儿科解剖学.doc

骺板的分带、生长带fig包括静止细胞层和增殖细胞层，是直接进行骨的纵向和横向扩张的部分，是任何累及骺板的骨折最为关切的部位。因此对此带细胞的损伤可对正常生长产生严重的长期的后果。因为此带内发生细胞分裂和新细胞的形成。、软骨成熟带fig在这一带细胞间质的形成增加，主要在细胞柱之间。这些基质是独特的胶原结构，后钙化。、软骨变形带软骨基质已有足够钙化，使干骺端的血管能侵入。这些血管破坏横的软骨隔，侵入细胞柱，形成初级松质骨，最后被塑形和除去，形成二级松质骨。此带的临床意义：细胞肥大和变形的区域在结构上软弱，在骺板骨折时最易受累。在某些疾病中，如佝偻病，这些肥大带的基质未能钙化可大为增厚，防止从干骺端的毛细血管的入侵，使肥大带不能为骨组织替代，而肥大软骨又不断增加。结果此区域不断变厚，在力学上不稳定，最后骨骺移位Harris生长停止线（扰乱线）：是指干骺端有致密的横向骨小梁，在X线片中与骺板相平行的致密性线条。此现象常在全身性疾病、骨内疾病、甚至全身麻醉和化疗之后出现。其原因是骨生长缓慢，在形成初级骨小梁时呈横向排列而不是纵向排列，在初级松质内形成暂时性软骨下增生带。一旦疾病去除，可恢复生长。 3个月骨龄标准 1、尺骨和桡骨骺未出现骨化中心。 2、头状骨骨化中心出现，呈圆形。 3、掌骨骺未出现骨化中心 4、指骨骺未出现骨化中心2岁骨龄标准 1、桡骨骺出现骨化中心。 2、头状骨骨化中心仍呈椭圆形。钩骨骨化中心仍呈圆形 3、第2掌骨骺出现骨化中心，圆形，绿豆大小 4、第1排指骨第2、3、4指骨骺出现骨化中心 呈盘状 ，第2排指骨拇指骨骺骨化中心出现，呈粟米状 髁上骨折肘内翻的发生原因 1）骨松质粉碎或压缩 2）内侧缺乏稳定因素 3）内侧骨膜完整、只是被掀起，在骨膜下形成骨痂。因此，内侧生长较外侧慢，故形成肘内翻。3、内上髁骨折，易损伤尺神经。牵拉肘 是肘部伸直前臂旋前时，突然牵拉手部或引起桡骨头损伤性“绞锁”。多发生于4岁以下儿童。 发生的原因：有两种观点一种认为幼儿桡骨头未充分发育，其周径较桡骨颈小，因而不能被环状韧 带牢固地固定。另一种认为桡骨头呈椭圆形，桡骨头与桡骨的纵轴有一定的斜度，当旋前时桡骨头与环状韧带之间有较大的间隙，因此前臂旋前时可滑过桡骨头，形成半脱位。“功能位”： 是指前臂旋前，手掌向内，“虎口”区向上，前臂处于该位置称功能位。其原因是前臂处于解剖姿势位时，尺桡骨之间的骨间膜松弛。而处于功能位时，尺桡骨之间骨间膜最紧张，因此当进行较长时间的前臂固定，可避免骨间膜的挛缩。 桡骨骨折畸形发生的原因 桡骨上附着的肌：（1）上1/3段：肱二头肌和旋后肌 （2）中1/3段：旋前圆肌 （3）下1/3段：旋前方肌 当上1/3段骨折：由于肱二头肌和旋后肌作用，骨折近端常呈旋后屈曲为。骨折远端由于旋前圆肌和旋前方肌的作用，而呈旋前位，故错位严重。 当中1/3段骨折：由于旋后肌和旋前圆肌的作用对抗，呈中立位。“安全位置”：是指掌指关节屈曲90，近节指间关节伸直（屈15 20 ）的位置。拇指置于外展和对指位。 其解剖因素是： （1）由于掌指关节的侧副韧带在掌骨和掌骨头扩张部的起点是偏心位的，韧带在极屈曲位时最长，张力最大。因此掌指关节的功能位应为屈曲90。 （2）由于近节指间关节的掌侧关节囊较松弛，屈曲关节时，呈手风琴样，时间长久易发生粘连和挛缩，导致关节僵硬。 （3）由于近节指间关节屈曲15时，侧副韧带张力最大。