精神病学课件(人卫8版) (14).pdf

精神病学精神病学 精神病学 第七版 第十三章应激相关障碍 浙江大学医学院附属第一医院 许 毅 纲要 第一节第一节概述概述 第二节第二节急性应激障碍急性应激障碍 第三节第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍 第四节第四节适应障碍适应障碍 纲要 第一节第一节概述概述 第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍 第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 第四节第四节适应障碍适应障碍 第一节概述 一 应激源 二 易感因素 三 病因和病理机制 一 应激源 按不同的环境因素 1 家庭因素 2 工作或学习因素 3 社会因素 强调应激源的致病性除了与应激源的性质 强度和持续时间有关外 更重要的是与个体 对事件的认知评价 主观体验和应对方式有 关 空难空难 9 11 SARSSARS 二 易感因素 按照精神创伤性事件发生前后时间来分 1 创伤前变量 焦虑或抑郁个人史和 或家族史 既往创伤史如童年期受虐待 性创伤等 女性 平均水平以下的智商 神经质 二 易感因素 按照精神创伤性事件发生前后时间来分 2 围创伤期变量 创伤性事件发生后个体的精神和躯体反应情况 个体的认知 社会支持程度 二 易感因素 按照精神创伤性事件发生前后时间来分 3 创伤后变量 干预的及时性 有效性 事件后遭受的其他生活事件等 三 病因和发病机制 1 生物学因素 大脑通过调动神经递质 受体 信号转导以及 基因表达等 产生神经可塑性变化 通过电 化学活动对应激源产生应激反应 应激引起的生理中介 应激源应激源 大脑皮层大脑皮层 免疫力改变免疫力改变蓝斑蓝斑 去甲肾上腺素去甲肾上腺素下丘脑下丘脑 靶靶腺腺 脑垂体脑垂体 E E NENE 心 脑 血管 肺 肌肉 肝 脾 汗腺心 脑 血管 肺 肌肉 肝 脾 汗腺 三 病因和发病机制 2 心理因素 认知评价 应对方式等 初级评价 判断是否与自己有利害关系 次级评价 是否可通过个人能力进行改变 3 社会因素 社会支持系统 社会环境因素等 应激过程 应激反应 应激相互作用系统整合模式图 生生 活活 事事 件件 认知认知 评价评价 中枢神经系统中枢神经系统 人格人格 特征特征 应对应对 方式方式 心心 身身 紧紧 张张 状状 态态 心理行为心理行为 反应反应 精精 神神 疾疾 病病 健康健康 状态状态 遗传遗传 素质素质 社会社会 支持支持 生理反应生理反应 心心 身身 疾疾 病病 适应适应 健康 健康 不适应不适应 疾病 疾病 应激源应激源中介因素中介因素 反应结局反应结局 纲要 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍 第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 第四节第四节适应障碍适应障碍 第二节急性应激障碍 acute stress disorders ASD 一 概述一 概述 二 临床表现二 临床表现 三 诊断与鉴别诊断三 诊断与鉴别诊断 四 治疗和干预四 治疗和干预 ASD临床表现 最核心的症状 包括创伤性重现体验 回避与麻木 高度警觉状 态 分离症状 常见如麻木 情感反应迟钝 意识清晰度下降 不真实感 分离性遗忘 人格解体或现实解体等 ASD临床表现 一般表现 茫然 注意狭窄 不能领会外在刺激 定向错误 甚 至可达到分离性木僵的程度 或者表现为激越性活动 过多 如逃跑反应或神游 情感爆发等 精神病性症状 在病情严重阶段可出现以妄想 严重情感障碍为主 症状内容与应激源密切相关 较易被人理解 称为急 性应激性精神病 一般在1个月内恢复 预后良好 诊断 诊断要点 1 精神创伤性事件的经历 2 表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋 行为有一定的盲目性 或有情感迟钝的精神运 动性抑制 3 在受刺激后若干分钟至若干小时发病 病程短暂 一般持续数小时至1周 通常在1月 内缓解 鉴别诊断 分离 转换障碍 急性脑器质性综合症 谵妄状态 治疗 治疗干预 精神创伤性事件后危机干预和患ASD 后的治疗 原则 及时 就近 简洁 紧扣重点 危机干预 真实治疗创伤 心理治疗 尤其是认知行为治疗 药物治疗 纲要 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍 第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 第四节第四节适应障碍适应障碍 第三节创伤后应激障碍 posttraumatic stress disorder PTSD 一 概述 危险因素 创伤性事件 60 7 男性与 51 2 的女性一生中会经历一 次以上群体或个体的精神创伤性事件 Kessler 1995 创伤性体验 1 对未来的情绪体验具有创伤性影响 2 