原发性肝癌的_护理.ppt

肝癌病人的护理 教学目的与要求 教学目的 在复习肝脏解剖 生理的基础上 掌握其生理功能 通过对肝脏恶性肿瘤的学习 掌握发病原因 临床表现 诊断标准 并掌握其术前 术后的护理评估和护理诊断及护理措施 教学要求 1 掌握原发性肝癌的病因 临床表现 特异性诊断标准 2 掌握原发性肝癌病人手术前的护理诊断及术后的护理方法 3 熟悉肝癌转移途径 肝癌处理原则 4 了解肝癌的分类 5 了解原发性肝癌病人手术前的评估内容及护理措施 教学提纲 第十三章腹部疾病病人的护理第十节原发性肝癌病人的护理一 定义二 病因及发病机制三 病理生理四 临床表现五 辅助检查六 处理原则七 护理评估八 护理诊断及医护合作性问题九 护理目标十 护理措施十一 护理评价 重点难点 通过本章节的内容讲解 同学们应重点掌握的内容 重点 1 原发性肝癌的病因 临床表现 特异性诊断标准 2 原发性肝癌病人手术前及术后的护理诊断 术后的护理方法 难点 1 原发性肝癌辅助诊断及处理原则 2 原发性肝癌术后护理方法 学习背景 复习 相关知识点 1 肝脏的解剖 2 肝脏的生理功能 肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线达左季肋部 肝上界相当于右锁骨中线第5 6肋间 下界与右肋缘平行 1 代谢作用 葡萄糖 蛋白质 脂肪维生素 胆红素 2 分泌作用 胆汁 3 解毒作用4 灭活作用 雌激素 血管升压素 5 免疫作用 免疫球蛋白 补体 6 储备和再生 肝脏的特点 1 肝脏的生理功能复杂 是人体的大化工厂 是人体能量和建筑材料的供应站 2 肝脏的主要功能有泌胆 代谢 解毒 凝血及免疫等 3 肝脏的潜力和再生能力很大 一次性切除肝脏的70 80 其功能仍可代偿 在人体 一年后可恢复原来的重量 4 肝对缺氧的耐受性较差 手术中常温下一次阻断入肝血流一般不超过10 20分钟 定义 原发性肝癌 primarylivercancer 是我国常见的恶性肿瘤之一 以原发性肝细胞癌 又称肝癌 最常见 居恶性肿瘤的第三位 高发于东南沿海地区 以40 49岁男性多见 特点 1 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一 2 发病率排在第2 3位 以东南沿海多见 3 中位发病年龄为45岁 男多于女 4 发病率呈增高趋势 死亡率居我国恶性肿瘤第二位 一 原发性肝癌的定义及特点 二 原发性肝癌病因及发病机制 二 原发性肝癌病因及发病机制 病毒性肝炎 我国肝癌最常见的原因是乙型肝炎 肝硬化 肝癌合并肝硬化的发生率比较高 提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系 真菌及其霉素 其中以黄曲霉菌最常见 原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未明确 可能与多种因素的综合作用有关 亚硝胺类化合物 在腌制食物中含量较高 化学致癌物质和水土污染 三 原发性肝癌的病理生理 三 原发性肝癌的病理生理 二 转移途径1 直接蔓延癌肿直接侵犯邻近组织 脏器 如膈肌 胸腔等 2 血运转移多为肝内转移 常见 经门静脉系统在肝内直接播散 肝外血行转移常见于肺 其次为骨 脑等 3 淋巴转移主要累及肝门淋巴结 其次胰腺周围淋巴结 晚期至锁骨上淋巴结 4 种植转移癌细胞脱落可发生腹腔 盆腔乃至胸腔种植转移 四 原发性肝癌的临床表现 