终末期心力衰竭.doc

15例终末期心力衰竭患者的姑息护理体会孙国珍 王琳 程敏琼 龚婷摘要 介绍15例终末期心力衰竭患者的姑息护理经验。主要做好以下护理：尽力缓解呼吸困难和疼痛，减轻水肿，做好生活护理和心理护理，减轻抑郁状态，促进食欲，预防压疮、感染、静脉炎和组织坏死、血栓形成及栓塞等并发症。本组10例患者出院，5例在医院内死亡，3例在家死亡。关键词 终末期心力衰竭；姑息护理Key words End-stage Heart Failure；Palliative Care 心力衰竭（以下简称心衰）是一种渐进性疾病，预后差。2005年美国心脏学会和心脏病协会（ACC/AHA）修订的心衰治疗指南1将心衰分为A、B、C、D四期，D期是最严重的阶段，即终末期心衰，患者虽经过优化药物治疗，休息时仍有明显症状，短期内反复住院甚至不能出院。姑息护理对终末期心衰病人而言是一种积极的、全面的护理，其基本目标是有效地控制症状和维持舒适，减轻患者和家庭的负担2。2006年1月2008年8月我们对15例终末期心衰患者实施姑息护理，效果满意，报道如下。1 临床资料本组15例患者，男10例，女5例，年龄3882岁，平均年龄52岁。基本病因为扩张型心肌病9例，风湿性心脏瓣膜病3例，冠心病支架术后2例，恶性淋巴瘤、缩窄性心包炎、脓胸术后伴房性心动过速1例。患者主要表现为明显呼吸困难、端坐呼吸；疲乏、全身不适，生活自理能力下降；纳差；不同程度水肿或伴腹水。患者对药物治疗敏感性差，症状难以缓解，睡眠紊乱，以致痛苦不堪、情绪低下、抑郁，给家庭也带来沉重的压力和负担。经治疗与护理后10例出院，但其中2例1年内再次住院3次，3例1年内再次住院2次，2例1年内再次住院1次，共5例患者在医院内死亡，3例在家死亡。2姑息护理21尽力缓解症状，减轻患者痛苦211呼吸困难 端坐呼吸、夜间不能平卧或被憋醒是终末期心衰患者最大的痛苦，甚至有濒死、窒息感，患者常诉解除呼吸困难是其最强烈的愿望。应安置舒适体位：半卧位时床尾用软枕抵挡以防止下滑，并常帮助患者移向床头；端坐位时提供床上餐桌，餐桌上放一软垫以利于患者趴在餐桌上休息；患者坐于床边、两腿下垂时，应提供床栏等不能移动的扶助物或有人看护，或让患者坐在有靠垫及扶手的椅子上休息，以防止发生跌伤意外。应使用柔软、轻质无刺激的衣被，解开领口，以减轻憋闷、压迫感。给予氧疗，一般予低至中流量给氧，吸氧时尽可能湿化以避免口咽组织干燥，使用鼻导管可使患者吸氧时能喝水、吃饭、谈话，消除使用面罩时造成的窒息感，为减少疼痛，可在鼻孔及耳周涂上保护霜3。遵医嘱予多巴胺、多巴酚丁胺等非洋地黄类正性肌力药静脉滴注对缓解症状效果较好，使用过程中宜用输液泵控制滴速。病程中严格控制输液速度与总量，防止发生急性肺水肿而加重呼吸困难甚至猝死。212疼痛 终末期心衰患者常诉全身不适甚至疼痛，有报道称4使用阿片类镇痛药可缓解症状，非药物手段包括采取舒适体位、放松技术、分散注意力，或运用音乐疗法、香味疗法、发泄疗法等。本组病例针对患者不同情况采用相应的非药物手段来缓解疼痛，未使用镇痛药。213水肿 本组15例患者均出现过不同程度水肿，5例伴有腹水。针对液体潴留的非药物治疗手段包括适度限制钠盐和水分的摄入，抬高床头和患肢，避免使用非甾体类抗炎药和钙通道阻滞剂5。患者用口服利尿剂效果多不理想，表现为白天尿少、水肿及呼吸困难加重、体重增加，遂静脉加用利尿剂或增加利尿剂频次，但傍晚使用利尿剂意味着夜间排尿过频而加重患者睡眠型态紊乱，故症状改善后应尽可能将利尿剂放在早晨或上午使用。还应注意的是，使用利尿剂期间过分限盐可引起低钠血症，导致病情不易控制甚至加重；使用排钾利尿剂者若食欲下降不能及时补充含钾的食物或药物，或伴有腹泻时，很容易造成低钾血症，而低钾血症是诱发室性心动过速、室颤导致猝死的重要因素。故应记出入量、称体重，严密监测钠钾平衡，必要时静脉补充电解质。本组共发生低钾血症6例次，高钾血症2例次，低钠血症3例次。