CKD-MBD治疗共识与指南.ppt

CKD MBD治疗共识与指南 背景关于CKD MBD 自2005年KDIGO建议将以往的 肾性骨营养不良 及 肾性骨病 范畴扩大为 慢性肾病 CKD 相关性矿物质及骨代谢紊乱 CKD MBD CKD MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1 卜磊 etal ChinJNephrol January2010 Vol 26 No 1 KidneyInternational 2009 76 Suppl113 S3 S8 继发性甲状旁腺功能亢进 SHPT SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1 也是CKD MBD患者中最常见的异常表现之一2 PTH水平的明显增高与患者死亡 住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol2005 21 11 698 699 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 FrancescaTentori etal AmJKidneyDis2008 52 519 530 KidneyInternational2009 76 Suppl113 S22 S49 SHPT的发病机制1 4 SHPT在CKD患者中大量存在 ALevinetal KidneyInternational2007 71 31 38 WHH rl NephrolDialTransplant2004 19 Suppl5 v2 v8 MMichaelandDGarcia NephrologyNursingJournal FindA 26Apr 2011 CKD患者血钙 血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1 CKD 慢性肾病 GFR 肾小球滤过率 iPTH 全段甲状旁腺激素 SHPT以PTH水平过度升高 甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2 SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重 至病情发展至第5期及开始透析治疗时 几乎所有患者均有受累3 关于CKD MBD患者治疗的国内外指南 活性维生素D的合理应用 专家协作组 中国2活性维生素D在CKDSHPT中合理应用的专家共识 K DOQI 美国1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南 JSDT 日本3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南 KDIGO 国际性4CKD MBD诊断 评估 预防和治疗的临床实践指南 2003 2005 2006 2009 4份指南均对CKD患者血钙 血磷 血iPTH的监测进行了规范 并就如何使用VitD 控制异常iPTH水平提出了建议 K DOQI AmJKidneyDis Vol42 No 4 Suppl3 October 2003 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol Nov 2005 Vol21 No 11 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 KDIGO KidneyInternational 2009 76 Suppl113 K DOQI 美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议 JSDT 日本透析治疗协会 KDIGO 改善全球肾脏病预后组织 PTH 钙 磷监测各指南间的比较 K DOQI AmJKidneyDis2003 42 4Suppl3 S1 S201 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol2005 21 11 698 699 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 PTH 钙 磷监测解读 推荐的监测起始时间 K DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD3期 GFR 60ml min 1 73m2 开始对患者的血钙 磷 PTH等生化指标进行监测1 2 K DOQI指南认为 当患者GFR低于60ml min 1 73m2时 血PTH水平开始上升 SHPT随着肾功能恶化而进展 在此期间 血磷 血钙水平发生改变且造成SHPT病情持续恶化 因而上述指标的监测应GFR降至60ml min 1 73m2以下时开始1 KDIGO指南指出 患者可能在CKD3期开始出现CKD MBD生化异常的改变 因此 需从CKD3期开始进行CKD MBD的检测2 KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD2期开始1 研究显示 儿童患者 尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者 早在CKD2期时即发生PTH升高 CKD MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关 K DOQI AmJKidneyDis2003 42 4Suppl3 S1 S201 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 血钙 血磷的目标范围各指南间的比较 K DOQI AmJKidneyDis2003 42 4Suppl3 S1 S201 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol2005 21 11 698 699 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 KUhligetal AmJKidneyDis2010 55 773 799 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 血钙 血磷的目标范围解读 如何使用钙 磷相关数据 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol2005 21 11 698 699 JSDT1 推荐将血P 血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征KDIGO2 对高血磷的治疗提出 酌情推荐 降低升高的血磷 维持正常的血钙尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究在某些患者中 将血磷水平降至目标水平可能难以实现中国专家共识3 要求钙 磷水平维持在目标值范围 Ca P应 55mg2 dL2KDIGO2 治疗方案的确定基于病情的动态变化 而非某一项检测数据血磷的波动性高于血钙 因此Ca P主要由血磷水平决定 其临床实用性不大建议对个体的血钙和磷的水平共同评估 来指导临床治疗 而非Ca P 元素钙含量 醋酸钙 CaAc 每1g含元素钙250mg碳酸钙 CaCO3 