1 肝区疼痛半数病人为首发症状 2 肝肿大见于中 晚期主要体征 3 消化道症状食欲减退 腹胀 恶心 呕吐 4 全身症状乏力 消瘦 贫血 黄疸 腹水 5 其他发生肺 骨 脑转移可出现相应症状 6 并发症肝性昏迷 上消道出血 癌肿破裂出血及继发感染 五 原发性肝癌的辅助检查 AFP 诊断原发性肝癌最常用 最重要的方法 B超 是目前肝癌定位检查中首选检查方法 肝活检 B超引导下行细针穿刺 提高阳性率 腹腔镜探查 AFP阴性不能除外肝癌 护理评估 实验室检查 血清甲胎蛋白 AFP 测定 是肝癌的特异性指标 是肝癌的定性检查 是诊断原发性肝癌最常用 最有价值的肿瘤标志物 正常值 20 g L 1 诊断标准 AFP 400 g L持续4周或AFP 200 g L持续8周 并能排除活动性肝病 生殖腺胚胎性肿瘤与妊娠等 即可考虑肝癌的诊断 定性诊断 护理评估 影像学检查 B超 是目前肝癌定位检查中的首选方法 可显示肿瘤的大小 形态 部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达90 左右 2 CT和MRI检查 能明确显示肿瘤的位置 数目 大小及与周围脏器和重要血管的关系 对判断能否手术切除及确定手术方案很有价值 选择性肝动脉造影 此法肝癌诊断准确率最高 可达95 左右 定位诊断 六 原发性肝癌的处理原则 一 诊断要点 六 原发性肝癌的处理原则 二 处理原则肝癌以手术治疗为主 辅以其他综合治疗 1 手术治疗手术是目前治疗肝癌最有效的方法 常用手术方式有 肝切除术 单独或联合应用肝动脉结扎 肝动脉栓塞 冷冻 激光 微波热凝等 小肝癌的手术切除率可达80 以上 手术死亡率低于2 术后5年生存率可达60 70 根治术后复发性肝癌再手术 5年生存率可达53 2 2 非手术治疗 术前护理 原发性肝癌围手术期的护理 六 原发性肝癌的处理原则 非手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 中医药治疗 免疫治疗 肝动脉栓塞治疗 2 非手术治疗综合治疗的方法有 在超声引导下经皮穿刺行微波 射频 冷冻 无水乙醇注射等治疗 适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者 特别是肝切除后早期肿瘤复发者 局部肿瘤消融 适宜于经手术探查 发现已不能切除者 或作为肝癌切除术后的辅助治疗 经肝动脉和 或 门静脉区域化疗 TACE 包括放射治疗 中医中药治疗等 其他 七 原发性肝癌的护理评估 一 术前评估1 健康史 1 一般资料 饮食和生活习惯 含黄曲霉菌 亚硝胺类的食品 2 家族史 家族患癌或其他肿瘤患史 3 既往史 肝炎 肝硬化 肿瘤病史或手术治疗史等2 身体状况 1 局部 有无肝脏肿大 肝区压痛 上腹部肿块等 2 全身 有无消瘦 乏力 食欲减退及恶病质等 有无癌结节破裂出血 肝性昏迷 上消化道出血及因长期卧床 抵抗力降低而并发的各种感染 如肺炎 败血症和压疮等 3 辅助检查 包括定性 定位诊断性检查及有关脏器功能的检查 3 心理和社会支持状况认知程度 心理承受能力 经济状况 七 原发性肝癌的护理评估 二 术后评估1 了解麻醉方法 手术方式 术中情况 术中出血 输血 输液情况 手术过程是否顺利 生命体征是否平稳 2 了解术后生命体征恢复状况 腹腔引流管情况 引流液的色 质 量 切口愈合情况 术后肝功能的恢复程度等 3 了解病人及家属对手术后有关康复知识的掌握程度 