的严重程度。若侵害行为可能构成犯罪 (例如家庭暴力导致重伤、性侵犯等 )，则更有必要进行披露。事实上，根据刑事诉讼法第 84 条， “ 任何单位和个人发现有犯罪事实或者犯罪嫌疑人有权利也有义务向公安机关、人民检察院或者人民法院报案或者举报 ” 作为一般公民的医务人员亦承担这项义务。第二，患者的行为能力。当患者具备完全行为能力、有能力自主决定是否寻求法律救济时，医务人员则需更谨慎地考虑披露的必要性。相反。若患者为 无民事行为能力人或限制民事行为能力人 (例如，未成年人、精神病 277 人、陷于无意识状态的人等 )，基于及时且有效保护无民事行为能力或限制民事行为能力患者之利益的考量医务人员更有必要将其病历资料披露给患者的近亲属或者侦查部门。此外，即使医务人员决定披露患者的病历资料，其仍然应当考虑患者的隐私利益，而选择合适的方式披露给尽可能少的人员。 2基于公益的考虑 (1)避免或防止犯罪医务人员 (尤其是心理医生 )若在诊断或提供治疗的过程中掌握到患者具有犯罪的倾向或可能性，其是否应当将相关的病历资料披露给侦查部门呢 ?通常 而言，为了防止犯罪的发生、及时保护可能成为受害人的个体或群体的利益当医务人员凭借其自身的医学知识和临床经验、认为特定患者具有明显的犯罪倾向时，其有必要向有关部门提交相关的病历信息。此时对公共利益的保护先于对患者隐私权的保护。有别于客观已经发生的犯罪或侵害行为，医务人员所意识到的仅仅是患者可能从事犯罪的风险或意图。由于风险或意图具有不确定性和模糊性，因此医务人员在进行专业判断时必须谨慎、全面地了解患者的身体和心理健康状况，以确保患者的犯罪风险或意图是有事实依据、而非医务人员过于敏感或纯属猜想。需要注意的 是即使医务人员有正当理由将患者的病历信息告知给相关部门，但其不得将该信息提供给媒体。正如威尔伯福斯勋爵flord wilberforce)所指出的， “ 公共利益 ”the public interest)绝不等同于 “ 公众感兴趣的东西 ”(what the pubic is interestedin)。 这一点同样适用于如下基于公益而允许使用患者病历资料的情形。 (2)公安、司法机关的取证医疗机构病历管理规定第 14 条规定， “ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复制或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机 关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助 ” 。公安机关在查办刑事案件时，可能需要查明特定患者的病历资料；司法机关在审理刑事、行政或民事案件时，亦可能经当事人申请 或依职权调查收集涉及患者病历资料的证据。这是公安、司法机 需注意的是，在未经患者同意、披露或使用其病历资料的情形下，医疗机构仍然应到事先告知患者，他的病历资料将会被披露或使用。这也是尊重患者隐私的另一种表现。 british steel corporation v granada ltd19811 ac 1096， 1168 例如，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第 17 条第 2 项规定，涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的材料，当事人及其诉讼代理人可以申请法院调查收集证据。 278 关行使其公权力的表现，也是确保其履行公共职责的前提。但是，对于被披露的病历信息，公安、司法机关仍需考虑患者的隐私利益，有效地保密并恰当地使用该信息。 (3)公共卫生安全当患者感染或疑似感染某种传染性疾病 (比如， sars 或禽流感 ) 且存在传染给社会其他成员的风险时，医疗机构基于公共利益的考虑，有权且有义务披露患者的病历资料。依照传染病 防治法第 3o 条和第 37 条，医疗机构及其医务人员有义务按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限向卫生防疫机构或卫生行政部门报告疫情；隐瞒、谎报、缓报疫情的须承担相应的法律责任。此外，突发公共卫生事件应急条例第 39 条第 3 款也规定，医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所在地的疾病预防控制机构。该法还在全国范围内建立了突发事件应急报告制度。需要注意的是，医疗机构仅能在疫情报告制度或突发事件应急报告制度之内披露传染病患者的病历资料。 根据传染病防治法实施办法第 43 条 ， “ 未经县级以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病、梅毒、麻风病、艾滋病病人和艾滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开 ” ，即使为了公益有必要披露或使用患者的病历资料，都需以最小限度牺牲患者的隐私利益为标准。 (4)医学研究和教学毋庸置疑。医学的进步对国家和社会的意义重大，而充足的医学人才更是整个医疗事业的存续和发展的条件和动力。促进医学研究和教学的稳健发展符合公共利益。由于医学 (特别是临床医学 )的实践性极强，借助相关领域的临床病例来研究特定疾病、寻求有效的治疗方法是医学研究的通行方法，同时也是丰 富医学教育的内容、增进医学教育的效果所必需的。因此，基于公益的考虑，某些患者的病历资料可以成为医学研究和教学的重要素材。