肱骨干 前面有三角肌、肱肌和喙肱肌。 后面有三角肌和肱三头肌。 肱骨骨折畸形与上述肌的关系： 1、骨折在三角肌止点以下：近端：向外向前 远端：向上移位 2、骨折在三角肌止点以上 近端：内收旋内 远端：向外向上心 位置：心位于胸腔中纵隔内，约2/3位于中线的左侧，1/3位于中线的右侧。比邻： 前方对胸骨体和第26肋软骨 后方平对第58胸椎 两侧与胸膜腔和肺相邻 上方有出入心的大血管 下方邻膈 胎儿和出生后血液循环的特点（一）胎儿循环 1、 成人的体静脉血回流到右心房，进入肺循环，在肺内进行气体交换，氧合血进入左心房，再进入体循环。两个循环是串联的。 2、胎儿通过胎盘进行气体交换，胎儿循环在某些部位有相互交通，两个循环是平行的胎儿血液循环的特点 （1）大约40%的混合性血液由心室输出血注入胎盘。 （2）约一半的静脉血供应肝。另一半经过静脉导管注入下腔静脉。 （3）在下腔静脉中，从腹部下腔静脉和从静脉导管的血流很少混合，两者是分流的。从静脉导管的血液行于下腔静脉的背侧和左侧，优先进入左心房、左心室和主动脉，供应心和脑。小部分进入右心房。 （4）来自下腔静脉的静脉血大部分进入右心房，只有小部分进入左心房。 （5）从上腔静脉回流的静脉进入右心房。（6）肺静脉的静脉占的静脉血总回心血量的小部分（8%）。（7）右心室的输出血液的80%经过动脉导管与主动脉汇合。 出生后血循环的改变 1、出生后脐静脉被阻断 FIG 2、卵圆孔：呼吸建立，肺循环压力下降，右心经过肺的血流量增加，使肺静脉回流到左心房的血量增多，左心房的压力增加，使卵圆孔盖瓣功能性关闭，约在生后57个月解剖闭合。 3、动脉导管关闭：大量含氧高的血液通过导管，使导管的平肌收缩。在24小时功能性关闭，在3 个月形成解剖性关闭。 4、静脉韧带关闭：出生后静脉导管断流和淤塞，出现静脉导管关闭。第一心音（S1） （1）由四种成分组成： 第一种成分由心肌紧张和收缩产生，低频，低振幅。 第二种成分由二尖瓣关闭和三尖瓣关闭产生，高频和高振幅。 第三种成分由房室间血流突然中断产生，高频和高振幅。 第四种成分由大血管扩张和涡流产生，低频，低振幅。 （2）第一心音出现标志心室收缩的开始。（3）听诊部位：在心前区均可听到，但在心尖部最强和清晰。是听诊的最佳位置。 （4）临床意义：S1增强见于二尖瓣狭窄、心动过速和房间隔缺损等。S1减弱见于二尖瓣关闭不全、心肌炎和左心衰等。第二心音（S2） （1） 第二心音的组成 第1种成分是主动脉瓣关闭产生。 第2种成分是肺动脉瓣关闭产生。 其他成分包括心室肌舒张、二尖瓣开放和三尖瓣开放产生。 （2）音调较第一心音高 （3）标志心室舒张的开始 （4）听诊部位：在心前区均能听到，但在心底部最强和清晰 （5）临床意义：S2增强见于主动脉瓣关闭不全、法洛氏四联症、室间隔缺损房间隔缺损等。S2减弱见于低血压、主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄等产生杂音的主要因素有以下几种： （1）血液流速：血液流速越快，越易产生旋涡。 （2）血液粘滞度：血液粘滞可抑制旋涡形成；血液粘滞度降低，易形成旋涡。（3）心瓣膜性质：瓣膜狭窄或关闭不全、内膜面粗糙等，易形成旋涡，产生杂音。（4）血管性质：血管管腔狭窄，血管走向成异常角度，易产生旋涡，产生杂音。 