此外，本组2例患者白天少尿，水肿加重，急查肾功能提示急性肾衰，经床边血液透析才得以维持生命。214疲劳 15例终末期心衰患者均有明显疲劳感，生活自理能力下降甚至完全不能自理。做好洗漱、饮食、排便等日常生活护理是保持终末期心衰患者生理与心理舒适的重要内容之一。215食欲下降 因胃肠道及肝脏淤血、腹水等原因，所有15例患者均有不同程度食欲下降，营养状态失衡。予高蛋白、清淡易消化饮食，以流质、半流质为主，鼓励患者少量多餐，改变烹调方式，做好口腔护理，促进食欲。必要时遵医嘱静脉滴注白蛋白。若患者伴有恶心、呕吐，可能会导致口服用药困难，应改变给药方式，采用静脉、鼻饲、直肠等途径给药。216抑郁 终末期心衰患者还有一个大家认识不足的症状是抑郁6。患者由于长期疾病折磨而痛苦不堪，加上经济困难、亲属照顾不周等原因，患者常出现情绪不稳定、悲观、抑郁，甚至对未来失去信心，不配合或拒绝治疗。护士首先要理解同情患者，给患者以高度的关注，使患者确信自己在需要时随时能得到帮助与救治，让患者及家属有信赖感和安全感。由于患者严重呼吸困难、夜间睡眠紊乱、病情经常变化需要治疗干预、饮食及排便等日常生活常在床上完成等因素，会给同室病友带来较大的干扰，应尽量为患者安排单人间，或用屏风、床帘来创造相对独立的休养空间。多与患者接触，了解患者的复杂心理变化，适时与患者及家属探讨病情及治疗方案，针对患者所提出的要求和意见给予正确指导和最大限度的满足。在精心护理患者的过程中，不要忽视亲属的作用，亲属对患者生活习惯、性格行为、心理状态最了解，对患者的关心和照顾在某种程度上是其他人所不能替代的。允许亲属适当陪伴并参与基础护理，如喂饭、擦浴、按摩等，用实际行动让患者感受到亲人的真情，增强其生活的勇气。终末期心衰患者出院时多仍有症状，应指导亲属家庭护理方法，督促患者坚持药物治疗和门诊随访。同时，护士应知道，亲属由于长期照顾患者，体力和精神上往往不胜负荷，还要忍受可能即将失去亲人的痛苦，护士应给亲属最大的帮助和必要的心理支持。22预防并发症，保证患者生命质量221压疮 在心衰终末期，患者水肿严重、端坐呼吸、翻身困难、全身营养状况差，极易发生压疮，一旦发生压疮很难愈合，应及早采取预防措施。使用气垫床可缓解对皮肤、组织的压力，但气垫床在半卧位时易下滑，可在床头用绳子将气垫固定于床板上。为防止患者感觉气垫太滑或不透气，可在气垫上加棉垫。注意保护骶尾、肩胛、足跟、脚踝等骨隆突部位，局部可贴减压敷料，翻身及使用便器时勿擦伤皮肤。保持会阴部清洁干燥，垫单潮湿后及时更换，若患者有小便失禁，男性可配戴男式接尿器，女性可保留导尿管，但应防止泌尿系感染。注意保持肛周清洁，保护肛周皮肤，尤其在患者有排便次数增多、腹泻时，可用油性软膏涂敷，以减少排泄物对肛周皮肤的刺激。本组共2例在临终前发生压疮。222感染 终末期心衰患者机体抵抗力低下，本组患者均曾出现过呼吸道感染而加重病情。应保持病房良好的通风，但患者不宜睡在正对门口、窗口、空调风口的位置，防止对流风给患者带来身体不适或受凉感冒。心衰患者往往出汗较多，需经常更换衣服，为防止频繁更衣造成受凉感冒，可在衣服内衬以毛巾，并经常予以更换。限制探视，控制其他呼吸道感染者与患者接触是预防交叉感染的重要措施。严密监测体温变化，观察有无打喷嚏、咳嗽、咳痰，听诊肺部有无湿啰音。一旦出现感冒先兆，尽早遵医嘱给予防治感冒的药物，使用抗生素。若患者有痰，应定时翻身拍背，排痰困难者予雾化吸入，促进呼吸道分泌物排出。223静脉炎及血管周围组织坏死 终末期心衰患者末梢循环差，又长期反复静脉用药，给局部血管穿刺带来困难。患者血管通透性增高，即使穿刺成功有回血亦可能出现穿刺局部肿胀，而患者又需要持续静脉输入多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物或使用白蛋白纠正低蛋白血症，这些药物易造成静脉炎、血管周围组织坏死。故应有计划地使用静脉，四肢血管交替使用，避免长期使用单一血管，妥善固定留置针，确保药物无渗漏。