医疗机构病历管理规定第 6 条第 2 款对此作出规定， “ 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私 ” 。就该项规定，有三点值得法律与医学杂志 2007年第 14 卷 (第 4 期 )说明。首先，以医学研究或教学为由使用患者的病历资料的申请是否能够得到批准，有待医疗机构的有关部门 (例如，医院的伦理委员会 )予以权衡，即考虑使用患者病历资料的价值是否明显 超过保护患者隐私利益的重要性。其次，即使医学研究人员和教师被允许使用病历资料，其仍然负有保护患者隐私的义务，违反该项义务将可能承担法律责任。再次，虽然该项法条未作规定，但是根据诚实信用原则，病历资料使用者应当尽可能将病历资料匿名化，减少其可识别性，尤其当病历信息 (包括患者的图片 )被使用于拟将公开发表的医学论文或医学报告中的时候。 3基于配偶或其他家属的利益(1)艾滋病患者 根据艾滋病防治条例第 38 条第 1 款第 2 项和第4 项，被诊断感染艾滋病的患者负有 “ 将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者 ” 的义务，且应 当 “ 采取必要的防护措施，防止感染他人 ” 。但是在实践中并非所有患者都愿意将患病的信息告诉给自己的配偶或其他家属。在这种情形下，医务人员应当尽力将其说服。但是，如果患者仍拒绝向其配偶或其他家属披露自己的疾病，医务人员能否将患者的病历资料披露给后者，则值得进一步思考。艾滋病防治条例第 39 条第 2 款规定， “ 未经本人或者其监护人同意。任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息 ” 。原则上，医务人员仍需为患者保守病历信息，因为这是建立彼此信赖之医患关系和鼓励患者及时就诊的前提。而当医务人员在考虑是否披露患者病历信息时，则需要谨慎考虑如下三项因素：第一。该疾病是否具有致命性或严重危害健康；第二，患者将疾病传染给配偶或家属的可能性有多大；第三，患者的配偶或家属是否已是病原携带者。只有在极少数情形下，当医务人员谨慎地考虑上述各项因素后、凭借其医学知识和临床经验认定：若患者的配偶或其他家属不被告知患者的病历信息，将 “ 极有可能 ” 遭受 “ 严重的健康危害 ” ；那么此时，医务人员宜采取恰当的方式向患者的配偶或其他家属披露其病历信息，但应当将该决定提前 告诉患者。假如，夫妻双方均为同一名医生的患者，当一方被诊断 就传染病的种类和病种，可参见传染病防治法第 3 条。 至于公众对突发公共卫生事件的知情权，则涉及政府是否应当主动披露事件的问题，对此文章不予讨论。 除了艾滋病，其他传染性疾病 (例如性病、肝炎等 )或导致患者可能伤害家属的心理疾病，都适用下文的规则。但为了行文简便，此处仅以艾滋病为例。法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 4 期 )感染艾滋病时，那么该名医生是否必须向另一方披露该信息呢 ?笔者认为，由于该医生分别对夫妻双方承担保密义务、且该保密义务并不因 为“ 夫妻双方均为自己的患者 ” 的事实而减损，所以，该医生不能轻易地将一方的病历资料披露给另一方。此时，其仍须适用一般的方法，即审慎考虑上述三项因素后作出是否披露的决定。较为特殊的案件可能发生于婚前身体检查的场合。婚检的目的在于：让未婚夫妇知晓彼此的健康状况，确保其结婚意思表示的真实性；同时，防止患有医学上认为不应当结婚的疾病的人结成婚姻。如果医疗机构通过婚检发现其中一方患有艾滋病或其他可能影响结婚意思表示的疾病，那么基于婚检的目的，医疗机构则有义务向未婚夫妇告知彼此的检查结果。在法律上亦可作这样的解释：即同意 婚检的男女双方已经默示同意医疗机构得将彼此的病历资料披露给对方。 (2)遗传性疾病或其他基因特征患者的基因测试结果可能对其家属或近亲属具有重大的意义。如果患者被诊断患有遗传性疾病，那么与他具有较近血缘关系的亲属亦面临患病的风险。若尽早将患者的病历信息告知其近亲属。有助于后者尽早诊断或治疗。同时，患者的病历信息亦可能影响其近亲属作出是否生育、是否对胎儿进行遗传学诊断的决定。从某种意义上说，基因特征是整个家族成员所共享的健康信息，而非首个被诊断得知的家族成员所独享，所以患者至少在道德上负有告知其近亲属的义务。当患者拒绝将已知的基因信息披露给近亲属时，医务人员应当考虑患者与亲属在血缘上的亲疏远近、披露该病历信息的价值和必要性、基因测使的准确度等因素，来权衡是否以侵害患者的隐私权为代价、向其近亲属披露其基因信息。无论如何，违背患者意愿披露其病历信息的做法应属于例外情形。 (三 )行使方式患者主要通过 “ 同意 ” 或 “ 授权 ”的方式来行使其控制病历资料的权利。被允许使用患者病历资料的个人或机构，仅能在其同意范围内使用该信息。就该权利的行使，需说明三点。第一，医疗机构的作用。 于患者的病历资料通常由医疗机构来储存和保管，因此，病历资料 的使用人多数通过医疗机构来询问、获取患者的同意。可以说，医疗机构在保护患者隐私权的问题上起着关键的作用。第二，权利的行使期 合同法第 122 条。 279 限。由于法律赋予医疗机构以处分保存期限已届满的门诊病历和住院病历的权利因此患者的病历信息就会随着物质形式意义上病历资料的销毁而消灭。此时，患者控制病历资料的权利将不复存在。第三，患者与患者家庭的区别。在我国的医疗实务中，医务人员经常将患者及其家属视为一体，从而随意地向家属披露患者的病历资料。然而在法律上，患者不应等同于家庭，尤其是患者为完全民事行 为能力人时，其自主权应该受到完全的尊重和保护，除非患者本人已