常见先天性心脏病的解剖学基础一、先天性动脉导管未闭（一）动脉导管 1、动脉导管是主动脉和肺动脉之间的管道，是胎儿循环的重要通路。胎儿时期，肺无呼吸作用，所以肺动脉的血液在入肺。之前，大部分通过动脉导管进入主动脉，经脐动脉到胎盘进行气体交换。出生后，动脉导管关闭（形成动脉韧带），肺动脉的血液全部经肺进行气体交换。2、动脉导管的结构特点 1）导管以肌组织为主，弹力纤维很少，而且肌纤维螺旋状排列。保证收缩时，能将管腔关闭，而且收缩后不致将导管缩短，免使主、肺动脉变形。 2）内膜垫块（是由于弹力纤维断裂形成）能填塞导管。 3）中膜锯齿样凹凸，3、早产儿动脉导管未闭 早产儿因关闭动脉导管的结构发育不成熟，出生后动脉多未能及时关闭，引起左向右的分流及时关闭而致心衰甚至死亡。4、动脉导管未闭 动脉导管是胎儿时期肺动脉与主动脉之间的正常通道，出生后自动关闭。若未关闭则形成先天性动脉导管未闭。5、房间隔缺损 1）继发孔缺损：常见的类型，缺口位于卵圆窝的窝壁。 2）静脉窦型：占56%，位于卵圆窝的后壁。3）冠状静脉窦型：房间隔完整无缺，只是冠状静脉与左心房无间隔。 4）原发孔缺损：房间隔无缺损，只因房室瓣向心尖移位。6、法洛四联症 是一组先天性心血管的复合畸形。 1）右心室流出道梗阻： 漏斗部，瓣膜、瓣环和肺动脉。 2）室间隔缺损 3）主动脉骑跨 4）右心室肥大睾丸下降与腹股沟疝的关系 fig 1、胚胎早期，睾丸位于脊柱两侧，腹膜后隙内，因睾丸引带的缩短而下降。在胚胎3个月下降到髂窝，七个月接近腹股沟管深环。此外，在胚胎的发育过程中，在腹股沟管深环处， 腹膜由内向外突出形成鞘突，并沿睾丸引带下降，经过腹股沟管至阴囊。睾丸随鞘突下降到达阴囊。 应注意，睾丸不在鞘突内，而是位于鞘突外。鞘突的转归与疝和鞘膜腔积液的关系 1）正常发育时，鞘突的近段在出生前后逐渐闭锁，形成鞘韧带（鞘突剩件），远段未闭，形成睾丸的固有鞘膜腔，与腹腔不相通。 2）发育异常出现鞘突未闭，任然保持开放或部分开放，在某种诱因下，腹腔内容物进入其中，即形成先天性腹股沟管斜疝。3）据文献资料，出生时腹膜鞘突有8090%未闭锁，随年龄的增长，闭锁逐渐增多，出生一年后仍有75%未闭或部分未闭。在6个月内还可以继续进行，因此6个月的小儿腹股沟管疝还有自愈合的可能，6个月以后闭锁的机会极少，应进行手术治疗。4）鞘突未闭是形成疝的首要条件，不一定都形成疝，还与其它因素有关，如腹壁肌发育簿弱和腹腔内压力升高，可促使腹股沟疝的形成。5）鞘突未闭，使睾丸的鞘膜腔与腹膜腔相交通，腹膜腔的液体经过未闭鞘突进入鞘膜腔，形成鞘膜腔积液。临床上应与腹股沟疝相鉴别。6）右侧的鞘突闭锁较左侧晚，故右侧腹股沟疝较左侧发病率高。二、空回肠扭转的解剖学基础 1、 空回肠具有肠系膜，肠系膜根只有15cm，肠系膜缘长，因此空回肠的活动性大，易发生肠扭转，一般肠扭转在180360之间。 2、非解剖因素：机械因素，餐后剧烈运动突然改变体位而发生肠扭转；餐后大量食物充满上段肠管，因重力关系下降，使内含气体的回肠上升造成肠扭转；病理因素，肿瘤和肠粘连等。 3、肠扭转一般是顺时针扭转。 阑尾的方位 1、盆位：24%，闭孔内肌征阳性。 2、回肠前位：28%，压痛和反跳痛明显 3、盲肠后为：24%，腰大肌刺激征阳性 4、回肠后为：8%，腰大肌刺激征阳性 5、盲肠下位：6% 6、其它：如高为阑尾、异位阑尾和腹膜外阑尾3、气管切开的部位及注意事项 1）部位：第24气管软骨环处。 