射频导管消融治疗快速心律失常指南.doc

射频导管消融治疗快速心律失常指南射频导管消融(RFCA)治疗快速心律失常自1991年引入我国以来,得到了极为迅速的发展及普及。据不完全统计,2000年内我国完成射频消融术已逾万例(136家医院),成功率达到96.6%,复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%。1996年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA治疗快速心律失常的经验加以总结,编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”(简称指南)。这一指南对近6年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来,快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展,原指南部分内容已显落后,不能完全适应临床工作的需要,为此有必要对其进行修订。此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效地减少并发症、提高成功率,从而进一步提高我国RFCA的整体水平。一、适应证选择此次修订的指南适应证仍分为明确适应证、相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证,只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗;相对适应证指有争议的适应证,临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊;非适应证不完全等同于禁忌证,只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。(一)成人适应证1.明确适应证(1)预激综合征合并阵发性心房颤动(简称房颤)并快速心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭(CHF)者。(2)房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVJRT)、房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)和特发性心动过速简称室速(包括反复性单形性室速)反复发作者,或合并有CHF者,或有血流动力学障碍者。(3)非典型房扑,发作频繁、心室率不易控制者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。(4)不适当的窦性心动过速(简称窦速)合并心动过速心肌病。(5)慢性房颤合并快速心室率且药物控制效果不好、合并心动过速心肌病者进行房室交界区消融。(6)手术切口折返性房速反复发作者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。2.相对适应证(1)预激综合征合并阵发性房颤心室率不快者。(2)显性预激无心动过速但是有明显胸闷症状,排除了其他原因者。(3)从事特殊职业(如司机、高空作业等),或有升学、就业等需求的显性预激患者。(4) AVRT、AVJRT、房速、典型房扑和特发性室速(包括反复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。(5)阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者。(6)房扑发作次数少、症状重者。(7)不适当窦速反复发作,药物治疗效果不好。(8)心肌梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。(9)频发室性期前收缩,症状严重,影响生活、工作或学习,药物治疗无效者。3.非适应证(1)显性预激无心动过速、无症状者。(2)不适当窦速药物治疗效果好者。(3)阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者。(4)频发室性期前收缩,症状不严重,不影响生活、工作或学习者。(5)心肌梗死后室速,发作时心率不快并且药物可预防发作者。(二)儿童适应证儿童射频消融适应证与成人有所不同,选择病人时要考虑到不同类型心律失常的自然病程、消融的危险因素、是否合并先天性心脏病,以及年龄对以上各因素的影响。决定是否应对患儿进行射频消融手术时,不仅应考虑具体患者不同的临床特点,还有赖于医生的个人经验及不同电生理室进行射频消融的成功率与并发症的发生率。1.明确适应证(1)年龄小于4岁者。a. AVRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性发作,有血流动力学障碍者。(2)年龄大于4岁者。a.房速、心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b. AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。c.预激综合征伴晕厥。d.预激综合征合并房颤并快速心室率。(3)AVJRT。a.年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性反作,有血流动力学障碍,所有抗心律失常药物治疗无效者。b.年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。2.相对适应证(1)年龄小于4岁者。a. AVRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速呈持续性或反复性发作者。(2)年龄大于4岁者。a.房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。b. AVRT、特发性室速,心动过速呈持续性或反复性发作者。C.预激综合征合并房颤心室率不快者。