由临床病例看急性腹痛的诊断与处理.ppt

由临床病例看急性腹痛的诊断与处理 三门峡市中心医院范洪庚2017 3 2 病例1 男性 72岁 突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒 后出现上腹饱胀不适 闷堵感 至夜间3点突感上腹痛 心慌 呕吐2次 无腹泻 无肛门停止排便排气 无发热 次晨来我院急诊 门诊查血象 肝胆胰超声及腹部平片正常 胃镜检查示慢性浅表性胃炎 但胃镜后腹痛加重难忍 向左肩背部放射 行走加重 头晕 大汗既往有胆囊炎 高血压病史体检 腹软 上腹轻压痛 余无阳性体征 诊断 病例2 男性 69岁 突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 疼痛持续性 向腰背部放射伴有恶心 呕吐 全身大汗及排糊样大便 呕吐为胆汁样胃内容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化内科 病程中无明显胸闷 心悸 无发热既往 高血压病史5年体检 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹软 中上腹饱满有压痛 无肌紧张 无反跳痛 未扪及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝浊音界存在 肠鸣音稍弱 诊断 女性 51岁阵发性腹绞痛 呕吐 腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体 中上腹压痛 肠鸣音略活跃血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 红色黏液血便 WBC2 3个 RBC10 20个 病例3 诊断 病例4 男性 19岁 阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛 2 3h后转移至脐周 呈持续性胀痛 伴恶心 呕吐 进食后腹痛加重 无排气 排便停止 伴低热 体温最高37 4 体检 腹部平软 下腹压痛 反跳痛 以右下腹明显 未触及包块 移动性浊音 诊断 腹痛隔肚皮 难解其中迷 腹痛是非常常见的急诊主诉 但诊断也很有挑战 腹痛的性质和程度很难界定 感觉因人而异 腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化 看上去还可以的病人也可能危及生命 疼痛很剧烈的病人反而平稳 6 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 急诊腹痛的流行病学特点 腹痛症状约占来诊患者的10 其中相当一部分病人在完成病史 查体和实验室检查后仍诊断困难 老年人 免疫功能低下 育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕 老年人更容易发生危及生命的腹痛 包括憩室炎 主动脉瘤破裂 肠系膜血栓等 免疫功能低下病人 症状不典型 实验室检查缺乏特异性 需要考虑的病原更多等 育龄期妇女和孕妇 警惕宫外孕所致腹痛 盆腔脏器 增大的子宫带来的问题 9 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 腹痛的分类 按照腹痛的性质分为两大类 即吵闹型和安静型 吵闹型是指阵发性绞痛 疼痛剧烈 病人大吵大闹 翻身打滚 或屈身而卧 常见于 1 肠绞痛2 胆绞痛3 肾绞痛 安静型是指持续性疼痛 病人平身面卧 不敢随意翻身或大口呼吸 病人怕按压腹部 因为这种动作都可加重腹痛 仅是静静呻呤 呼痛 常见于 1 内脏炎症2 内脏穿孔3 内出血 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 2020 1 11 14 腹痛病理生理学机制 急性腹痛 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 诊断思路 定性 定位 定因 第一步是急性腹痛还是慢性腹痛急性腹痛起病急 变化快 病情重 有些属急腹症范围 如急性阑尾炎 胆管炎 肠梗阻等常需急诊手术治疗 慢性腹痛起病隐匿 变化缓慢 病情相对较轻 第二步是腹部疾病还是腹外疾病腹外疾病包括 胸部疾病 如心肌梗死 肺炎 胸膜炎 心包炎 