2）体位：仰卧位，头后仰，使气管接近 皮肤，便于手术暴露气管。头部必须保持中位，使气管居中。 3）手术注意事项 避免损伤甲状腺的峡部 注意彻底止血 注意勿损伤胸腺和主动脉弓和无名静脉2岁骨龄标准 1、桡骨骺出现骨化中心9岁骨龄标准 1、尺骨骺骨化中心出现。14岁骨龄标准 豌豆骨骨化中心出现，8岁骨龄标准 舟骨骨化中心出现7岁骨龄标准 大多角骨、小多角骨和月状骨骨化中心出现5岁骨龄标准 三角骨骨化中心出现6个月骨龄标准 钩骨骨化中 心出现，呈圆形3个月骨龄标准 头状骨骨化中心出现，呈圆形。一）灰质gray matter 1、前角anterior horn fig 主要为大型前角运动神经元。 1）分类： 运动神经元：支配梭外肌，肌收缩 运动神经元：支配梭内肌，维持肌肉张力 2）分群： fig 前角内侧核群：支配躯干肌 前角外侧核群：支配四肢肌 前角运动神经元损伤的表现：迟缓性瘫痪 上运动神经元损 伤 的 表 现：痉挛性瘫痪脊髓全横断损伤 脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于无反射状态，称脊髓休克。 数周或数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导束的再生很难，脊髓脊髓失去脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。脊髓半横断损伤 损伤平面以下本体感觉和精细触觉丧失，同侧肢体运动障碍。损伤平面对侧12个节段以下痛觉和温度觉丧失。此临床表现称布郎色夸综合征。、脊髓灰质炎（小儿麻痹症） 是脊髓灰质炎病毒侵入脊髓和脑干，使前角运动细胞受损。脊髓以颈段和腰段前角运动细胞受损为主，临床多表现为四肢瘫痪。脑干主要是脑神经的运动神经核受损，有时可引起网状结构受损，引起呼吸中枢和心血管中枢麻痹。 运动神经元受损，引起梭外肌运动障碍，临床表现瘫痪； 运动神经元受损，引起梭内肌功能障碍，临床表现肌张力下降。故临床表现为迟缓性瘫痪（又称软瘫）。腱反射消失。长期的运动障碍，导致肌萎缩。案例某患儿，男，6岁。因10天前感冒发烧，近日出现左下肢运动障碍入院。无外伤史。体检：除发现左下肢运动障碍外，腱反射消失，肌张力下降，其余检查均正常。 （1）试问患儿可能是什么疾病？将来转归 如何？答脊髓灰质炎，由于a运动神经元受损导致梭外肌运动障碍形成软瘫。r运动神经元受损导致梭内肌功能障碍而形成迟缓性软瘫，由于肌张力下降，健反射消失，最终肌萎缩。 （2）试分析可能何部位出现了病变，为什 么？答脊髓和脑干都有可能，主要是运动神经元受损。、某病人，男，35岁，因车祸急诊入院。体检：右侧下肢瘫痪，腱反射亢进，肌张力增高，左侧脐平面以下痛觉和温度觉丧失。 （1）试分析何侧何脊髓节段受损？答左侧脐平面以下痛觉和温度觉丧失，所以第八脊髓节段受损，伤及的是第六胸椎 （2）可能是何椎骨损伤所致？第六胸椎硬膜外隙epidural space1、位置：硬脊膜和椎管内骨膜之间。fig2、内容物：疏松结缔组织、脂肪、静脉丛、淋巴管、脊神经根。3、特点：腔内为负压。4、意义：硬膜外麻醉的药物注入此隙阻止脊神经根的传导。终池terminal cisterm位置：脊髓下端至第2骶椎之间的蛛网膜下隙扩大而成。内容：内有脑脊液、终丝、马