(3)AVJRT。a.年龄小于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗无效者。b.年龄大于7岁,心动过速呈持续性或反复性发作者。(4)先天性心脏病手术前发生的AVRT和AVJRT,术前进行射频消融治疗,可缩短手术时间和降低手术危险性。(5)先天性心脏病手术获得性持续性房扑,除外因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致,真正意义的切口折返性房速。3.非适应证(1)年龄小于4岁者。a. AVRT、AVJRT、典型房扑,心动过速呈持续性或反复性发作,无血流动力学障碍者。b.显性预激综合征右侧游离壁旁道,心动过速发作次数少、症状轻。(2)年龄大于4岁者。a.房速,心动过速呈持续性或反复性发作,有血流动力学障碍,除胺碘酮以外的抗心律失常药物治疗有效者。b. AVRT、AVJRT和特发性室速,心动过速发作次数少、症状轻。(3)先天性心脏病手术切口折返性房速,因心脏手术残余畸形血流动力学改变所致的房速。二、术前准备、术中监护和术后处理(一)成人术前准备、术中监护和术后处理1.术前准备(1)完善术前检查 RFCA术前应详细了解患者病史并对患者进行详细的体格检查,获取重要脏器的功能资料,从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响,患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患,如肺气肿或肺大泡者,应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价,了解心脏结构异常(如主动脉瓣狭窄)可预测术中导管操作的难易程度,选择合适的治疗方案以减少并发症发生率;控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性;高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平;对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。(2)分析心电生理资料 全面复习患者的心电图(包括窦性心律和快速心律失常发作时)及其他心电生理资料,如食管电生理检查或既往有创电生理检查资料。(3)术前药物治疗 绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期;少数术前心动过速频繁发作的患者,尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段(如食管心房调搏)终止心动过速发作。部分预激综合征并发房颤且伴快速心室率的患者,术前口服胺碘酮(0.2bid12w)可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤,便于手术顺利进行。(4)术前谈话 术前24h内向患者及其家属说明手术过程、成功率、并发症和复发率等,并获得签字同意,需全身麻醉者通知麻醉科。(5)术前4h开始禁食。2.术中监护 RFCA术中应至少开放一条静脉通路以便补液、静滴药物或注射抢救药物。配备功能良好且保证能随时应用(充好电)的除颤器,并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察患者病情变化,特别是心脏X线影像的变化,以及时发现并处理心脏压塞等严重并发症。3.术后处理 RFCA过程顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察。穿刺动脉的病人应卧床1224h,沙袋压迫穿刺部位6h;仅穿刺静脉的病人应卧床6h,沙袋压迫穿刺部位2h。注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后应在监护病房内监护。有深静脉血栓高危因素者,如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在穿刺部位包扎2h后应用肝素。出院前常规复查心电图、超声心动图和超声多普勒及X线胸片,术后建立随访制度。术后口服阿司匹林50150mg/d,连服13个月。(二)小儿术前准备、术中监护与防护和术后处理除与成人相同点外,由于小儿处于发育阶段,许多方面与成人有所不同,在小儿心律失常治疗中的危险似乎更大一些。如术中不易合作,常需使用镇静剂和麻醉药,患儿的所有症状都被遮盖使得术者难以发现潜在的问题。不同年龄小儿的解剖生理特点不同,穿刺困难易误伤动脉,心肌壁薄更易导致心肌穿孔,用药及剂量也互有差异。故开展儿科RFCA的医师除具有儿科临床知识外,尚需具备扎实的心脏电生理学基础、熟练的心导管技术、丰富的心脏血管影像学知识和高度的责任感。1.术前准备 术前禁食8h,向患儿家长详细交待手术事宜及术中可能发生的并发症,取得家长的理解并签字。术前洗澡,特别注意仔细清洗两侧腹股沟和颈胸部,必要时备皮。2.麻醉 对于9岁但精神紧张不能充分合作的患儿,术中予以静脉镇静麻醉药,应选择对心脏传导系统无影响的药物。手术要在麻醉医师配合下进行。导管室须配备经皮血氧监测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。3.抗凝 如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作,常规使用肝素。放入动脉鞘管后即静脉给予肝素50U/kg(最大量2 000U),之后操作每延长1h,追加肝素首次量的半量。术后口服肠溶阿司匹林2mg/kg,每日1次,连服13个月。4.控制放射线照射量 儿童正处于生长发育阶段,与成人相比,放射线对其具有更高的危害性。术中应在患儿身体下方(视机器球管设置部位)放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺和性腺的保护。X线曝光时间严格掌握在60min以内,一般不应超过40min。