血液动力学监测临床意义PPT课件.ppt

无创血液动力学监测的临床应用及意义 1 主要内容 血液动力学概论血液动力学监测方法无创血液动力学简介无创血液动力学监测提供的重点参数及意义无创血液动力学监测的临床应用分析 病例分析及科研探讨BioZ无创血液动力学监测仪简介 2 血液动力学概念 血液动力学 是研究循环系统血液流动 心内各腔的压力 体循环 肺循环的压力及阻力引起的机体一系列生理病理变化的科学 3 血液动力学概念 血流动力学是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统内流动以使组织得到灌注的科学 血流灌注的好坏直接关系到生命重要脏器的功能 重要脏器的功能紊乱都直接或间接与血流动力学变化密切相关 4 血液动力学概念及临床意义 存在问题 1 对重要脏器的血流灌注不良熟视无睹 2 对迅速恢复脏器血流灌注的时限紧迫性缺乏认识血压正常 血流灌注正常 原因 5 血液动力学概念及临床意义 血液动力学监测心脏功能 各脏器血液灌注 6 血液动力学基础 心脏活动 1 电活动2 机械活动电活动 电信号产生及传导 心律失常监测 心电图 心电监护 电生理机械活动 心脏机械做功 血液动力学监测 有创 漂浮导管无创 7 影响血液动力学的重要因素 1 心脏前负荷 容量负荷前负荷增加 心室代偿增大 心衰减低 无血可排 休克2 心脏后负荷 阻力负荷后负荷增加 心衰 高血压减低 休克 低血容量3 心肌收缩力 自身心肌纤维收缩能力 8 影响心脏功能重要因素 心肌收缩力 前负荷 后负荷 9 血液动力学评价的重要参数 1 心输出量 心脏指数 CO CI 1 概念 CO每分钟心脏泵血量4 8L minCI按体表面积计算的心输出2 5 4 2L min m 2 影响因素 前负荷 后负荷 心肌收缩力 心率3 临床意义 心脏功能评价诊断指标血流灌注好坏的诊断指标EF 10 血液动力学评价的重要参数 2 搏出量 搏出指数 SV SI 1 概念 SV每次心跳左心室泵血量 60 130ml 次SI按体表面积计算的每搏输出量 30 652 临床意义A SVxHR COB 导致低SV主要原因 低血容量 低前负荷 和左心功能障碍 心肌收缩不良 C SV的变化是血流量和心肌收缩发生变化的早期信号 11 血液动力学评价的重要参数 血压 MAP 1 概念 血液对血管壁的侧压力收缩压 血液由左室到主动脉最高时的压力100 140mmHg舒张压 血液由主动脉到外周血管时的最低压力70 90mmHg2 临床意义 血压降低提示各脏器供血不足血压 组织灌注 12 血液动力学监测的临床意义 前负荷后负荷SVCOBP心肌收缩力血压 组织灌注 代偿 代偿 HR SVR 13 血液动力学临床意义 研究血液动力学的临床意义1 病人症状及体证发生变化之前 即可发现血液动力学改变2 通过压力 阻力 血流变化综合评价病人的病情 指导治疗 14 临床血液动力学监测的方法及发展 有创微创无创 15 肺动脉漂浮导管 16 肺动脉漂浮导管 有创颈部切口锁骨下静脉穿刺导管置入心脏导管置入肺动脉 17 18 19 20 21 有创临床血液动力学简介 不足 1 有创 2 费用高 3 操作复杂 4 并发症漂浮导管无可替代 22 微创PICCO 23 第一部分PICCO技术介绍 24 PICCO技术 PICCOPOD采用热稀释方法测量单次的心输出量 CO 动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量 PCCO 计算胸内血容量 ITBV 和血管外肺水 EVLW 25 PiCCO的连接 26 PICCO技术优点 更小的创伤和侵入性安装操作简便动态 连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水 27 PICCO技术缺点 有创 并发症双管 操作比较麻烦耗材昂贵参数比较单一 重点监测容量 28 找到了吗 长期以来 人们一直力求寻找一种更为方便 