中毒代谢疾病如 糖尿病酮症 铅中毒 尿毒症 卟啉病等 变态反应或结缔组织病 如过敏性紫癜 腹型风湿热 大动脉炎 系统性红斑狼疮等 神经 精神因素 如腹型癫痫 神经官能症等 第三步如为腹部疾病 是腹壁还是腹内脏器病变带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛 常不超过腹中线 腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实 如肌肉劳损 肌肉挫伤等 还应注意剑突及第11 12肋软骨有无压痛 软骨炎常误诊为腹腔内脏病变 久久不能确诊 应予警惕 诊断思路 定性 定位 定因 第四步如为腹内脏器病变 是哪个器官一般病变器官与腹痛部位相关 如上腹痛 考虑胃及十二指肠 胆囊及胰腺病变 右上腹痛 考虑肝胆及结肠肝曲病变 左上腹痛 考虑脾 胰尾及结肠脾曲病变 右下腹痛 考虑回盲部 阑尾及右侧卵巢病变 左下腹痛 考虑乙状结肠及左侧卵巢病变 下腹痛 考虑乙状结肠 膀胱及子宫病变 中腹痛 考虑小肠 肠系膜 大网膜病变 还要特别注意腹主动脉压痛 肿块及血管杂音 腹主动脉炎常被漏诊 应予注意 左右侧腹部痛 应考虑肾 输尿管病变等 阑尾炎早期为上腹痛 然后转移至右下腹 由于阑尾有九种位置 因此腹痛部位可以不同 但压痛固定在右下腹 第五步腹痛的可能病因是什么病因包括创伤 炎症 溃疡 结石 肿瘤 脏器破裂及血管病变等 第六步如何处理包括病因治疗和对症处理 但诊断未明确之前禁用镇痛麻醉药 以免掩盖症状 延误诊断 定性诊断 定位诊断 20 腹部分区 九分法 21 腹痛部位所对应的疾病 定因诊断 2020 1 11 22 炎症 梗阻 缺血 穿孔 损伤 腹腔脏器病变1 1 炎症性急性腹痛腹痛 腹膜刺激征 发热腹穿可抽出炎性渗出物 腹膜刺激征 压痛 反跳痛 肌紧张 2 穿孔性急性腹痛突发性持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹或板状腹空腔脏器穿孔可见膈下游离气体 腹穿有阳性发现抽出肠内容物 血液 胆汁 23 腹腔脏器病变2 3 梗阻性急性腹痛阵发性腹痛 腹胀 呕吐 排泄功能障碍梗阻病位可以是胃肠道 胆道 尿道 腹胀和 或 相应器官胀大明显 胃肠道梗阻特征改变 痛 呕 胀 闭4 出血性急性腹痛腹痛 休克 内 或外 出血有肝癌 月经过期 腹主动脉瘤 消化性溃疡等病史 急性失血表现 面色苍白 出冷汗 尿少 脉速 血压下降 休克 可见外出血 呕血 便 内出血 腹穿抽出不凝血或胃管内有血液 24 腹腔脏器病变3 5 损伤性急性腹痛外伤史 腹痛 内出血或腹膜炎体征有胸腹部外伤史 伤后有持续性腹痛 空腔脏器损伤 出现腹膜炎体征 腹穿有消化道分泌物或炎性液体 实质性脏器损伤 腹穿有不凝血 6 缺血性急性腹痛各种腹内疝 腹外疝 嵌顿 带蒂肿瘤及系膜较长的肠扭转 肠系膜动脉阻塞 静脉血栓 腹痛特点 突然发生 剧烈 持续性 可伴阵发性加剧 症状和体征不相符 出现体征时往往合并肠坏死 25 定因诊断 腹外脏器及全身性疾病 胸部疾病 急性心肌梗塞 下肺肺炎 胸膜炎 变态反应性疾病 SLE 腹型紫癜 中毒及代谢性疾病 铅 汞等重金属中毒 糖尿病酮症 神经精神系统疾病 神经官能症 肠激惹综合征 27 腹腔外脏器病变1 1 急性心肌梗死少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛 伴恶心 呕吐甚至可有腹肌紧张 上腹压痛 类似外科急腹症 这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 有关心肌梗塞的检查可鉴别 28 腹腔外脏器病变2 2 慢性铅中毒铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状 发生率比瘫痪多10倍 发作常在便秘数天突然出现 疼痛部位多位于脐周或脐下方 呈阵发性 每隔几分钟以致数小时发作一次 可断续存在数天至几周 腹痛可甚剧烈 以手紧压痛处时症状可减轻 常伴有呕吐 出汗 体检可见牙龈有铅线 皮肤粘膜苍白超过贫血的程度 腹平软 无固定压痛点 有长期与铅接触史 每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个 有诊断价值 29 腹腔外脏器病变3 3 糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛 多见于青少年病者 特点为阵发性 相当剧烈 伴有腹胀 恶心 呕吐等 发生原因主要是酮症酸中毒时失钠 失氯 失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛 有关糖尿病检查有助诊断 30 腹腔外脏器病变4 4 血紫质病 卟啉病 主要临床表现有皮肤 腹部及神经系统等3大症状群 国内报告多数是急性腹型紫质病 腹部症状群的特征是急性腹痛 可因服巴比妥类药 酒精等诱发 常伴有恶心 呕吐与便秘 腹痛多突然发作 剧烈 为绞痛 或呈紧缩性或重压样疼痛 部位不固定 腹痛持续时间不定 症状与体征不相符 腹痛发作时小便可呈红色 或暴露于阳光下变为红色 确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查 31 腹腔外脏器病变5 5 腹型过敏性紫瘢多为儿童与青少年 腹痛常为发作性绞痛或钝痛 剧烈 部位不固定 常伴恶心 呕吐 腹泻 常可误诊为急性阑尾炎 肠梗阻 内脏穿孔 腹膜炎 急性限性肠炎等 下列几点有助诊断 腹痛部位不固定 每次发作腹部症状与体征表现不一致 多数病例伴有相当明显的腹泻 多数患者血中嗜酸粒细胞增多 提示为过敏性疾病 如出现紫癜与关节肿痛 鉴别更为容易 32 腹腔外脏器病变6 6 腹型癫痫 腹痛呈周期性反复发作 持续几分钟至几小时 发作与终止均突然 部位脐周 常伴恶心 呕吐与腹泻 发作过程中或中止后 常可见出现意识障碍 嗜睡 腹部或肢体肌肉跳动或抽动 发作期脑电图检查可见癫痫波形 抗癫痫治疗有效 33 腹腔外脏器病变7 7 其他全身疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 尿毒素 低血糖症 低钙血症 低钠血症 急性溶血症 神经官能性腹痛各有其临床特点 在诊断与鉴别急腹症时须考虑到 34 腹外脏器及全身性疾病 腹痛无固定部位 呈间歇性 一过性或不规则 症状可轻 可重 体征轻无固定的腹痛压痛 肌紧张及反跳痛 35 内容提要 急诊腹痛的流行病学特点腹痛的分类腹痛病理生理学机制腹痛的诊断思路腹痛的诊断要点 诊断要点 完备的病史采集仔细的全身体检良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察 病史采集 年龄 性别 婚否 职业 月经史 女 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状 病史采集要点 1 年龄与性别 小儿以肠套叠 肠寄生虫病 肠系膜淋巴结炎多见 青壮年以消化性溃疡 胰腺炎 胆道蛔虫病多见 中老年以胆石症 胆囊炎较多 泌尿系结石 肾绞痛多见于男性 卵巢囊肿扭转 黄体破裂是女性急腹症的常见病因 育龄期妇女应考虑宫外孕 2 职业特别注意铅接触史 铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛 3 既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史 有无结核病史 糖尿病电及腹部外伤 手术史 4 起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间 如日 时 慢性起病者则只能说出起病的大概时间 如年 月 暴饮 暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因 脂餐常与胆囊炎 胰腺炎有关 病史采集要点 5 腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致 持续性痛表示炎症 出血或出血性病变 持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀 牵拉或腹膜受刺激所致 阵发性绞痛 提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变 持续疼痛阵发加剧 多表示梗阻与炎症同时存在 节律性中上腹痛 可能为消化性溃疡 反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜 6 腹痛的性质与程度隐痛 绞痛 刀割样痛 钻顶样痛等 疼痛有无放射 肝胆疾病向右肩放射 输尿管疾病向会阴部放射等 疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关 胆绞痛 肾绞痛 肠绞痛剧烈难忍 老年人则因对疼痛耐受性大 病情虽重 疼痛可能轻微 应予重视 病史采集要点 7 腹痛与体位的关系 胃粘膜脱垂者 左侧卧位疼痛减轻 膝胸或俯卧位 可使十二指肠淤滞症腹痛缓解 胰体癌仰卧位时腹痛重 前倾位或俯卧位时则轻 反流性食管炎病人在躯体前屈时 剑突下灼烧痛加重 直立位时减轻 8 腹痛的伴随症状 伴发热 寒战 提示炎症 伴黄疸 可能有肝胆病或胰腺疾病 急性溶血时亦可有腹痛与黄疸 伴血尿 可能为泌尿系统疾病 如泌尿系结石 伴呕吐 提示食管 胃或胆道疾病 阑尾炎 胰腺炎大多伴呕吐 呕吐量多提示胃肠梗阻 伴腹泻 提示肠道炎症或慢性肝胰疾病 伴消化道出血 可能有消化道溃疡 炎症及肿瘤 伴休克 应考虑坏死性胰腺炎 麻痹性肠梗阻 肠扭转 腹腔内脏破裂 也可见于中毒性肺炎 心肌梗死 体格检查 最为重要的是 检查体温 脉搏 呼吸 血压等生命体征 注意有无休克 脱水的征象注意病人姿势 表情注意观察腹部有无切口疤痕 腹部轮廓是否对称 有无隆起 肠型及蠕动波 腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征 即压痛 反跳痛和肌紧张的部位 范围和程度叩诊注意鼓音区的范围 移动性浊音 肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活跃 亢进 减弱 消失 有无振水音等必要时 行直肠指检 体格检查要点 1 腹部情况 腹壁有无疱疹 有无腹壁静脉曲张 其血流方向如何 有无肠型及蠕动波 压痛及包块的部位 最好用指点法明确疼痛的确切位置 注意腹部包块的大小 硬度 表面是否光滑及活动度 有无腹膜炎三联征 腹肌紧张 压痛 反跳痛 注意肝脾大小及有无触痛 胆囊能否触及 Murphy征 麦氏征是否阳性 有无疝囊 应特别注意腹主动脉有无压痛 肝脾有无叩痛 肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断 如肝炎 肝脓肿 胆道感染 胆道蛔虫症等 脾区叩痛可能为炎症或梗死所致 肝浊音界缩小或消失 有利于空腔脏器穿孔的诊断 注意有无移动浊音 肠鸣音 消失 活跃 亢进 伴气过水声 及血管杂音 2 腹部以外情况体温 脉搏 血压 心肺听诊有无异常 千万不能忘记直肠指检 因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值 高危征象1 体温体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人 尤其是老年衰弱者 由于机体反应能力的降低 体温不但不升高反而降低 常提示病情危重休克休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤 剧烈腹痛 腹内出血或急性胃肠道出血 体液丧失或酸碱平衡失调 腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是 休克的早期血压可正常 甚至升高 所以应仔细 动态观察患者的生命体征发现愈早 预后愈好 高危征象2 腹膜炎的征象外科急腹症的核心环节 也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失 出现压痛 反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在 常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著 而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81 特异性为50 对于阑尾炎病人 反跳痛的敏感率为63 76 特异性为56 69 高危征象3 腹胀不太令人注意 往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起 也可以由腹腔积液引起 辅助检查 三大常规 尤其是血常规肝功能血尿淀粉酶尿HCG 育龄女性 X线检查 尤其是腹部立位平片EKG 高危人群 B超CT CTA诊断性腹腔穿刺内镜 腹腔镜等 辅助检查 必须要做的检查 1 血常规 白细胞计数增高及中性白细胞增多 提示炎症 嗜酸细胞增高 