三、房室旁道根据2000年全国RFCA治疗快速心律失常注册的统计结果,房室旁道RFCA的成功率为97.8%,复发率为1.7%,并发症发生率为1.0%。(一)电生理检查与初步标测1.常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔(His束部位)、右室心尖部及高位右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及心动过速的诱发和终止等。2.对初步标测结果的解释和判断(1)偏心性室房传导顺序可确诊为房室旁道。(2)向心性室房传导顺序需鉴别逆行激动是通过房室结还是房室旁道,室房无明确递减传导提示有房室旁道,但是有递减传导不能完全排除有房室旁道,需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法(RS2刺激和His束旁起搏)进行鉴别诊断。(3)“His束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性,此时要标测右侧游离壁部位以发现是否有更早的逆行心房激动点,以免漏诊右侧隐匿性旁道,有右侧隐匿性旁道时室房传导往往无明显递减特性。(4)永存左上腔静脉畸形对标测的影响。有此畸形时冠状静脉窦巨大,冠状静脉窦标测电极的标测价值降低,仅有助于判断旁道位于左侧或右侧,但对于左侧旁道精确定位价值有限。(二)消融途径和导管选择与操作1.左侧旁道(1)经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融 操作简单易行,是消融左侧旁道常用途径。中小弯度的消融导管可应用于大约80%的左侧旁道的消融,其余20%的旁道可能需要其他弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁道选择弯度较小的消融导管易于到位;而对于左侧远端旁道则通常需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触,但有时亦需选用较小弯度的导管,在将其顶端送至左前侧壁时直接钩挂到位。经动脉逆行途径消融左侧旁道的导管操作并发症主要包括左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。其中以左心室穿孔为主,为心脏压塞的常见原因之一;主动脉穿孔较为少见,但后果极为严重,常因导致严重主动脉瓣返流和(或)感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术;冠状动脉损伤更为少见,为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室穿孔的原因多为导管打弯和前送钩挂在二尖瓣环下的导管时用力过度和过快所致,注意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔;而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见,但却由于其操作的特殊性,即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔,但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管,导管顶端容易进入左冠状动脉;而选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法时,如果用力过大,少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。(2)经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融 指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房,在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管钩挂到瓣下困难,或虽可以钩挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置,然后旋转导管指向二尖瓣口,轻轻用力较快地弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反复尝试仍不成功则应改用间隔途径,因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口,操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险,尤其消融导管在左心室内过深,用力弯曲导管并有推送操作时容易发生。(3)穿房间隔途径 是经动脉逆行途径必不可少的补充。如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必须采用穿间隔途径,少部分左侧旁道在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融难以成功,相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言,穿间隔途径可避免损伤主动脉瓣。穿间隔途径的局限性是增加操作。熟练房间隔穿刺技术不等于熟练经房间隔途径消融,后者操作有其特殊性,送入消融导管时应持续X线透视,以免电极穿破左心房,每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管,以预防卒中等动脉栓塞性并发症。(4)投照角度 常用右前斜位(RAO) 30,该投照角度左室长轴展开好,易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下。左前斜位(LAO) 45是重要补充,在对导管走行有任何疑问时均应行LAO 45透视,这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁。当消融导管顶端位于左室侧His束下方,RAO透视下可误认为在左侧游离壁,此时如放电则将导致度房室阻滞。另外,LAO 45对消融左侧间隔部位旁道有帮助,尤其是对左侧His束旁旁道。2.右侧旁道(1)股静脉途径 操作简单方便。对于各部位旁道,尤其是对于右侧间隔部位及后游离壁(6点附近)的旁道,可将导管直接贴靠或钩挂于三尖瓣环上。消融右侧游离壁旁道时增强导管贴靠的方法有两种:一种方法是消融导管的倒“U”字塑形,另一种是采用SRO号SWARTZ鞘管加强支持。右侧游离壁及右侧间隔旁道选择中弯加硬导管,对三尖瓣环上右前1011点位置的旁道用小弯导管,在SRO号SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧旁道消融应用SWARTZ鞘管增强导管的支持力,以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置,尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁道的消融具有重要意义。因而,近几年SWARTZ鞘管应用于右侧旁道消融的比例增加。右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SRO、SR1、SR2、SR3和SR4等多种,原不同型号是针对三尖瓣环的不同部位,但是SRO号鞘管可适用于三尖瓣环各部位,其他型号仅是在特殊情况下偶尔应用。(2)上腔静脉途径 主要指颈内静脉途径,适用于下腔静脉闭塞等特殊情况。(三)消融靶点的确定1.显性旁道以最早前向心室激动点(EVA)和(或)最早逆向心房激动点(EAA)为消融靶点;隐匿性旁道以最早逆向心房激动点(EAA)为消融靶点。尤其对EAA,应强调“最早”,EAA处A/V比值不定。另外也可以旁道电位记录部位为消融靶点。2.间隔旁道靶点图的特殊性(见下文)。(四)消融1.射频功率 由于温度控制消融能更为有效的控制能量的稳定释放,减少焦痂形成的几率,故建议采用温度控制消融,预设温度为55 70,功率一般预设在50W,实测温度以不低于50为宜。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率,贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。消融电极在二尖瓣环下时贴靠较好,电极周围血流少、散热慢,可选择较低的功率(1015W);消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快,可选择较高的功率(2050W)。放电过程中严密监测阻抗。放电510s内未阻断旁道传导者应停止放电重新标侧。采用温度控制消融时可要求在10s内阻断旁道传导。2.消融时机(1)窦性心律 主要适用于显性旁道。少部分隐匿性旁道由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁道后,因心动过速终止和(或)激动顺序的改变,消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁道时可在窦性心律下在有效靶点处放电。邻近His束和房室结旁道的消融亦需在窦性心律下放电。(2)心室起搏 适用于显性和隐匿性旁道,但是邻近His束和房室结旁道有其特殊性,见下文。(3)心动过速 适用于显性和隐匿性旁道,尤其是邻近His束和房室结旁道。(三)特殊类型房室旁道1.邻近His束和房室结旁道(1)His束旁旁道定义 右侧His束旁旁道指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到His束电位的旁道;左侧His束旁旁道指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到His束电位的旁道。(2)左中间隔旁道定义 左中间隔旁道少见,指左侧His束旁旁道下方与左后间隔旁道上方这一范围内的旁道。与其他部位的间隔旁道一样,左中间隔旁道亦为X线影像与解剖部位相结合的定位,并非完全的解剖学意义上的定位。(3)旁道分布 分布范围广,包括右前、中、后间隔和左侧His束旁、左中间隔,在这些部位消融均有导致房室阻滞并发症的可能。另外旁道逆行激动顺序呈向心性或接近向心性,易与正常传导途径混淆,增加确定靶点的难度。因此,邻近His束和房室结旁道无论在标测上还是在消融上均与其他旁道有不同之处。(4)标测 旁道参与的心动过速发作时标测的靶点最可靠,可完全排除正常传导途径的影响;心室起搏标测要注意排除室房传导经正常途径的可能;对显性旁道可在窦性心律下标测。在间隔部位操作导管时应严密监测QRS波形态及心内激动顺序的变化,以便及时发现机械刺激阻断旁道传导的部位,有助于尽快标测到消融靶点。因His束旁旁道易被机械刺激阻断传导,故如果旁道阻断5min以上仍不恢复传导者,可在窦性心律下在机械刺激阻断旁道传导部位巩固消融,但这种尝试性消融仅限于经验丰富的术者。左侧His束旁旁道逆行心房激动顺序有一定特殊性,右侧His束旁、冠状静脉窦口和冠状静脉窦远端逆行心房激动顺序时间差别较小,虽然左侧His束旁逆行心房激动最早,但是较以上三个部位的逆行心房激动提前较少。因此,对于逆行心房激动顺序符合以上特点时应高度怀疑左侧His束旁旁道并且经动脉逆行途径在该部位标测。(5)消融 对邻近His束和房室结旁道应尽量避免在心室起搏下放电消融。心室起搏下放电消融邻近His束和房室结旁道时,心内激动顺序不同的变化形式有三种。心内激动顺序无改变:一种可能是旁道未阻断,但阻断了正常传导途径,另一种可能是旁道和正常传导途径均未被阻断;表现为室房分离:一种可能是同时阻断了旁道和正常传导途径,另一种可能是阻断了旁道,未影响正常传导途径;心内激动顺序改变但无室房分离,多是阻断了旁道传导,但是不能排除阻断正常传导途径的可能。以上三种情况均需在停止起搏恢复窦性心律后方可判断是否阻断了正常传导途径,因此对这些部位的旁道应尽量避免在心室起搏下放电消融。