安全 可靠的方法代替肺动脉导管1 方便 简便易行 无须穿刺 无须专门培训且丰富操作经验的人员 无须复杂的设备管路且可床边进行 甚至能在危重病人转运途中连续工作2 安全 并发症少 29 血液动力学其他检测方法 呼吸法 30 血液动力学其他检测方法 呼吸法不足 必须气管插管 患者痛苦 操作比较复杂 耗材昂贵 31 血液动力学其他检测方法 食道超声法 该测量方法设计有其独到之处 利用医院的彩色多普勒设备增加一个专用食道探头 进行测量和计算 但由于食道是扩展性良好的器官 由于食道壁与超声探头之间空隙的存在使得其测量结果及可靠性有待进一步的探讨 而且操作复杂 病人在接受监护过程中有一定痛苦 无法常规监测 32 超声法 USCOM系统由澳大利亚USCOM公司2004年在全球推出的先进的无创血液动力学监测系统该系统采用二维超声原理 通过监测主动脉血流变化 推算出9个关于血液动力学的常用参数 用以评价病人的血液动力学状态 33 USCOM系统特点 1 完全无创2 互动式触摸屏3 易于搬动 适合床旁使用4 采用成熟的多普勒技术 精确测定心脏每次搏动时血液动力学状况 34 USCOM系统不足 操作比较复杂 对操作者要求比较高 必须懂超声 间断 不连续 参数单一 没有反应前负荷 后负荷的指标 重复性比较差 35 阻抗法 原理 4对电极分别至于颈部及胸部电信号通过胸部传导电信号循阻力最小路径传导 主动脉每次心跳 主动脉内血流速度 容量变化 测得阻抗通过阻抗变化计算出SV 36 原有阻抗法主要存在问题 模拟信号采集 传输 受呼吸运动 肥胖 气胸 胸腔积液等生理及病理状况的影响 误差计算公式无法解决主动脉顺应性 年龄 疾病 的干扰 误差 37 BioZ产品优势及特点 38 BioZ 2011简介 BioZ 2011是建立在胸电生物阻抗基础上 采用先进的数字化技术及专利的调整主动脉顺应性算法 通过18种血液动力学参数来评估病人的血液动力学状况及评价心功能 39 BioZ采用的主要专有技术 数字化技术 使用独家专利数字信号处理技术将病人的阻抗信号数字化 该项技术结合高分辨率模拟数字转换 能自动测定阻抗信号增益 这使BIOZ测量和计算的准确性和更新性大大提高 40 BioZ采用的主要专有技术 调整主动脉顺应性算法 是一种通过改变Sramek Bernstein方程式来说明随年龄增长带来的主动脉顺应性变化并自动调整由于主动脉顺应性变化所引起的误差的独家专利计算方法 它可以对许多血液动力参数进行更精确的计算 41 BioZ采用的主要专有技术 数据信号智能信号识别系统 专利智能信号识别技术 iSRT IntelligentSignalRecognitionTechnology 智能识别接触不良信号源 使测量值更精确 42 阻抗法不同计算公式对比 Clinicalinvestigationincriticalcare ChestJosephM VanDeWater MD FCCP 43 调整主动脉顺应性算法与TDCO对比 44 高度的准确性 麻醉姜桢等 上海中山医院心研所麻醉科中华麻醉学杂志2003年11月第23卷第11期CO TEB vsCO TD 诱导前 r 0 89插管后5min r 0 88左前降支远端吻合 r 0 82回旋支 r 0 70右后降支远端吻合 r 0 71移植血管近端吻合 r 0 84静脉推注鱼精蛋白 r 0 86手术结束时 r 0 87 45 高度的准确性 CABG张海涛等 北京阜外医院心外科结论 BaxterCCO4 81 0 86L minBCO5 00 0 83L minR 0 72TR 20 9 46 高度的准确性 SICUDanielZiegler等 JohnPeterSmith医院Criticalcaremedicine 2001 1vol 28 pageA158结论 CO TEB vsCO TD R 0 891 47 高度的准确性 肺动脉高压GordonL YungUCSD医疗中心Chest vol 116 No 4 