穿刺确实困难者，给予深静脉置管，首选锁骨下静脉（因不影响活动，不受排便刺激），解决患者穿刺的痛苦。本组患者有6例发生过静脉炎，经25%硫酸镁湿敷后好转，未发生组织坏死。有7例患者均接受锁骨下静脉置管从而很好地解决了静脉输液通道问题。224深静脉血栓形成与栓塞 患者疲乏无力，不愿活动，长期卧床，容易导致深静脉血栓形成，栓子脱落后可引起肺栓塞。应鼓励患者床上主动与被动运动，多做指（趾）活动，以促进血液循环。本组1例患者发生深静脉血栓形成及肺栓塞，表现为一侧下肢增粗、皮温下降、发绀、疼痛，患者呼吸困难突然明显加重伴胸痛、咳嗽、血氧饱和度进行性下降，D-二聚体显著增高，虽确诊但抢救无效死亡。3 讨论姑息护理为一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教（心灵）的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而达到改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量7。姑息护理的理念最早用于晚期癌症患者，而用于终末期心衰患者大约晚了20年8。有报道主张如果患者到了各种治疗方案只能控制症状的阶段，应该考虑姑息护理，这种改变能为心衰患者提供良好的控制症状疗法和心理支持，使患者了解自己的病情，从而能有效地控制症状或让患者平静地死去。心衰诊断与治疗最新指南（ACC/AHA，2005）1 也建议对于终末期心衰患者，应和患者及家属讨论临终治疗的选择问题，不断地进行有关机体功能和预后的教育，并对患者疾病临床状况变化重新评估，确保其住院期及出院后医疗服务的连续性。本文重点探讨了缓解终末期心衰患者躯体症状，减轻抑郁，预防压疮、感染、静脉炎和组织坏死等并发症的护理举措，体会姑息护理不仅对晚期肿瘤患者有益，在缓解终末期心衰患者的身心痛苦、改善生存质量中也具有重要的临床意义。参考文献1Hunt SA，Abraham WT，Chin MH.et al.ACC/AHA 2005 guideline update for diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：summary article：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Mangement of Heart Failure）J Circulation，2005，112：e154-2352 Goodlin SJ ，Hauptman PJ，Arnold R，et alConsensus statement：palliative and supportive care in advanced heart failureJJ Card Fail，2004，10(3):200-2093 冯娟，周锡芳，丁玲终末期心力衰竭的姑息护理J 国外医学护理学分册，2003，22（9）：405-4084Pantilat SZ，Steimle AEPalliative care for patient with heart failureJJAMA，2004，91(20)：2476-24825 Hemani，Salima，Letizia MariJoProviding Palliative care in end-stage heart failureJJ hospice and palliative nursing，2008，10(2)：100-1056Brush S,Zambroski CH,Rasmusson KPalliative care for patient with end-stage heart failureJProg Cardiovascular Nurs，2006，21(3):166-1707刘瑛，袁长蓉，徐燕关于姑息照护与临终关怀的讨论J 中华