内分泌系统疾病猝死后生化检测意义初探.doc

内分泌系统疾病猝死后生化检测意义初探杨 昱（洞口县公安局刑侦大队，湖南洞口 422300）【摘要】本文作者通过对国内外相关文献的回顾，结合工作实践，对内分泌系统疾病导致的猝死作出初步总结，希望对基层的法医学工作者提供一些帮助。【关键词】内分泌系统；猝死内分泌系统疾病引起的猝死较少见，但生前有内分泌系统疾病的患者，在一定诱因的下，病情可急剧加重并迅速死亡1、2。在法医工作实践中，在没有发现未找到明显死原因时，要考虑代谢异常或内分泌功能障碍导致猝死的可能3。本文作者通过对国内外相关文献的回顾，结合工作实际，对内分泌系统疾病导致的猝死加以总结，以期对基层法医能有所帮助。1 常见导致猝死的内分泌系统疾病及病理改变1.1 垂体腺垂体功能减退症（hypopituitarism）是指垂体或下丘脑的多种病损累及垂体的内分泌功能，引起垂体功能减退。各种因素如垂体瘤、颅脑损伤、垂体炎、颅内放疗、产后大出血、外伤大出血等，可能引起垂体损害，产生一系列内分泌腺功能减退的表现。病变主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质，如未获得及时诊断和治疗，发展至后期，可因各种诱因发生垂体危象，出现神志昏迷甚至死亡4。约95%腺垂体功能减退症的病人是女性，年龄多在20-40岁之间，女性产后多见，病情的严重程度与垂体被毁的程度有关4。腺垂体功能减退症导致的猝死，多在死亡前出现功能减退而引发的症状，比如泌乳失败、闭经、甲状腺活动的抑制等，而且这些症状常在应激的情况下出现3。1.2 甲状腺甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）是循环甲状腺激素过量时，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症状，其症状可以表现为心动过速、体温过高、震颤、腹泻、精神异常、抽搐、麻痹和昏迷等。甲状腺毒症的诱发因素包括碘污染、外科手术、外伤、感染或者不当的治疗（比如摄入大剂量的甲状腺素、摄入胺碘酮等）5。1.3 肾上腺肾上腺疾病很少成为猝死的主要原因，同时轻微外伤和手术是常见的诱因6。原发性肾上腺皮质功能减退征又称阿狄森氏病（Addisons病），是由于自身免疫异常、结核、真菌感染、肿瘤及外伤等原因造成肾上腺皮质的破坏或萎缩，引起肾上腺皮质激素分泌不足所致1、5。多见于40-50岁的成人，超过90%的肾上腺皮质破坏后，皮质激素分泌不足甚至缺乏，从而引起失钠失水、血容量减少、血压下降，甚至休克等症状，部分病人在应激状态下（如高温、寒冷、创伤、感染及精神紧张等）可诱发肾上腺危象而猝死1、5。法医学鉴定慢性肾上腺皮质功能减退症的主要依据是双侧肾上腺皮质破坏、萎缩，或有其他病变，鉴定时还应注意详细了解案情，根据死者生前出现的症状及尸检所见要想到本病的可能，要进行系统的尸体解剖和病理检验并排除其他死因1。嗜铬细胞瘤是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞，由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多器官功能紊乱及代谢紊乱，某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命1、7。常发生于40-50岁的成人，多位于一侧肾上腺，少数位于腹膜外腹主动脉旁或肾门、肝门区等处，大多为良性1、5。嗜铬细胞瘤会由于儿茶酚胺的过量及其引发的高血压危象、脑出血、心源性休克、严重心律紊乱或急性心功能衰竭而猝死1、5。