page281s结论 CO TEB vsCO Fick R 0 849CO TEB vsCO TD R 0 801 48 高度的准确性 国家科技部课题中国医学科学院基础医学研究所国人正常值标准设定 49 高度的准确性 国家宇航员血液动力学监测 50 高度重复性 Paule Verhoeve M D等美国心衰协会第2届年会结论 SIR 0 9672TFCR 0 9917CIR 0 9592SVRIR 0 97 51 准确性 一个设备如果不准确 临床莫不如没有它 误导 医疗纠纷 52 极强的抗干扰能力 机械通气状况电外科血滤 透析起搏器 53 BioZ 2011特点 真正意义的无创持续血液动力学监护18种血液动力学参数实时更新五种自定义监护屏四种自定义打印报告高度的准确性操作简单便携式设计 含内置电池 便于转运 会诊节省费用极强的抗干扰能力 54 BioZ提供的临床参数 55 BioZ提供的参数及临床意义 1 心率 HR 2 平均动脉压 MAP 3 心输出量 心脏指数 CO CI 4 每搏输出量 每搏指数 SV SI 5 外周血管阻力 阻力指数 SVR SVRI 6 心肌收缩指数速度指数 VI 加速指数 ACI 56 参数 7 胸腔液体量水平 TFC 8 左室射血时间 LVET 9 预射血期 PEP 10 收缩时间比率 STR 11 左室做功 做功指数 LCW LCWI 12 每搏变异率 SVV 13 血氧饱和度 SPO2 57 BioZ反映前负荷的参数 胸腔液体水平 TFC 临床意义 1 评价心脏前负荷 TFC与PAOP成正相关 2 指导临床输液治疗 实时指导输液的量与输液速度 58 关于TFC TFC三种成分 血管内 肺泡内 组织间隙内无胸腔积液时TFC可以反映前负荷有胸腔积液时TFC的变化趋势可以反映前负荷的变化趋势液体冲击试验 200ml晶体或胶体快速灌注 实时监测SV 59 BioZ反映前负荷的参数 每搏变异率 SVV 临床意义 1 评价心脏前负荷2 指导临床输液治疗 实时指导输液的量与输液速度 60 关于每搏变异率 SVV 1 每搏变异率 SVV 作为动态血液动力学指标在机械通气病人中能较好的反映病人的容量状况 可用来指导输液治疗 2 SVV可用来评价容量状态 与输液扩容反应的相关性良好 其对容量负荷的敏感性与左室舒张末期容积指数 LVEDAI 的反应相似 高于肺动脉嵌压 PCWP 61 关于每搏变异率 SVV 3 目前对SVV用于评价容量状态的评价为 在机械通气的病人 SVV能较为准确的预测扩容治疗的效果 即使在病人心功能不全的患者 SVV仍可很好的预计液体治疗的反应性 SVV的连续 即时监测可随时为临床提供患者容量状态的信息4 因此 结合CO的即时测定 监测SVV可优化临床的液体治疗方案 避免容量不足或过剩造成的不良后果 62 BioZ反映心肌收缩力的参数 心肌收缩力的指标 ACI VI临床意义 1 独有参数 有创无法提供 使心脏功能评价更趋完善 2 专门评价心肌收缩能力 较EF值更准确 反映更灵敏 3 心衰 缺血性心肌病等情况反映明确 4 实时指导应用心脏活性药物 63 64 65 66 67 BioZ反映后负荷的参数 体血管阻力 阻力指数 SVR SVRI 1 概念 血流在动脉系统内遇到的阻力770 1500dynes sec cm 52 临床意义 A 代表后负荷B 指导扩血管药物应用SVR CO MAP 68 69 70 71 BioZ提供的其他参数 预射血期 PEP 1 概念 A 表示左心室去极化和左心室射血通过主动脉瓣需要的时间B PEP包括三个阶段 左心室去极化 左室收缩产生足够压力 关闭二尖瓣 防止血液回流 等容收缩期 左心室收缩产生足够压力 开启主动脉瓣2 临床意义 心衰病人PEP延长 72 BioZ提供的其他参数 左室射血时间 LVET 1 概念 指左心室射血进入主动脉的时间间隔2 临床意义 A 随心率 洋地黄的增加而减少 随年龄的增加而增加B 心衰病人LVET缩短 73 BioZ提供的其他参数 