对于邻近His束和房室结旁道亦可以在其参与的AVRT时消融,无论阻断旁道或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然终止并恢复窦性心律,可尽早判断消融效果,是阻断旁道或是正常传导途径。如果阻断旁道则可在窦性心律下继续巩固放电,否则立即停止放电。邻近His束和房室结旁道也可在窦性心律下消融,对于显性旁道,试放电5s,如不能阻断旁道则立即停止放电,继续标测寻找更好的靶点;对于隐匿性旁道,在心室起搏时标测靶点,停止起搏后在窦性心律下放电,放电510s后在不停止放电的条件下给予23s的心室起搏观察是否有室房分离或激动顺序改变等旁道阻断的表现,如旁道已被阻断,则继续在窦性心律下放电,如旁道未被阻断,则停止放电。窦性心律下放电的优点是可及时发现房室传导受损伤的征象。房室交界部位旁道于窦性心律下消融有时会出现交界心律,此时应立即停止放电以避免损伤房室结。房室交界部位旁道消融时还应避免在无效部位较长时间放电,并适当减小放电的功率和预设温度。该部位显性旁道消融前需证实房室结有前传功能,尤其对于曾消融失败而再次消融的病例。2.后间隔旁道 后间隔部位的复杂解剖结构也使该部位旁道有其特殊性,部分符合右后间隔显性旁道心电图特征的典型B型预激(包括 、aVF导联QRS波呈宽QS形态者)有时在右后间隔部位不能消融成功,右后间隔部位虽然心室激动较QRS波提前明显,但是EVA和(或)EAA是在左室后间隔部位并且在该部位消融成功。另外后间隔部位旁道成功靶点位于冠状静脉窦口内510mm前上缘者不少见,对于后间隔旁道在典型右后间隔部位消融失败和在左后间隔部位(经动脉逆行途径)标测不到更好的靶点图时,应考虑到冠状静脉窦口内标测与消融,这种情况下应特别注意减少放电次数,以避免冠状静脉窦狭窄的可能。3.心外膜旁道 心外膜旁道经心内膜标测不到理想靶点图,并且经心内膜不能消融成功,因此外科手术切割治疗曾是这类旁道的主要根治手段。但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁道导管消融的成功率,表现在以下几个方面。(1)盐水灌注消融导管可增加损伤深度(2)对旁道有关解剖认识更深入 造影指示冠状静脉窦及中心静脉憩室处心外膜旁道的标测与消融。(3)通过特殊消融途径消融 冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜,有助于阻断左侧心外膜旁道,但是经此途径消融可损伤冠状动脉,必须有明确指征。一般指经动脉逆行法在二尖瓣环心室侧和经穿间隔途径在二尖瓣环心房侧,均标测不到提前于冠状窦电极的EAA,且消融失败后。冠状窦内成功消融靶点的EAA常较冠状窦标测电极的EAA提前5ms 以上,冠状窦内消融最好采用温度控制消融;经穿房间隔途径对左侧心外膜旁道也有一定意义,因心房壁薄,在二尖瓣环心房侧消融可以损伤心房壁全层,并损及心外膜。(4)右侧心外膜旁道 右侧心外膜旁道在三尖瓣环水平远离心内膜,因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁道。但是在心房侧旁道的入口距心内膜距离短,仅为右心房房壁厚度,在此处消融易阻断心外膜旁道。该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大,可远大于V波振幅,在X线影像上此点不同于多数旁道在三尖瓣环上,而是偏离三尖瓣环较远,在此处记录的真正EAA提前于同一水平三尖瓣环上的EAA。对于显性心外膜旁道,如以心房侧三尖瓣环上(小A、大V)最早前向心室激动点(EVA)为靶点,亦不能阻断旁道。4.慢传导旁道 慢传导旁道是一类具有慢传导特性的隐匿性旁道。(1)持续性交界区反复性心动过速(PJRT) 系指由多数位于后间隔附近的慢旁道作为逆传支所形成的AVRT。其诊断要点如下几条。临床特点:a. 多见于年轻人及儿童;b.心动过速反复发作,并可因心动过速频发而致心脏扩大及(或)心功能不全;c. 药物治疗效果不好。心电图特点:a.P波在 、aVF、V2V6导联呈负向,在aVR导联呈正向;b.R-P间期P-R间期。电生理特点:a.心室刺激或心动过速时室房传导最早激动点位于冠状静脉窦口及其附近;b.经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。(2)其他部位慢传导旁道 非位于冠状静脉窦口及其附近的具有递减传导特性的旁道所致的AVRT。这类心动过速具有PJRT的临床特点,其诊断类同PJRT。慢旁道参与的AVRT。导致这类心动过速的慢旁道传导速度慢,但无明显的递减传导,其心动过速的特点类似AVRT。只是其消融靶点图V、A波不融合,其间有等电位线。由于无V、A波融合,故标测EAA比典型旁道难度大。5.Mahaim纤维(1)房束纤维(atrial-fascicular fiber) 起自右心房,经三尖瓣环和右室心内膜走行,终止于右束支远端和(或)其周围的心室肌,只有前传功能和递减传导特性,参与形成逆向性AVRT,QRS波为左束支阻滞图形和电轴左偏,需要与其他宽QRS波心动过速鉴别诊断。标测方法:沿三尖瓣环以固定频率做心房刺激,刺激信号至Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置,在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测寻找Mahaim电位,双极记录时Mahaim电位与His束电位相似;三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位可作为消融靶点,可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测,但是最好在后两种情况下标测,以便及时发现导管机械性损伤Mahaim纤维传导的位置;消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考。消融时导管操作与右侧游离壁旁道类似。消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时(呈宽QRS形态)进行,易判断消融是否有效。文献报道Mahaim纤维在三尖瓣环上511点位置。