1.4 内分泌胰腺1.4.1 糖尿病大多数糖尿病患者死于继发的心血管疾病，如急性心肌缺血、心梗或心律失常，少数病人可猝死于糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷，还有人认为I型糖尿病的猝死可能与低血糖有关1、5。胰腺与糖尿病相关的变化取决于糖尿病的类型及疾病持续的时间5。I型糖尿病胰岛病变较明显，早期可能会出现胰岛炎，一些胰岛会出现弥漫性淋巴细胞浸润，细胞的数量持续下降，胰腺的外分泌部萎缩导致胰腺重量下降，平均重量减少至40-50克（正常80-90克）1、5。II型糖尿病中细胞也减少，但是胰岛炎却不出现，并且在大多数的案例中胰岛都出现了淀粉样变性，而在I型糖尿病中胰岛的淀粉样变性是不出现的5。作为疾病的后果，肝脏和肾脏也会出现继发性组织学变化。肝细胞中核内糖原的沉积对于糖尿病并不是特异性的，也可见于肝硬化、非酒精性脂肪肝和病毒性肝炎5。结节性肾小球硬化可见于高达70%的糖尿病案例中，但是对于糖尿病来说却不是特异性的，因为非糖尿病患者也可以出现原发性肾小球硬化症5。糖尿病性昏迷的显微形态学变化征象之一是糖原储存在肾脏中被称为阿埃细胞的肾近曲小管细胞中，对于糖尿病性昏迷高度特异，但是通常并不会出现5、6。1.4.2 低血糖低血糖症（hypoglycemia）是由于多种原因引起的血糖浓度过低所致的综合征。成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）时可以认为是血糖过低。严重低血糖时可引起低血糖昏迷，如果认识不足、处理不当则可导致猝死1。低血糖的主要症状有视力模糊、混乱、意识丧失，伴随有出汗、饥饿、震颤、恶心。持续严重的低血糖会导致非特异性组织形态学改变，比如皮质坏死、血管周围和细胞周围的水肿、弥漫性小出血和脱髓鞘5。低血糖症导致猝死主要是由于低血糖性昏迷，出现大脑皮质、皮层下中枢、中脑、延髓等功能障碍，严重者昏迷、血压下降、休克而死亡1。2 死后生化指标的检测及法医学意义对于疑为内分泌系统疾病导致死亡的案例，生化检验是对大体解剖和病理组织学检验的基本补充5。因为生物化学物质的浓度在死后一定的时间内会发生变化，所以，一定要了解确切的死亡时间5。检材要在尸体腐败之前提取，血液要在溶血出现之前从外周静脉中提取，玻璃体液也应该一并提取5。2.1 促肾上腺皮质激素Ishikawa等人分析了不同死因的尸体血清中ACTH浓度，发现锐器伤、火器伤、溺死和冻死时血清中ACTH浓度与临床参考值相近，而高体温症、窒息和药物中毒死时浓度会下降5。ACTH可用作内分泌疾病导致猝死时反映脑垂体功能的有用标志物5。2.2 甲状腺激素游离甲状腺激素的浓度在活体时能反映出甲状腺的功能，在死后甲状腺疾病的诊断中也应该被测定5。高浓度的甲状腺激素水平可用来诊断生前的甲功能亢进5。按照Coe等人的观点，甲状腺激素浓度在死后会降低，并且这种下降最早在死后2.75个小时即开始了，因此，要小心地解释死后甲状腺激素的浓度5。2.3 肾上腺皮质激素Finlayson发现在死后18h内血清中肾上腺皮质激素的浓度没有明显的下降。肾上腺皮质激素的浓度与取材的位置（心血、外周血）无关5。肾上腺皮质激素的浓度受诸多因素的影响，如肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜规律性，同时有人发现患有急性内科疾病的患者肾上腺皮质激素的浓度会明显升高5。2.4 葡萄糖2.4.1 葡萄糖浓度的升高许多疾病都会引起外周血中血糖浓度升高，濒死期高血糖也常见（有时甚至超过500 mg/100ml，特别是尝试复苏的情况），另外，死后外周血会由于糖酵解而使血糖浓度迅速下降，心血中血糖浓度则会由于死后肝内糖原分解和弥散作用而升高，因此，糖尿病的死后诊断不能单一凭血糖浓度的测定得出，死后血糖浓度的测定不具有诊断价值2、5、6。