收缩时间比率 STR 1 概念 是指心肌电兴奋期与机械收缩期之间的比率STR PEP LVET 0 3 0 5 2 临床意义 A 心衰时STR值升高B 当STR值大于0 5时考虑心肌缺血 EF值不佳 小于40 74 BioZ血液动力学监测的临床意义 前负荷 TFC SVV 后负荷 SVR SVRI SVCOBP心肌收缩力 ACI VI 代偿 代偿 HR SVR 原因 结果 75 无创血液动力学临床应用分析 病例分析及科研探讨 76 阻抗法带来的四个新观念 1 医学发展趋势 有创微创无创2 常规性 临床意义 可以作为常规监测 这对推动血液动力学发展具有重要意义3 临床参数变化趋势 临床意义 临床参数变化趋势比绝对值更重要4 前向血流 临床意义 克服导管对返流性疾病的局限性 77 临床应用意义 1无创安全性 1 针对特殊病人进行安全的血液动力学监测 2 降低老年病人检查风险 扩大适应症范围 3 老年多脏器衰竭病人最佳选择 4 减少风险 避免不必要的医疗纠纷 保障医疗安全 78 临床应用意义 2 该设备可连续动态实时监测病人的心脏功能 对危重症患者心脏功能方面的监测是其他设备所不可替代的 3 通过实时观察参数的变化 对指导下一步治疗 以及评价药物的临床效果是热稀释法监测心排量所无法完成的 79 临床应用意义 4 由于此设备操作简单 快捷 准确 对心脏急症方面的监测是其他设备所无法比拟的 而且每个临床医生和护士都可应用 5 使血液动力学监测可以常规化 填补了科室开展临床血液动力学科研课题的空白 80 临床应用分析 心衰高血压休克 81 临床分析 一 心衰分析1 心衰概念 是指在静脉回流正常的情况下 由于原发的心脏损害引起心排血量减少 不能满足组织代谢需要的一种综合征 临床上以肺循环和 或 体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征 又称充血性心力衰竭 CHF 常是各种病因所致心脏病的终末阶段 CHF和心功能不全的概念基本一致 后者更广泛 包括心排量减少但尚未出现临床症状的这一阶段 82 临床分析 2 病因1 原发性心肌损害 节段性或弥漫性心肌损害 心梗 心肌缺血 心肌原发或继发性代谢障碍 维生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 2 心室负荷过重 1 压力负荷过重见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 2 容量负荷过重A 瓣膜返流性疾病B 心内外分流性疾病C 全身性血容量增多的情况 83 临床分析 3 临床应用分析1 SV及CO值 诊断指标2 SVR及血压 后负荷3 ACI及VI 心肌收缩力4 TFC SVV 前负荷4 指导治疗 84 85 86 87 88 89 临床分析 二 高血压病1 诊断标准 正常值 SBP 18 6kPa 140mmHg DBP 12kPa 90mmHg 成人高血压 SBP 21 3kPa 160mmHg DBP 12 6kPa 95mmHg 临界高血压界于两者之间 90 B血液动力学监测的临床意义 前负荷 TFC 后负荷 SVR SVCOBP心肌收缩力 ACI VI 代偿 代偿 HR SVR 原因 结果 91 BP高 HR快如何治疗 受体阻滞剂 92 休克临床分析 各种类型休克 容量问题 ICU 多想容量 无创血液动力学监测意义 休克 心衰鉴别 补液量控制 93 胆囊摘除术后 血压轻度升高 94 2020 1 8 95 96 CRRT 持续肾替代 血滤过程中实时监测血液动力学改变 快速准确评价病人心脏功能 特别是对血容量的评价具有重要意义 97 CRRT 对CRRT过程中出现的急性肺水肿 急性左心衰的诊断和抢救具有重要的指导意义对CRRT治疗过程中液体改变可以通过TFC参数实时监测 对保证患者安全具有重要意义 98 CRRT的临床应用 无创血液动力学监测仪测定干体重是一种比较简单推确 重复性好的方法 可用于血液透析患者水负荷状态的监测与透析患者干体重的估计摘自 99 CRRT的临床应用 组别透析前TFC值透析后TFC值 P 0 05 100 机械通气的临床应用 无创血液动力学监测对调整呼吸机参数有实用的指导作用 可指导选择最佳PEEP 达到最好的通气效果 而出现明显的血流动力学方面波动 摘自 101 心律失常的血液动力学监测 102 103 104 105 106 107 无创血液动力学临床研究意义 1 简单 2 安全 3 费用低4 特别适合治疗前后或正常与病理状态的对比试验研究 108 实验研究 围诱导期6 贺斯急性扩容治疗对血流动力学影响的临床研究上海瑞金医院于布为主任在全国麻醉年会上的文章 109 监测指标 记录基础值 7ml kg 插管前 插管即刻 插管后3min 5min 10min 15min 20min 20ml kg 40ml kg的各项指标监测有创血压 iBP 中心静脉压 CVP 心率 HR 脑电双频指数 BIS 血气和电解质 利用BioZ com CardioDynamics公司 SanDiego CA 监护仪记录心排量 CO 体血管阻力 SVR 胸腔液体水平 TFC 110 SVR变化 111 TFC变化 112 CO的变化 113 无创血液动力学临床应用意义 1 简单 2 安全 3 费用低 4 常规性 114 B血液动力学临床分析 前负荷 TFC 后负荷 SVR SVCOBP心肌收缩力 ACI VI 代偿 代偿 HR SVR 各脏器供血不足 心肌缺血 115 广泛的临床应用 116 B带来的四个新观念 1 医学发展趋势 有创微创无创2 常规性 临床意义 可以作为常规监测 这对推动血液动力学发展具有重要意义3 临床参数变化趋势 临床意义 临床参数变化趋势比绝对值更重要4 前向血流 临床意义 克服导管对返流性疾病的局限性 117 118 心血管 各种类型心脏病心脏功能评估 各种类型心衰诊断 心衰原因分析 指导治疗 各种类型高血压诊断 高血压原因分析 指导治疗 119 心血管 缺血性心疾病辅助诊断 各种类型心律失常所致心脏功能分析 指导起搏器安装 调整最恰当的心输出量 起搏器病人随访 分析 120 心血管 心内电生理射频消融血液动力学分析 冠心病介入治疗血液动力学分析 主动脉球囊反搏血液动力学监测 效果评估 呼吸困难鉴别诊断 121 心血管 各种类型休克鉴别诊断 多脏器衰竭血液动力学实时监测 COPD病人血液动力学实时监测 专业的心肌收缩力 ACI VI 监测 指导应用强心类药物 122 心血管 容量负荷 TFC 监测 指导临床控制液体输入量 后负荷 SVR SVRI外周阻力 阻力指数 监测 指导临床扩血管药物的应用 有助于开展各种类型心脏病血液动力学临床课题 123 ICU CCU ICU 心脏 呼吸 诊断 指导治疗 前负荷 收缩力心肌 后负荷 124 ICU血液动力学特点 乱 1 多想容量 2 综合分析 125 ICU CCU 心源性休克与其他类型休克鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断早期诊断治疗准确 用药选择 定量指导 126 麻醉科 手术室 手术前为高风险外科病人建立血液动力学基线常规术前检查 评价心功能状况 打印报告 确保手术顺利进行 127 麻醉科临床应用 诱导期 实时动态观察诱导期血液动力学变化根据变化情况指导诱导期药物应用 128 麻醉科临床应用 手术期 手术过程中实时监测血液动力学变化评定心血管疾病和水电解质功能紊乱监测药物对心脏功能的影响控制液体量及时发现血液动力学变化趋势 早期处理 129 麻醉科临床应用 麻醉恢复期 实时监测病人拔管前后血液动力学变化情况及早发现特殊情况给予特殊处理 130 麻醉科 手术室 手术后评定血液动力学状况 为选择适宜监护区提供帮助及时发现危及生命的血液动力学状况 指导治疗 选择最佳治疗方案 131 132 133 134 135 136 137 138 139 肝移植应用 肝移植术前评价 对决定是否手术以及保障手术顺利进行具有重要意义 对术前调整血液动力学具有不可替代的重要意义 肝移植术中无肝期 新肝期监测 肝移植术后 140 肝移植手术过程中应用 术前主要的血液动力学改变主要是循环变化大的问题肝衰竭导致右心功能不全 循环代偿能力差 当手术过程中阻断下腔静脉 门静脉时 回心血量下降 血压骤然下降 141 肝移植手术过程中应用 术中液体治疗术中需要大量输GS及血液 以防低血糖及凝血功能障碍 但要注意输液的速度 以防心脏负荷过重 引起心衰 142 肝移植手术过程中应用 病肝分离期术中大量失血 生理紊乱 需要循环稳定 必须补充血容量无肝期术中阻断上下腔静脉 门静脉 回心血量下降 导致心排量下降 143 144 145 146 147 148 肝移植手术过程中应用 移植肝血液循环部分恢复期开放门静脉 同时开放上下腔静脉 让血液从肝上下静脉流过以便将灌注液冲出 防止高血钾 冷血可导致心排量下降 静脉压升高 149 肝移植手术过程中应用 循环完全恢复期应控制输血输液 防止心衰 观察渗血 DIC 治疗凝血障碍 150 肝移植手术过程中应用 再灌注后综合征由于内源性前列腺素E释放高钾 反射性体循环血管扩张及低温 可导致收缩压降至30mmHg 并持续5分钟以上 151 152 153 154 心外科 前向血流病情分析 帮助诊断心脏不停跳手术术中监测术前术后手术效果评价心外ICU监护 155 156 157 158 159 透析 透析前评价病人血液动力学情况 对决定采用何种透析方式具有重要意义 透析过程中实时监测血液动力学改变 快速准确评价病人心脏功能 特别是对血容量的评价具有重要意义 160 透析 对血液透析过程中出现的急性肺水肿 急性左心衰的诊断和抢救具有重要的指导意义对CRRT治疗过程中液体改变可以通过TFC参数实时监测 对保证患者安全具有重要意义移植过程中实时监测 161 透析 血液透析过程中血压骤降 急性肾衰病人持续低血压 162 人工肝 人工肝过程中评价血液动力学状况观察血液动力学变化趋势 防止血液动力学恶化 及早治疗人工肝过程中保持液体水平和血液动力学的最佳状态 163 人工肝 对人工肝过程中出现的急性肺水肿 急性左心衰的诊断和抢救具有重要的指导意义对CRRT治疗过程中液体改变可以通过TFC参数实时监测 对保证患者安全具有重要意义移植过程中实时监测 164 妇产科常规应用 对妊高症患者的诊断治疗重要的指导意义监测高危产妇血液动力学改变产前产妇心脏功能评价 对产妇的安全很有意义 对分娩方式可以提供理论依据填补妇产科在血液动力学研究空白 165 高危产妇 监护中心 心衰病人的临床应用1 建立血液动力学监测基线心衰通常被定义为心输出量不足 血液动力学监测基线可评价任何使心输出量升高或者降低的病因 应用客观数据评价病人临床症状的改变 166 高危产妇 监护中心 2 评价和证明血液动力学的变化当病人病情恶化时 Bioz Com能客观定量地为医生提出正确的治疗方案及指导输液 避免血液动力学状态正常的病人收入院 167 妊高症 监护中心 妊高症的临床应用建立血液动力学监测基线1 评价血液动力学基线及血压 血流 阻力 液体水平之间的相互关系 选择合适的药物及剂量2 应用Bioz Com客观量化数据评价病人症状的临床意义 168 妊高症 监护中心 平衡阻力和血流1 由于血液动力学信息不被应用 临床上通常对高血压病人应用利尿剂或 受体阻断剂作为治疗高血压的最佳治疗方案而忽略了外周血管阻力这一重要指标 169 妊高症 监护中心 2 通过Bioz Com可以采用经临床验证的平衡疗法 进行治疗如当左室收缩力增高 体阻断剂 外周阻力增高 血管扩张剂 液体水平增高 利尿剂 从而根据每个病人的不同特点 进行针对性极强的特殊治疗 170 171 172 173 174 175 BioZ产品监护功能简介 176 监护屏监护 5种数据显示单元18种参数可任意设置2种图形显示单元包括 ECGICG 177 辅助诊断屏监护 参数数值