可能与寄生虫感染有关 也可见于腹型过敏性紫癜 2 尿常规及尿卟啉测定 尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石 结核或肿瘤 卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性 3 粪常规及隐血 应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验 4 血淀粉酶 凡是原因不明的中上腹痛 均应疑有胰腺炎 应测血淀粉酶 但应注意采血时间 腹痛后8 12h血淀粉酶达最高峰 过早或过晚抽血 既便是胰腺炎也可能正常 5 X线腹部平片 有无膈下游离气体及阶梯状液平 前者提示空腔脏器穿孔 后者提示肠梗阻 X线胸片 有无肺炎及胸腔积液 肺大叶炎症可表现为上腹痛 胃肠钡餐造影及钡灌肠检查可了解胃肠道有无器质性病变 疑有空腔脏器穿孔者 不宜做该项检查 6 腹部B超 CT MRI 肝 胆 脾 胰 肾大小 有无占位性病变 胆总管 肝内胆管有无扩张 有无结石等 7 内镜 胃镜及结肠镜 对胃及结肠器质病变有确诊价值 疑有空腔脏器穿孔者 不宜做该项检查 8 心电图 有无心肌梗死 辅助检查 应选择做的检查 1 疑有糖尿病者 做空腹血糖及血酮测定 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛 低血糖有时也可引起剧烈腹痛 2 疑有电解质紊乱者 测血钠 钾 钙 氯及pH 低钙 低钠血症可有腹痛 3 疑有肝肾疾病者 测肝肾功能 4 疑有铅中毒者 测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量 铅中毒者 血点彩红细胞明显增多 铅定量增高 5 疑有腹腔积液者 腹腔穿刺送常规 生化 细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查 如抽得血液或混浊液体 对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值 腺苷脱氨酶 ADA 增高有助于结核的诊断 6 疑有肿瘤者 可测肿瘤标记物如甲胎蛋白 AFP 糖抗原 CAl9 O 癌胚抗原 CEA 等 有助于肝癌 胰癌 肠癌的诊断 7 疑有泌尿系结石者 可做腹部平片或静脉肾盂造影 有助于肾脏结石 结核及肿瘤诊断 8 疑有腹型癫痫者 可做脑电图 癫痫者有放电波 辅助检查 应选择做的检查 9 疑有胆管病变者或有阻塞性黄疸者 可行经皮穿刺胆管造影 PTC 或经内镜逆行胰胆管造影 ERCP 10 疑有腹腔血管病变者 可做血管多普勒超声 磁共振血管成像 MRA 或选择性血管造影 11 疑有腹腔结核或原因不明的腹水 可行腹腔镜检查 必要时腹膜活检 12 疑有结缔组织病变者 可做抗核抗体 抗链球菌溶血素 O 滴度测定 抗ENA抗体 抗RNP抗体 抗Sm抗体 抗SS A抗体 抗SS B抗体等 及类风湿因子测定 必要时还应测总补体活性 CHso 补体 C3 及血狼疮细胞检查 13 疑为血卟啉病者 发作期尿中尿卟原与尿卟啉检查阳性 14 疑为妇科病变者 请妇科会诊 必要时行后穹窿穿刺 如抽得血液 有助于宫外孕破裂或黄体破裂出血的诊断 15 疑为急腹症者 请外科会诊 以免贻误手术时机 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现 高危人群1 老年患者对疼痛敏感性低 反应差容易发生心脏 血管相关的疾病基础疾病较多 与腹痛相影响 相互混淆妊娠期患者与妊娠有关 胎盘早剥 子宫破裂 先兆子痫毒血症 HELLP综合征等与妊娠无关 症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 高危人群2 免疫力低下的患者 包括艾滋病患者 小肠结肠炎 伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤 淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 病例1 男性 72岁 突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少量饮酒 后出现上腹饱胀不适 闷堵感 至夜间3点突感上腹痛 心慌 呕吐2次 无腹泻 无肛门停止排便排气 