是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁 WarWar 战争 士兵和受害者 第三节创伤后应激障碍 二 病因和病理机制 PTSD研究比较多的主要集中在三个方面 1 神经影像学的研究 2 脑电生理学的研究 3 神经内分泌研究 脑影像学与脑影像学与PTSD研究研究 PTSD脑功能的研究主要发现 脑功能的研究主要发现 前额叶 海马功能下降 而杏前额叶 海马功能下降 而杏 仁核功能上调仁核功能上调 20062006 脑影像学与PTSD研究 PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病 影像学研究比较集中的发现是海马与海 马旁回 杏仁核 内侧前额叶包括前扣 带回 前额叶框回 前额中部皮层等脑 区有某些异常 前额叶 杏仁核 海马 环路 海马海马 前额叶前额叶 杏仁核杏仁核 P300波 与PTSD情境依赖性的信息加工分离 对中性刺 激的信息加工减低 但对创伤相关刺激或创伤 相关线索情境下 对中性刺激的信息加工是加 强的 脑电生理学与脑电生理学与PTSDPTSD研究研究 应激系统与PTSD研究 PTSD神经内分泌和神经生 化学的研究有很多发现 许多神经递质可能参与了 PTSD发病机制 主要发现之一是应激系统 HPA轴以及下丘脑 蓝斑 通路 的异常 肾上腺肾上腺 AVP ACTH 皮质醇皮质醇 CRH 临床表现 闯入性再体验 高度警觉状态 回避与麻木 其他症状 诊断要点 1 遭受异乎寻常的创伤性事件或处境 2 反复重现创伤性体验 病理性重现 3 持续的警觉性增高 4 对与刺激相似或有关的情景的回避 5 在遭受创伤后数日至数月后 罕见延迟半 年以上才发生 鉴别诊断 情感障碍 急性应激障碍 适应性障碍 焦虑发作与惊恐障碍 治疗 治疗前评估 确定治疗场所 确定治疗目标 药物治疗 心理治疗 治疗前评估 确定患者自身和对他人的安全性 注意评估患者年龄 性别 社会文化背景 共 病情况 既往与现在创伤史尤其是持续性创伤 的问题 睡眠情况 依从性等对治疗的影响因 素 确定治疗场所 门诊治疗首选 但下列情况需住院治疗 患者存在自杀 他杀的观念 病情较严重 又缺乏社会支持系统 存在其他精神疾病或躯体疾病共病 治疗目标 根据个体情况确定治疗目标 减轻或消除核心症状 提高患者心理应付能力 最终帮助患者达到或 提高创伤前的社会功能水平 防止PTSD症状慢性化及复发 促进创伤后的人格成长和职业发展 首选首选SSRI SSRI 尤其是帕罗西汀尤其是帕罗西汀 舍曲林舍曲林 氟西汀氟西汀 也可选用文拉法辛或米也可选用文拉法辛或米 氮平 经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药氮平 经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药 治疗治疗4 4 6 6周周 有效 有效 继续治疗继续治疗 效果不佳效果不佳 对症状进行评估对症状进行评估 根据症状特点选择加大药量或根据症状特点选择加大药量或 改换另一种药物 同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物改换另一种药物 同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物 治疗治疗6 6 1212周周 药物治疗 治疗治疗6 6 1212周周 显效 显效 药物维持治药物维持治 疗至少持续疗至少持续 一年一年 效果不佳 效果不佳 评估药物治疗无效的原因并设法解决评估药物治疗无效的原因并设法解决 如是药物对症状不敏如是药物对症状不敏 感感 在原有药物的基础上加用第二种药物治疗在原有药物的基础上加用第二种药物治疗 辅加药物的辅加药物的 选择要根据病征的存在与否及共病 选择要根据病征的存在与否及共病 如患者有警觉过高如患者有警觉过高 多动多动 或分离性症状或分离性症状 可辅加抗肾上可辅加抗肾上 腺素能类药物腺素能类药物 如果有攻击性如果有攻击性 冲动性或行为不稳定冲动性或行为不稳定 可辅加抗惊厥类药可辅加抗惊厥类药 物或心境稳定剂物或心境稳定剂 抗精神病药物对有恐惧抗精神病药物对有恐惧 多疑多疑 过度警觉和精神症状的过度警觉和精神症状的 患者有效患者有效 如果上述辅助药物无效如果上述辅助药物无效 则可考虑证据水平相对低的药物则可考虑证据水平相对低的药物 例如抗惊厥药物例如抗惊厥药物 可乐定或普奈洛尔等可乐定或普奈洛尔等 心理治疗 根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择 认知行为治疗 CPT 眼动脱敏和再处理 精神分析治疗 其他心理治疗方法 纲要 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 急性应激障碍急性应激障碍 第三节第三节 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 第四节第四节适应障碍适应障碍 适应障碍 adjustment disorder 诊