(2)房室纤维(atrial-ventricular fiber) 起自右房,跨过三尖瓣环后终止于右室心肌。因其电生理特征与房束纤维类似(仅具有前向递减传导特性,无逆向传导),故二者的鉴别常较为困难。通常情况下,前者的EVA多位于右室基底部,而后者的EVA则多位于右室心尖。此外,心动过速时前者的QRS波更宽,右束支电位和His束电位距QRS起点更远。房室纤维的消融与房束纤维类同。(3)结室纤维(nodal-ventricular fiber) 合并于房室结双径路,起自房室结下部,终止于右心室,心动过速时QRS波呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与AVJRT类似,心动过速时向心房侧可呈1:1传导,也可呈文氏传导,由于属宽QRS波心动过速,因此需与室速鉴别。消融方法同改良房室结慢径。(4)结室纤维与房束纤维鉴别 这两种Mahaim纤维参与的心动过速其QRS波形态类似,需鉴别诊断。心动过速发作时在右房侧壁行期前刺激是进行鉴别的重要方法。如能使心室和His束激动提前,而房室结周围的心房激动时间未提前,这说明除房室结之外房室之间还有其他联系,如果其他特征符合Mahaim纤维,可诊断为房束纤维,而不是结室纤维。6.心脏畸形(1)Ebstein畸形合并旁道 大约5%20%的Ebstein畸形病例合并预激综合征,旁道多位于右侧,常见部位为右后间隔和右后侧壁。准备接受Ebstein畸形纠正手术者,如有术中标测条件,旁道的阻断可在术中一并进行,否则应于术前先完成RFCA。标测消融方法与右侧旁道类似,但应注意以下几点: Ebstein畸形病例发生AVRT或房颤时症状重,应尽量简化刺激程序和减少心律失常诱发;右室房化使得靶点图的V波振幅相对较小;瓣膜下移使消融电极贴靠困难,使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助于提高成功率和减少复发。文献报道Ebstein畸形易合并多旁道。(2)永存左上腔静脉畸形 永存左上腔静脉畸形对旁道消融的影响表现在三个方面。冠状静脉窦电极放置:经右颈内静脉途径放置冠状窦电极时,导管走行可能与正常结构时有明显不同,应经左前斜位证实。同时,由于冠状窦巨大,窦壁变薄,更应注意导管操作,避免穿孔。经左锁骨下静脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行,类似进入降主动脉,但与进入降主动脉的主要区别是锁骨下静脉穿刺时血液颜色暗且流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过膈肌而是沿冠状静脉窦走行进入右心房。冠状静脉窦标测:合并永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦标测对左侧旁道的精确定位价值较小,原因是其直径巨大,标测电极在冠状静脉窦内近于上下垂直于二尖瓣环,而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录的心房激动顺序不能准确反映心内膜的心房激动顺序,在标测上的意义主要是鉴别旁道位于左侧或是右侧。消融途径:对于经动脉逆行途径消融的影响,主要是冠状静脉窦电极的标测与影像参考价值大为减小。由于冠状静脉窦口巨大,穿刺房间隔时亦应特别小心,以免经冠状静脉窦内穿入心包或左心房。(3)其他畸形 如镜面右位心、大动脉转位等先天性心脏畸形,必须熟悉其解剖特征和确定正常传导途径位置,以免造成传导阻滞并提高成功率。7.多旁道 指相距2cm以上的旁道2条。与单一旁道相比,多旁道会增加标测和消融的难度,尤其是两条旁道邻近时,在较大范围内激动顺序差别较小,不易标测到EVA或EAA。两条旁道邻近时如果放电阻断其中一条后心内激动顺序变化较小,不易发现,致使有效靶点放电时间不够,停止放电后可恢复传导,使操作时间和放电次数增加。因此放电过程中应严密监测激动顺序的变化,对可能阻断旁道部位应继续给予足够时间的巩固放电,首先彻底阻断一条旁道,以降低另一条或多条旁道标测和消融的难度。8.复合心律失常 不多见,按其发生的常见顺序依次为AVRT合并AVJRT、AVRT合并房扑、AVRT合并房速等。对明确的心律失常首先消融,使复合心律失常简单化,即所谓“剥笋法”。四、AVJRT根据2000年全国RFCA治疗快速心律失常注册的统计结果,AVJRT RFCA的成功率为98.8%,复发率为2.3%,并发症发生率为0.8%。(一)电生理检查与初步标测1.常规标测 放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔(His束部位)、右室心尖部及高位右房部位。必须明确His束位置:横位心者(老年肥胖)冠状静脉窦口和His束位置较低,垂位心者(肺气肿、瘦长体形、儿童)冠状静脉窦口和His束位置较高。电生理检查内容包括房室激动顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及诱发和终止心动过速等。心房S1S2刺激不能诱发心动过速时可采用S1S2S3刺激或快速S1S2刺激诱发心动过速,必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速,少部分仅可经心室刺激诱发。尽管如此仍有少数病例不能诱发心动过速。无论在射频消融前是否已明确诊断AVJRT,均应放置冠状静脉窦标测电极,原因有以下几个方面:第一,对于AVJRT的诊断具有参考价值;第二,在确定消融部位方面具有和His束电极同样重要的意义;第三,冠状静脉窦电极记录的A波振幅较大,且图形稳定,判断放电过程中的房室关系最为简单可靠。2.对于电生理检查未能诱发心动过速患者的处理策略 病史中的12导联心电图符合典型AVJRT特征,而电生理检查未能诱发心动过速,如果电生理检查有明确的房室结前传跳跃现象,可按AVJRT进行房室结改良,消融至前传跳越现象消失即可认为达到成功终点;如果无明确的房室结前传跳跃现象,则不宜消融。病史中的12导联心电图达不到典型AVJRT特征的标准,不宜进行消融。