无发热 次晨来我院急诊 门诊查血象 肝胆胰超声及腹部平片正常 胃镜检查示慢性浅表性胃炎 但胃镜后腹痛加重难忍 向左肩背部放射 行走加重 头晕 大汗既往有胆囊炎 高血压病史体检 腹软 上腹轻压痛 余无阳性体征 辅助检查 肝肾功能 电解质 血糖 淀粉酶正常尿常规 尿淀粉酶 正常全胸片及腹部立位平片未见异常 诊断思路 定性 腹痛轻重反复 腹部轻压痛 血象正常 内科疾病定位 中上腹 常规胃镜 腹部B超正常 腹外疾病 结合老年患者 有高血压基础病 在排除常见消化系统急腹症的基础上 需排除心血管系统疾病 心肌酶谱CK800U L AST210U L CKMB96U L心电图 avF导联ST段升高 呈单向曲线 房早 诊断 急性下壁心肌梗死 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹症 高危疾病 急性心肌梗死急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎脏器破裂 穿孔 出血腹部血管病变所致腹痛 包括腹主动脉瘤 主动脉夹层和肠系膜缺血 病例2 男性 69岁 突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 疼痛持续性 向腰背部放射伴有恶心 呕吐 全身大汗及排糊样大便 呕吐为胆汁样胃内容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化内科 病程中无明显胸闷 心悸 无发热既往 高血压病史5年体检 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹软 中上腹饱满有压痛 无肌紧张 无反跳痛 未扪及包块 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝浊音界存在 肠鸣音稍弱 辅助检查 血常规 WBC10 5 109 L N 78 1 血清淀粉酶 心肌酶谱 电解质 血糖正常血BUN15umol L Cr189umol L腹部立位平片肠管明显扩张 未见气液平心电图左室高电压 T波变化 诊断思路 定性 腹痛剧烈 但腹部轻压痛 腹膜炎征象不明显 血象轻度增高 内科 外科 定位 中上腹 胃肠道 胰腺 肠系膜 腹部血管 定因 起病急骤 腹痛剧烈 持续 腹部体征不严重 症征不符 腹部血管性疾病 结合老年患者 有高血压基础病 在排除急性胰腺炎 急性心肌梗塞等的基础上 需排除腹部血管疾病 CTA 诊断 降主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹症采用 排除法 多考虑常见病 再分析其他少见急腹症尽可能 一元论 用一种疾病解释所有出现的症状和体征 女性 51岁阵发性腹绞痛 呕吐 腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体 中上腹压痛 肠鸣音略活跃血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 红色黏液血便 WBC2 3个 RBC10 20个 病例3 初步诊断 糖尿病 糖尿病酮症急性肠炎 细菌性痢疾可能 予以补液 胰岛素降糖消酮治疗 予左氧抗感染治疗 腹痛无缓解CT示小肠扩张 积液 肠系膜动脉栓塞转入外科 急症剖腹探查术术中所见 大网膜粘连全小肠 下腹部1000mL墨绿色臭味脓液 Treitz韧带下1 5米至回盲部小肠黑灰色 菲薄 盲肠灰斑状 坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死 支持肠系膜动脉闭塞 切除3 8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症 糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因 糖尿病酮症的出现是应激 感染的结果 诊断困难原因 糖尿病史 尿糖 酮体 腹绞痛 呕吐诊断思维缺陷 经RI 消酮治疗后症状无缓解 有否真性急腹症 内科惯性思维 糖尿病酮症能否解释腹泻 血便 不能一元论解释 动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例 情况允许者 可行动态观察 进一步搜集诊断资料观察期间给予适当治疗 如禁