带环合并子宫肌壁间妊娠1例.doc

带环合并子宫肌壁间妊娠1例作者：陈素琴 杜洁贤单位：石家庄市，河北医科大学第二医院妇科【关键词】 妊娠 子宫肌壁间 环扎术 宫颈 患者31岁，孕2产1，因停经40余天，阴道不规则流血4个月于2008年9月12日入院。该患者停经40余天后，阴道不规则流血，淋漓不尽，无腹痛和明显早孕反应。就诊于当地医院，查尿HCG阳性，超声提示早孕。给予消炎止血药无好转，仍有阴道点滴出血。于2008年5月28日因阴道流血增多，并伴有明显腹痛行清宫术+取环术，诉刮出胎盘组织，术后腹痛减轻，但阴道流血症状无明显好转。于8月7日行第2次清宫术，诉未刮出组织。术后超声回报：子宫实性占位。门诊以子宫肌瘤收入院。既往于7年前人工流产1次，5年前有剖宫产手术史，4年前上环。妇科检查：阴道内血性分泌物，宫颈轻度糜烂，无举痛和摇摆痛，子宫体前位，如孕40 d大小，质中，有压痛，活动，前壁稍突出，双附件未及异常。血βHCG 3.87 mU/ml。超声检查：子宫体前位，大小6.96 cm×6.89 cm×4.79 cm，宫壁回声不均匀，外形不平滑，内膜厚0.7 cm，规则，欠均质。左侧宫体内探及直径4.81 cm强回声团，内回声不均匀，可见点片状暗区，与宫腔相通。肌层回声粗颗粒状。CDFI：强回声区周边血流丰富，RI:0.5,S/D 2.0。拟诊：1.宫体左侧强回声待诊(1.左宫角妊娠残留物？2.子宫肌瘤变性？)2.子宫腺肌症。完善相关检查后，于9月15日行宫腔镜检查，术中见：宫腔深9 cm，自宫颈内口右后壁向宫腔内突出一肿物，右侧宫角被挡住，仅左侧宫角可见，该宫角内可见少许机化组织残留。术后诊断：黏膜下子宫肌瘤。因瘤体大部分在子宫肌层，不易行宫腔镜下电切。9月16日血βHCG 0.9 mU/ml。于9月15日在持续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤挖出术，术中见子宫底近左侧宫角处有一直径5 cm肌瘤，子宫下段剖宫产切口处与周围组织轻微粘连，分离之。划开包膜完整剥出，包膜完整与周围组织界限清楚。肿物切面可见出血坏死。术后病理回报：组织为坏死退变组织，其中可见退变绒毛及滋养叶细胞。腹部切口7 d拆线，痊愈出院。讨论 子宫肌壁间妊娠是一种少见的异位妊娠,指受精卵在子宫肌层内着床、生长发育。常表现为:持续性或间断性腹痛,检查时可发现子宫有不规则压痛的块状物,破裂时致腹腔内大出血,严重时危及生命。病例罕见,故发生率难以统计，术前能明确诊断者几乎没有, 最终诊断要通过手术中大体标本的肉眼所见及病理检查确诊。当临床上出现停经，阴道流血或伴有腹痛，并有多次孕产史或刮宫史的患者，特别是多次清宫不成功者，应考虑肌壁间妊娠的可能。本病例带环合并肌壁间妊娠，发生率极低，更增加了诊断难度。考虑肌壁间妊娠的患者应通过超声、腔镜、MRI和血βHCG等方法检查。子宫肌壁间妊娠四周被肌组织包围，与子宫腔及输卵管均不通。而该病例超声回报却与宫腔相通，可能该妊娠物向宫腔内突出过多，而考虑为宫腔内肿物。彩色多普勒超声显示病灶周围血流丰富,呈彩环状,经宫腔配合细长探针检测可提高其诊断率。本病的血βHCG可升高也可正常。因此当血βHCG正常时，不可忽视患有此病的可能。考虑本病例病因可能为：(1)该患者剖宫产史及流产史导致子宫内膜受损。(2)手术见子宫下段剖宫产切口处与周围组织轻微粘连，炎症使浆膜部分受损，受精卵可能从该受损处植入子宫肌层。(3)该患者患有子宫腺肌症,推测很可能为子宫内膜异位症同时累及子宫肌壁间,