评估肝癌的愈后 八 护理诊断及医护合作性问题 1 恐惧与担忧疾病预后和生存期有关2 疼痛与肿瘤生长导致肝包膜张力增加或放疗 化疗后不适及与手术有关3 营养失调 低于机体需要量与食欲减退 腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关4 潜在并发症 肝性脑病 上消化道出血 肿瘤破裂出血 感染等 九 护理目标 十 原发性肝癌的护理措施 一 术前护理1 一般护理饮食 环境 营养支持等2 疼痛护理3 心理护理1 加强沟通2 热情 耐心 周到的护理服务3 给予疾病相关知识的指导4 成功病人的现身说法5 情感上给予支持 术前护理 心理护理 1 鼓励病人说出内心感受 尊重患者并表达同情和理解 耐心地解答病人的疑问 为病人提供疾病治疗 康复相关知识 帮助患者正视现实 增加病人对疾病的应对能力 护理措施 疼痛护理 2 帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛 遵医嘱给予吗啡等止痛剂 或采用镇痛泵镇痛 指导病人控制疼痛 分散注意力的方法 护理措施 术前护理 营养支持 3 鼓励病人选择高热量 高蛋白 高维生素 易消化的低脂饮食 必要时给予白蛋白 血浆 全血纠正低蛋白血症 护理措施 术前护理 护肝治疗 4 告知病人保证充分睡眠和休息 戒酒 护理措施 术前护理 遵医嘱给予保肝药 支链氨基酸治疗 避免使用红霉素 巴比妥类 盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物 维持体液平衡 5 对于肝功能不良伴腹水者 应严格控制水与钠盐的摄入量 护理措施 遵医嘱合理补液与利尿 注意纠正电解质失衡 术前护理 准确记录24小时出入水量 预防出血 6 静脉补充维生素K1 血浆和凝血因子 以改善凝血功能 护理措施 避免腹内压增高的因素和外伤 以免诱发出血 注意观察病人的腹部症状和体征 如病人突然出现腹痛和腹膜刺激征 应高度怀疑肝癌破裂出血 及时通知医生 积极配合抢救 术前护理 十 原发性肝癌的护理措施 二 术后护理1 一般护理 1 体位护理 2 吸氧 3 呼吸道护理 4 饮食护理2 病情观察 1 体位护理 术后24小时内应平卧休息 避免剧烈咳嗽 术后第2天可予以半卧位 但要避免过早活动以免肝断面术后出血 定时协助翻身 拍背 按摩受压部位 预防褥疮的发生 2 吸氧 肝脏对缺氧的耐受力较差 半肝以上切除者持续低流量吸氧2 3升 分 给氧3 4天 目的 1 增加组织血氧含量 2 促进肝细胞再生 3 呼吸道护理 为保证吸氧的有效性1 给予翻身 轻叩背部 2 指导患者有效咳嗽 3 咳嗽咳痰困难 给予雾化吸入 4 可进食患者鼓励多饮水 稀释痰液有利于痰液咳出 措施 1 留置胃管期间 给予禁食水 静脉高营养 2 肠蠕动恢复后 予全流 半流 普食 4 饮食护理 3 少食多餐为基本原则 避免生冷及硬性食物 定时测量患者体重 以了解营养状况 2 病情观察 1 生命体征2 血清学指标2 伤口情况4 疼痛5 神志 十 原发性肝癌的护理措施 二 术后护理3 体液平衡的护理4 引流管的护理5 预防感染遵医嘱合理使用抗生素 对肝功能不良伴腹水者 积极保肝治疗 严格控制水和钠盐入量 记录24小时出入水量 每天观察 记录体重及腹围变化等 放置双腔引流管者应妥善固定 避免受压 扭曲和折叠 保持引流通畅和无菌 每天更换引流瓶 并准确记录量 色 质 引流管的观察护理 胃肠减压 尿管 