有明确阵发性心动过速病史,但是无心电图记录,电生理检查时有明确的房室结前传跳越现象,但未能诱发心动过速,怀疑AVJRT者,不应进行消融。3.AVJRT分型 典型AVJRT,又称为慢快型AVJRT,占AVJRT的95%以上;不典型AVJRT,包括快慢型和慢慢型。不典型AVJRT应与房速和AVRT进行鉴别,在排除后两种心动过速后方可诊断,尤其是起源邻近His束的房速和AVRT易与不典型AVJRT混淆。4.典型AVJRT的特殊表现 典型AVJRT的V波与A波通常呈1:1关系,但是也有特殊表现,如V波与A波呈1:2、2:1或文氏关系,这种特殊表现多发生在心动过速起始时,随着心动过速的持续或应用异丙肾上腺素后V波与A波变成1:1关系,因此易于诊断。(二)消融途径和导管选择与操作常规采用股静脉途径标测与消融,可采用多种类型消融导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可采用SRO号的SWARTZ鞘管加强支持,例如永存左上腔静脉畸形、冠状静脉窦口巨大者。常用投照角度包括RAO 30和LAO 45。RAO 30可精确判断消融电极的前(心室侧)、后(心房侧)、上(His束)、下(冠状静脉窦)位置;LAO 45可判断消融电极的上、下和左(游离壁)、右(冠状静脉窦)位置。LAO 45的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系,即明确消融电极是否贴靠于间隔,减少导管未贴靠间隔情况下的无效放电。(三)消融靶点的确定自His束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下3个区,首先在中1/3段与下1/3交界处附近标测,如果消融无效可向下或略向上寻找靶点,但是仍应满足以下条件:局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波;局部心内膜电图无His束电位;电极稳定贴靠于间隔。AVJRT合并于永存左上腔静脉畸形:永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦口巨大,不仅使导管操作难度大,而且靶点位置也有特殊性,有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘,因此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与形状有利于指导标测消融。LAO 45透视对于合并这种畸形的AVJRT的标测与消融更为重要,有利于消融电极在放电过程中保持在有效靶点部位。(四)消融射频功率及放电方法建议采用温度控制消融,预设温度为5560。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率1530W,放电过程中严密监测阻抗和心律。放电1520s后无交界心律出现者应重新标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法,通常情况下采用固定能量连续放电法。放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标,放电时间一般在60s以上,当然在有停止放电指征时(见下文)应随时停止。2.消融时机(1)窦性心律 多采用在窦性心律下消融,放电过程中严密监测以下情况。消融电极位置:要保持电极位置稳定。放电过程中因受交界心律的影响电极易移位,因此需在严密监视下放电,当导管明显移位时应停止放电并重新标测,但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响,导管如仅有一定程度的摆动,仍可以继续放电。交界心律频率:交界心律频率过快(130次/分)提示消融部位邻近快径或His束,易发生VA阻滞,应立即停止放电,并在偏低部位标测与消融。VA阻滞:VA阻滞是指交界心律时VA间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现,其V:A=1:1且VA间期在0ms左右,是因消融慢径后激动同时沿His束下传和经快径路逆传,VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径,因此这种心电表现是发生房室阻滞的先兆,出现VA阻滞时应立即停止放电,以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离His束的较低位置消融也可能造成VA阻滞,如果在多次放电中反复出现VA阻滞,而停止放电后房室传导完全正常,可逐渐延长每次放电时间直至消融成功。PR间期延长:应立即停止放电。(2)心房起搏 优点是较快的心房起搏频率抑制了放电过程中的交界心律,整齐的节律有利于保持导管位置稳定,但是交界心律又是放电有效的指标之一,抑制后不易判断消融效果。3.消融终点与成功标准(1)消融终点 房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AVJRT;房室结前传跳跃现象未消失,房室结前传跳跃后心房回波消失;或心房回波虽然存在,但在静脉滴注异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速;消融后新出现持续性度或度以上的房室阻滞。(2)成功标准 房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AVJRT(可不用丙肾上腺素);房室结前传跳跃现象未消失,但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVJRT;无度或度以上的房室阻滞。五、房性快速心律失常近年根据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学基础一般将其分为局灶性房速、大折返性房速(包括房扑和手术切口折返性房速)、不适当窦速和房颤。局灶性房速约占所有阵发性室上性心动过速的5%左右。