每1g含元素钙400mg结合磷的量 醋酸钙 CaAc 每1g可结合磷45mg碳酸钙 CaCO3 每1g可结合磷39mg经计算 每mg醋酸钙元素钙的磷结合力 45 250 约为每mg碳酸钙元素钙的磷结合力 39 400 的2倍临床研究结果表明1 2 3 醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍 相比碳酸钙发生高钙血症率低 安全性更高 1 d AlmeidaFilhoEJ etal SaoPauloMedJ 2000Nov9 118 6 179 84 2 EmmettM KidneyInt Suppl 2004 90 S25 323 ClinicalNephrology Vol 45No 2 1996 111 119 醋酸钙与碳酸钙比较 PTH水平的目标范围各指南间的比较 CKD3期 CKD4期 CKD5期或透析 CKD5期患者的最佳iPTH水平未知5 K DOQI AmJKidneyDis2003 42 4Suppl3 S1 S201 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol2005 21 11 698 699 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 KUhligetal AmJKidneyDis2010 55 773 799 PTH水平的目标范围解读 iPTH目标范围的差异 iPTH既是甲状旁腺功能指标 也反映骨代谢状态1 4项指南均采用血iPTH作为重要的评价指标 除KDIGO外 其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目标范围1 4 CKD5期中 JSDT建议的iPTH水平最低 KDIGO指南建议的目标范围最广 K DOQI指南中CKD5期患者的目标PTH水平 150 300pg mL 是基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4 该目标的制定使用了NicholsiPTH测定方法 但该方法将不再使用4KDIGO近期研究显示iPTH在150 300pg ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组织学或骨折 尤其在单独使用该指标时更是如此4 5 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 K DOQI AmJKidneyDis2003 42 4Suppl3 S1 S201 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol2005 21 11 698 699 KDIGO KidneyInternational2009 76 Suppl113 KUhligetal AmJKidneyDis2010 55 773 799 血液透析患者 n 27404 P 0 0320 P 0 0180 P 0 0173 P NS P NS P NS NS 无统计学显著性 图表中所有P值均为与参考组相比的P值 ShigeruNakai etal TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 1 49 54 PTH水平的目标范围解读 JSDT指南iPTH目标水平的界定 3年纵向研究 PTH水平的目标范围解读 iPTH目标水平的界定 KDIGO指南 KDIGO KidneyInternational 2009 76 Suppl113 s50 s99 KatrinUhlig etal AmJKidneyDis Vol55 No5 May 773 779 2010 RCT 随机对照试验 维生素D VitD 水平的监测K DOQI指南与KDIGO指南的比较 观察性研究显示VitD水平低与临床预后不良有关 CKD患者VitD缺乏或不足可能导致PTH水平增高 因此K DOQI指南和KDIGO指南均提及VitD的监测1 K DOQI指南与KDIGO指南对于25 OH D的建议比较2 3 KatrinUhlig etal AmJKidneyDis Vol55 No5 May 773 779 2010 K DOQI AmJKidneyDis Vol42 No 4 Suppl3 October 2003 KDIGO KidneyInternational 2009 76 Suppl113 SHPT治疗建议K DOQI指南 不能有效降低血PTH水平 血清总钙 9 5mg dl 且血磷 4 6mg dl CKD3 4期 CKD5期或透析 K DOQI AmJKidneyDis Vol42 No 4 Suppl3 October s26 2003 SHPT治疗建议中国专家共识 专家共识建议的SHPT治疗原则 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 ChinJNephrol Nov 2005 Vol21 No 11 CKD3 5期的患者 血浆iPTH超过相应目标范围 CKD3期 70pg ml CKD4期 110pg ml CKD5期或透析 300pg ml 时 需给予活性VitD制剂 治疗前必须纠正钙 磷水平异常 使钙磷乘积小于55mg2 dl2 SHPT治疗建议JSDT指南 JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 SHPT治疗建议KDIGO指南 重症SHPT药物治疗失败者 建议行甲状旁腺切除术 CKD3 5期患者 CKD5D患者 KDIGO KidneyInternational 2009 76 Suppl113 s50 s99 活性VitD治疗SHPTK DOQI指南 活性VitD治疗的适用情况 活性VitD制剂 骨化三醇 阿法骨化醇或度骨化醇等 应用活性VitD治疗时 应综合患者的血钙 血磷和血PTH水平 任意上述指标发生改变时均建议调整治疗剂量 K DOQI AmJKidneyDis Vol42 No 4 Suppl3 October s16 s19 2003 活性VitD治疗SHPTJSDT指南 透析患者开始活性VitD治疗的时机 iPTH水平远高于目标范围的上限 同时血磷 血钙均低于目标水平的上限 如果血磷 血钙在目标范围内 且iPTH水平在活性VitD大剂量间歇治疗后维持在目标范围内 则可转换为口服活性VitD制剂或其类似物进行维持治疗 仅在透析患者循环磷 钙及PTH水平同时维持在目标范围内时 才能判定活性VitD治疗成功 JSDT TherapeuticApheresisandDialysis2008 12 6 514 525 活性VitD适应证KDIGO指南 骨化三醇或VitD类似物对CKD3 5D期患者的作用改善体内异常的矿物质平衡减少SHPT发生和进展的风险VitD的适应证CKD3 5期 纠正了可调控因素后PTH仍进行性升高且持续维持在正常上限以上 建议使用骨化三醇或VitD类似物CKD5D期 PTH增高或正在升高 建议使用骨化三醇 或VitD类似物 钙激动剂 或钙激动剂与骨化三醇 VitD类似物联合用药 CKD5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时 减少或停用骨化三醇 VitD类似物和 或钙激动剂 有高钙 高磷血症的CKD5期患者 建议减少