腹腔引流 正常 当日可从腹腔引流管引流出血性液100 300ml异常 每小时引流量超过200ml且引流管温暖或8h超过400ml以上 引流管的观察护理 经肝动脉和 或 门静脉区域化疗的护理 1 治疗前准备 向病人解释肝动脉插管化疗的目的 方法及注意事项 注意出凝血时间 血常规 肝肾功能及心电图等检查结果 做好穿刺处皮肤准备 术后护理 护理措施 经肝动脉和 或 门静脉区域化疗的护理 术后护理 护理措施 2 预防出血 术后嘱病人平卧位 穿刺处沙袋压迫1小时 穿刺侧肢体制动6小时 观察穿刺点有无出血及皮下血肿 注意穿刺侧肢体皮肤的颜色 温度及足背动脉搏动情况 经肝动脉和 或 门静脉区域化疗的护理 术后护理 护理措施 3 导管护理 妥善固定和维护导管 严格遵守无菌原则 每次注药后用无菌纱布包扎 防止发生逆行性感染 注药后用肝素稀释液冲洗导管 以防止导管堵塞 经肝动脉和 或 门静脉区域化疗的护理 术后护理 护理措施 4 栓塞后综合征的护理 肝动脉栓塞化疗后 多数病人可出现发热 肝区疼痛 恶心 呕吐 白细胞下降等表现 称为栓塞后综合征 可对症处理 当白细胞计数低于4 109 L时 应暂停化疗 遵医嘱应用升白细胞药物 5 拔管护理 拔管后局部加压15分钟 卧床24小时 防止局部出血 并发症预防和处理 术后护理 护理措施 护理措施 术后遵医嘱使用止血药物 不鼓励病人早期活动 并避免剧烈咳嗽和打喷嚏 严密观察病人血压和脉搏变化 观察引流液的量 性质 颜色 若短期内或持续引流较大量的血性液体 说明病人有活动性出血 应及时通知医生并配合处理 护理措施 注意观察病人有无腹痛 发热及腹膜刺激征 若切口敷料有胆汁渗出或引流管引出胆汁样液体 说明病人有胆汁瘘发生 应及时更换渗湿的敷料 并注意保护伤口周围皮肤 保持引流管引流通畅 护理措施 病人体温持续升高不退或体温下降后再度升高 同时伴右上腹部胀痛 呃逆 脉速 白细胞计数升高 应警惕膈下积液或膈下脓肿的发生 B超检查可明确诊断 应保持引流管通畅 每日更换引流袋 必要时在B超引导下穿刺抽脓 或置管引流 严密观察病人体温变化 引流液颜色和性质 高热者予以降温处理 加强营养支持与抗菌药物的应用 十 原发性肝癌的护理措施 6 并发症的预防和护理1 癌肿破裂出血 2 上消化道出血 3 肝性脑病 常见 肝癌者突然主诉腹痛 且伴腹膜刺激征 应高度怀疑肿瘤破裂出血 及时通知医师 积极配合抢救 稳定病人情绪 做好急诊手术的各项准备 多数病人需手术止血 对不能手术的晚期病人 可采用补液 输血 应用止血剂 支持等综合性治疗 防腹内压骤高 注意饮食 禁粗食和刺激性食物 加强肝功能的监测 及时纠正或控制出凝血功能的异常 处理同门V高压 加强生命体征和意识状态的观察 防止肝昏迷发生 避免肝性脑病的诱因 禁用肥皂水灌肠 可用生理盐水或弱酸性溶液 如食醋1 2ml加入生理盐水 使肠道pH值保持为酸性 口服新霉素或卡那霉素 使用降血氨药物 如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液 肝者限制蛋白质摄人 以减少血氨的来源 便秘者可门服乳果糖 促使肠道内氨的排出 复习肝性脑病的诱因 肝性脑病的诱因 肝性脑病是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合病征 诱因主要有以下几种 1 消化道出血 因为消化出血时血液中的氨含量会明显增高 从而诱发肝性脑病 2 摄入蛋白质食物过多 过多的蛋白在肠道内