近年来RFCA治疗房速的病例在逐渐增加,成功率为50%90%,并发症90%,复发率10%,无死亡病例报道。目前有关非典型房扑(又称非狭部依赖的房扑)、手术切口折返性房速以及不适当窦速RFCA治疗的报道尚少,成功率亦较低,方法学还有待完善。阵发性房颤目前已可通过RFCA根治,主要包括线性消融和局灶性消融两种方法,线性消融较少应用。局灶性消融的成功率在50%左右,并发症发生率约5%,未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房消融和单纯右房消融,前者的成功率在50%左右,并发症发生率接近20%;后者的成功率为6%25%,并发症发生率10%。房室交界区的RFCA和改良是控制房颤快速心室率的两种方法,前者尚需同时植入永久起搏器。(一)局灶性房速1.电生理检查 主要目的是确诊房速及评价房速的临床电生理机制。通常情况下并不困难,但对位于His束旁或冠状静脉窦口周围的房速则需要与AVJRT和AVRT相鉴别。2.标测 主要采用激动标测。由于房速的主要起源部位为终末嵴、冠状静脉窦口及其附近或肺静脉开口部,故这些部位为重点标测部位。首先根据房速时高位右房、冠状静脉窦、终末嵴、His束等处记录的A波提前情况初步确定房速异位灶的大致部位,然后右房房速用12根消融导管、左房房速用1根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房间隔在右、左房内进行标测,寻找最提前的A波。当所记录的A波比体表心电图最早P波提前25ms以上,并为心房内最早激动时即可进行试放电。当体表心电图的P波与T波相融合而难以确定其起点时,可通过心室刺激使心动过速的P波与T波分开,或以心内某一固定部位(如高位右房)的电图作为参照点。在双极标测心房提前激动的基础上,结合单极电图上A波呈QS型亦是确定消融靶点的可靠方法。3.消融 在房速心律下试放电10s,输出功率2030W或预设温度5560,如有效(10s内房速终止),继续放电至60s,巩固放电60s。最好采用温控消融。4.成功消融终点 采用各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发房速。消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发心动过速。(二)典型房扑1.电生理检查 诱发房扑,记录房扑时的心房激动顺序以及窦性心律时冠状静脉窦口和低位右房起搏的心房激动顺序。对心电图为典型房扑,但电生理刺激未诱发出房扑者也可消融。2.标测与消融 通常采用解剖定位法,即消融三尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往采用的另外两点消融径线,即三尖瓣环至冠状静脉窦开口及冠状静脉窦开口至下腔静脉开口径线已较少应用。消融时选择顶端电极长度为4mm或8mm的消融导管,输出功率2040W或设定温度5570。在LAO 45透视下,以三尖瓣环56点,局部电图为小A波大V波处为起点;然后在RAO 30透视下逐点回撤导管,直至下腔静脉开口,每点放电3060s,每次回撤的距离为34mm,注意各点间的连续性以提高消融成功率。回撤消融导管过程中应强调保持导管顶端始终在冠状静脉窦电极下方,因为消融导管高于冠状静脉窦电极时有可能损伤房室结,导致完全性房室阻滞。如果导管移动过程中顶端高于冠状静脉窦电极,则应经LAO透视确保其偏离房间隔而不至于损伤房室结。3.成功消融终点 三尖瓣与下腔静脉峡部的完全双向传导阻滞。其判断方法包括两个方面。右房激动顺序改变:消融前无论起搏冠状静脉窦口还是右房下侧壁,右房激动顺序均呈顺时针和逆时针双向传导,消融达终点后起搏冠状静脉窦口时右房激动顺序呈逆时针方向,而起搏右房下侧壁时右房激动呈顺时针方向。该方法最为常用。消融后起搏冠状静脉窦口和右房下侧壁时消融径线上出现宽间期双电位。消融成功后观察30min重复上述刺激。(三)非典型房扑和手术切口折返性房速1.电生理检查 进行心动过速的诱发,其确诊根据心电图和病史。2.标测 这两种类型心动过速的标测方法类似,使用传统的标测系统进行标测均较为困难,建议使用CARTO系统或非接触标测系统进行标测。消融的靶点为非典型房扑折返环的缓慢传导区或手术切口折返性房速术后瘢痕之间的狭窄“通道”(channel)。如无此条件,可供选择的方法为隐匿性拖带标测。对于手术切口折返性房速还可通过记录双电位和心房静止区,确定手术切口和补片的边界,然后从手术切口或补片的边界开始,线性消融至心房的固有解剖屏障(如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口)。3.消融 在心动过速时试放电10s,输出功率2030W或预设温度5570,如有效,继续放电至60s,巩固放电60s。最好采用温控消融。4.消融终点 采用各种心房刺激方式(包括静脉滴注异丙肾上腺素)均不能诱发心动过速。消融成功后观察30min重复上述刺激。(四)不适当窦速1.电生理检查 用于确诊不适当窦速。其电生理诊断标准为:排除能被心房程序刺激诱发的心动过速,特别是起源于界嵴头端附近或右上肺静脉的房速;当心动过速的频率出现变化时(如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素),伴有界嵴处最早激动部位的向上或向下移动。证实心房激动顺序为自上而下,最早激动点位于界嵴上方;心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的特点。因此,在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10或20极的界嵴电极导管。2.标测和消融 在X线影像或心腔内超声(ICE)的指引下,自界嵴的最上方和最早激动部位开始,沿界嵴逐点向下消融,通常需消融34cm(至界嵴的中下1/3交界处)。消融时输出功率20 30W或预设温度5570,每点放电3060s。消融过程中如果窦性心率突然加速然后继之以显著下降,或出现交界性心律提示该处为有效消融部位,放电时间最少应延长至6090s。不适当窦速消融的复发率高,再