玻璃体液和脑脊液中的葡萄糖降解与外周血相比会需要更长的时间，两者都是糖尿病死后诊断有用的检材，其葡萄糖浓度的测定有助于糖尿病的死后诊断1、2、5。通常玻璃体液中葡萄糖的浓度范围在0-180 mg/100ml之间6。玻璃体液中葡萄糖浓度的升高是生前血糖浓度升高的准确反映，是糖尿病死后诊断最可靠的指标，而降低则没有意义。玻璃体液中葡萄糖浓度超过200 mg/100ml，是糖尿病致死的诊断指标，如果超过410mg/100ml，则表明出现了致死性糖尿病5、6。濒死期时血中葡萄糖浓度的升高并不会引起玻璃体液中葡萄糖浓度升高，即使在死亡之前几个小时内静脉注射了葡萄糖，正常个体玻璃体液中葡萄糖浓度仍然低于200 mg/100ml6。正常脑脊液中的葡萄糖浓度为50-80mg/100ml，死后脑脊液中的葡萄糖降解速度为10-15mg/100ml，这意味着如果死后10-12h后脑脊液中仍然能检出葡萄糖，即可推测死者生前可能患有高血糖5。在解释尿中的葡萄糖浓度时一定要慎重，因为尿糖不仅发生在糖尿病时，也可发生在其它病理情况下，比如醉酒和白血病，另外，没有出现尿糖也不能排除糖尿病，死后尿糖的测定不具有诊断价值5、6。在致死性糖尿病性昏迷时尿糖浓度多超过500mg/100ml5。糖化血红蛋白在糖尿病的死后诊断中是一个有用的指标，正常值不超过6.5%，按照Kernbach的观点超过12.1%是糖尿病性昏迷的指标（Ritz等人认为超过10%即可诊断）5。2.4.2 葡萄糖浓度的下降低血糖可能是由多种原因造成的，比如服用过量的胰岛素或内源性病理情况（比如胰岛素瘤和胰岛母细胞增生症）5。脑脊液中葡萄糖浓度低于50mg/100ml或玻璃体液中低于100mg/100ml，都会表明生前低血糖5，但要及时检验，因为玻璃体液中葡萄糖的浓度会在死后1h内即降到零，因此有人认为玻璃体液中葡萄糖的测定不能诊断低血糖3。为了排除使用了致死量的胰岛素，还要测定外周血中胰岛素和C肽的浓度，并通过放免方法测定脑脊液和玻璃体液中的胰岛素浓度5。2.5 丙酮酮症酸中毒性昏迷在I型糖尿病患者中多见，多数会出现病毒感染样症状，比如呕吐腹泻，并很快出现酮症酸中毒，常未就医则已死亡2。特点是血中丙酮和羟丁酸升高，正常人血中丙酮浓度为2.3-2.5mg/100ml，糖尿病患者会超过20mg/100ml5，但有时在糖尿病性昏迷时丙酮浓度可能不会升高，而非糖尿病比如酒精中毒和禁食（营养不良）时会出现丙酮浓度升高，因此，血中丙酮浓度的升高不具有诊断价值5、6。多是在死后检测血中乙醇浓度时无意中发现死者血中丙酮浓度高进而考虑糖尿病的可能2。2.6 儿茶酚胺死后血中儿茶酚胺的浓度会因死因和死亡的环境不同而有很大的变化：儿茶酚胺的浓度在冻死和窒息时会升高，心梗、酒精中毒、败血症和脑出血的病人尿中儿茶酚胺的浓度也会升高5。参 考 文 献1 赵子琴，廖志钢，王英元等. 法医病理学第四版M. 北京：人民卫生出版社，2009：572-575.2 Dolinak D, Matshes EW, Lew EO, Forensic pathology: principles and practiceM. Amsterdam: Elsevier Academic Press, 2005:110-112.3 Spitz WU, Spitz DJ. Spitz and Fishers Medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation, 4thM. Springfield: Charles C Thomas, 2006:337.4 /wiki/腺垂体功能减退症5 Michael Tsokos. Forensic Pathology Reviews Volume 6M. Totowa, New Jersey: Humana Press Inc., 2005: