门静脉癌栓PPT课件.ppt

肝癌合并门静脉癌栓诊治策略 许业传 安徽医科大学第一附属医院 1 门静脉癌栓概述 2 PVTT分型方法 PVTT国际分型1 PVTT中国分型2 3 PVTT分型方法 a型 癌栓累及门静脉三级及三级以上分支 b型 癌栓累及门静脉二级分支 a型 癌栓累及一叶一级门静脉分支 如门静脉左干或右干 b型 癌栓累及二叶一级门静脉分支 即累及门静脉左干和右干 程树群 吴孟超 等 中国现代普通外科进展20036 171 173 4 PVTT分型方法 a型 癌栓累及门静脉主干 门静脉左右干汇合处以下不超过2cm b型 癌栓累及门静脉主干 门静脉左右干汇合处以下超过2cm a型 癌栓累及肠系膜上静脉 b型 癌栓累及下腔静脉 5 诊断方法 穿刺活检做病理学检查 难题 1 穿刺准确度 与操作者水平及受累门静脉的宽度有关 2 当肝内主癌灶靠近门静脉时既要避免误穿癌灶导致误诊又要保证穿刺标本足够大以满足病理诊断 3 穿刺阴性不一定能排除癌栓可能性 因部分癌栓和血栓可混合存在 4 具有慢性肝病或凝血功能障碍的患者同时面临着穿刺导致门静脉出血的危险性 鉴于上述原因 临床对于HCC合并PVTT的诊断常通过实验室检查 影像学检查或临床随访结果来确定 6 诊断方法 是否肝癌 癌栓or血栓 有无门静脉受侵 癌栓 累及程度及分型 及早 准确的判断有无癌栓 确定癌栓的位置及范围 不仅可预测预后 还可为及时采取适当的治疗方式提供重要信息 7 诊断方法 门静脉癌栓 DSA 常作为治疗方法 如TACE时 PET CT 18F FDG MRI 平扫 多期动态増强门静脉造影 DWI CT 平扫 增强 门静脉造影 容积灌注 US 普通二维 彩色多普勒 超声造影 8 US 价廉 简便 无创 可动态观察 敏感性高 为首选 1 普通二维超声管腔内无回声区部分或完全消失 代之以等回声或低回声团块 2 彩色多普勒直接征像 管腔内充盈缺损或血流完全中断 间接征像 门静脉前方出现侧支循环 肝动脉血流信号明显增多 部分癌栓内可见滋养动脉的血流信号 但敏感性较低 滋养动脉血流细小或癌栓位置深在时血流难以测到 敏感性约62 92 3 超声造影实时动态观察 敏感性约88 100 特异性100 动脉相 整体或部分呈高回声 少部分低回声 门脉相晚期和延迟相呈低回声 呈现与HCC一致的 快进快出 表现 9 CT 能较全面显示PVTT病变情况1 CT平扫 增强平扫 管腔内异常等或稍低密度影 增强 管腔内结节状 团块状 不规则形充盈缺损 且有强化 CT值增加常 20HU 2 多层螺旋CT门静脉造影 MSCTP 可进行3D血管建 直观显示门脉解剖特征 弥补横断面成像的不足 管腔内充盈缺损 增粗的门静脉影突然梗阻中断 梗阻端呈 杯口状 或不规则形 对比剂混合不均匀时 易产生假阳性 参数选择不当时 易产生假象 3 容积灌注CT VPCT 多动脉期模型 类似于多期动脉增强MRI 进一步提高了诊断敏感性及特异性 用于评估疗效 10 MRI 可多参数 多序列 多方位观察 无辐射1 MRI平扫 增强 多期动脉增强 平扫 与肝癌相近的信号 平扫对PVTT显示的敏感性约60 l6 特异性约80 1 增强 结节状 团块状或不规则形的充盈缺损 有强化 强化幅度与肝癌类似 快进快退 门静脉周国增多的侧支循环 呈 点条状 线团状 2 磁共振增强门静脉造影 MRP 可完整显示门静脉全貌 直观显示PVTT的位置及门静脉的阻塞程度 但敏感性不高 对较小的癌栓显示欠佳 11 MRI DWI 3 DWI近年广泛应用于体部的一种功能MRI成像 从分子层面探测水分子的弥散受限情况用以鉴别病变的良恶性 无需使用对比剂 但用于癌栓与良性血栓的鉴别 结果尚有待更多研究证实 有研究显示 通过观察癌栓有无弥散受限 结合ADC值测量 有助于鉴别癌栓与血栓 前者弥散受限更明显 DWI与ADC信号均与HCC信号接近或相似 但另有研究则显示 采用DWI与ADC鉴别门静脉癌栓与血栓的结果并不可靠 比较依常规MRl与DWI鉴别癌栓VS血栓的ROC曲线提示 研究中两位阅片者的ROC曲线下面釈如下 常规MRl AUC1 0 92 AUC2 0 91ADC AUC1 0 69 AUC2 0 64研究进一步指出 通过常规MRl中任何以下2种征像对HCC合并PVTT做出诊断将更为可靠 且敏感性100 特异性达90 HCC直径 5cm 门静脉栓子距HCC距高 2cm 栓子动脉期强化 12 2020 1 8 13 PET CT 不常用于HCC伴PVTT的诊断 可结合视觉 visual 及半定量 semiquantitative 分析栓子摄取18F FDG的SUVmax maximumstandardizeduptakevalue 以反应栓子的代谢情况 不同研究显示 鉴别恶性栓塞与良性血栓的SUVmax界值界于2 25 3 36之间各不相同 但均显示癌栓较血栓的SUVmax大 差异均有统计学意义 门静脉内无血栓或单纯良性血栓无感染时 门静脉管腔内一般无18F FDG浓聚 14 直接门脉造影 15 良恶性门静脉血栓鉴别要点 16 门静脉癌栓于血栓鉴别要点 17 治疗 手术 基于BarcelonaCIinicLiverCancer BCLC stagingsystem欧洲及美国将肝癌合并门静 脉癌栓视为手术不适应证 基于Asia PacificAssociationfortheStudyoftheLiverconsensusrecommendations在亚洲 对部分合并门静脉受侵犯的肝癌患者 将手术切除视为一种潜在的治愈方法 研究结果显示 术后中位生存时间为8 9 33个月 合并手术的死亡率为0 5 9 其生存率有明显改善 需指出的是 如癌栓仅悬浮于门静脉中 则癌栓可完全取出 如癌栓已黏附于门静脉壁 则癌细胞浸润到门静脉壁内的几率明显提高 因此手术时如不将此段静脉切除 则预后将极差 18 治疗 介入治疗 经肝动脉插管栓塞 TAE 或经动脉插管化疗加栓塞 TACE 是目前治疗不能切除肝癌非手术化疗中最普遍应用的方法以往认为合并门静脉癌栓的肝癌患者为TACE的禁忌症有关TACE与保守治疗组的疗效比较研究显示 TACE组患者的1年 2年生存率分别为30 9 9 2 而后者1年 2年生存率分别为3 8 和0 两组的中位生存时间分别为7 1 4 1个月仍有许多问题有待解决 如 介入栓塞剂的选择 如何防止栓塞后侧支循环的影响 药物的合理选择 序贯治疗的合理搭配等 19 治疗 放疗 应用越来越受到重视 正在由姑息治疗方式向可治愈的方式进展外放射三维适形放疗 3D CRT 调强放疗 IMRT 影像引导放射治疗 IGRT 等技术 可对肿靶区进行精准定位 增大靶区放疗剂量 减少周国正常组织照射剂量 目前在临床广为应用 目前临床常采用放疗联合介入治疗 有学者报道其可获得与手术相近或优于手术的治疗效果 因此已成为HCC伴PVTT患者的一项重要且有显著疗效的治疗方式 内放射将放射性物质直接注入肝动脉或将其植入癌体内 目前临床用于治疗肝癌伴PVTT的核素主要有133I 125I 90Y 32P等 其正逐渐成为一种新型的治疗方式 20 治疗 全身化疗 给药方便 操作简便 易于控制剂量 但研究证实其效果较差需更多地进行肝癌化疗药物的筛选和基础研究构建新的化疗策略 21 治疗 靶向治疗 多靶点药物索拉非尼已应用于肝癌 部分病人治疗获益已有研究显示合并门静脉癌栓肝功childA级的肝癌患者生存时间有明显改善 但对肝功能其他级别的患者则尚未有临床数据证实 22 治疗 其他治疗 局部治疗 也称微创治疗包括 经皮无水乙醇注射 射频 微波 氩氦刀冷冻 激光 高功率聚超声 超声消融术等 综合治疗外科切除 化疗栓塞 放疗 生物免疫治疗是目前肿瘤治疗的重要方法 单一的治疗往往不能达到彻底消除肿瘤或预防复发转移的目的 23 展望 影像学 尽可能准确的鉴别癌栓和血栓 判断累及范围和程度 为临床提供较准确的癌栓分型 以指导临床制定合适的治疗