放疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位PPT课件.ppt

放射治疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位 1 一 引言二 放射治疗的设备基本组成三 放射治疗的范围及方式四 临床常见肿瘤的放射治疗五 新技术 项目 临床应用六 放射治疗常见的副反应 2 一 引言 3 2005年我国城乡居民十大死亡疾病恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒消化系统疾病内分泌营养及代谢疾病泌尿及生殖系统疾病精神障碍 神经系统疾病 中国医学论坛报2006 4 27第二版 4 5 恶性肿瘤 癌症 是世界严重的公共卫生问题 据国际癌症研究机构公布的数据显示 每年全球约800万人死于癌症 2012年 中国肿瘤年报 报告 我国肿瘤的发病率为285 91 10万 平均每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤 每年新发癌症病例达到312万 2012年 中国肿瘤登记年报 提供 全国肿瘤死亡率为180 54 10万 每年因癌症死亡病例达270万例 肿瘤死亡率男性高于女性 为1 68 1 6 世界卫生组织于2014年2月4日 世界癌症日 前发布的 世界癌症报告 中指出 到2030年 全球癌症患者将增加50 报告认为 全球癌症发病的形势严峻 发病率和死亡率呈持续上升趋势 尤其是发展中国家 其中中国的癌症病例几乎占了全球的一半 高居榜首 世卫组织癌症专家还预言 到2035年 全球将有2400万人被确认患有癌症 这比目前的水平高出1000万人 7 国际癌症研究中心 IARC 的统计报告也说 随全球人口的增加及老化 加上愈来愈多的人染上危险的生活习惯 癌症死亡人数每年820万人增至1300万人 在2014年 世界癌症日 的前一天 联合国在全球癌症形势分析报告中也表示 2030年前新癌症病例将增加5成 从2012年的每年1400万例增至2160万例 8 世卫组织癌症专家们还指出 如果人们遵循健康的生活方式 两千多万的癌症患者中的一半是可以避免患癌症的 戒烟 减肥及戒酒都能有效的预防癌症的发生 9 1 肿瘤治疗现状恶性肿瘤的治疗 目前国际上常用的是手术 放疗 化疗三大治疗手段 还可以配合中药 生物免疫治疗 内分泌药物及分子靶向等辅助治疗 为取得较好的临床治疗效果 当前较公认的治疗方法是综合治疗 多学科配合治疗 10 目前临床上治疗的这三大主要治疗手段是各有长短 临床上根据肿瘤的生物学特点和人体的解剖 生理等特点 将此三大治疗手段合理的结合应用于治疗恶性肿瘤 优于任何一种单独治疗手段的效果 11 肿瘤治疗5年生存率的变化 12 临床可以治愈的恶性肿瘤已由45 上升到55 其中 手术 22 27 49 放疗 18 22 40 化疗 5 6 11 RadiotheOncology 2005 13 据统计 北京 上海 杭州 广州四家肿瘤医院在肿瘤的治疗过程中 65 75 的患者采用过放射治疗 14 2 放射治疗发展历程及组成放射线应用于科学研究和医学领域已有100多年的历史 X线的发现是这个历史的起点 自伦琴于1895年报告发现X线以来 临床医学就于1899年开始用它来治疗肿瘤 皮肤癌 并取得疗效 从而开创了放射线治疗恶性肿瘤的先河 她远早于化学药物治疗癌症 二次世界大战末期 15 1903年开始用镭作近距离放射治疗 1920年代200KV级深部X线治疗机诞生 1950年代钴 60远距离治疗机的诞生及立体定向放射手术的概念提出 1960年代医用电子加速器的产生 1990年代三维适形调强放疗概念的产生及技术在临床上的应用 16 放射肿瘤学 放疗 科是一个临床学科 他是利用放射线来治疗癌症 与肿瘤外科学 肿瘤内科学一起构成了恶性肿瘤的三大治疗体系 17 放射肿瘤学由以下四部分组成 临床肿瘤学临床放射物理学临床放射生物学放射治疗技术 18 3 放射治疗在恶性肿瘤综合治疗中的地位目前临床上约70 的肿瘤患者在其疾病的不同阶段均需采用放射治疗的方法或放疗配合手术 化疗来控制疾病进展 或减轻肿瘤疾病带来的痛苦 19 目前发达国家如日本 新发现的肿瘤病人约50 接受放射治疗 美国新发现的病人50 60 接受放疗 无论是单独应用还是与其他临床治疗手段相结合 放疗在肿瘤的临床治疗中均占有重要地位 20 WHO磋商裁定目前 手术及放射治疗在根治癌症中仍是最有效 经济 Cost effective 的手段 21 20年来中国放射治疗单位的变化情况 22 20年来中国放射治疗工作人员的变化情况 23 20年来中国放射治疗设备增长情况 24 中国2002年新发病癌症的人数约2 2百万 以65 须进行放射治疗计算 最少有1 43百万患者 不包括老患者 但2006实际治疗仅0 41百万 25 据估算2005 2025的20年间在发展中国家将有1亿癌症患者须要放射治疗 遗憾的是目前仅有20 25 的须要放射治疗的癌症患者能接受到放射治疗 将来可能更差 BhadrasainV JCancerResTher2005 1 1 7 26 二 放射治疗的基本原理及设备的基本组成1 放射治疗的基本原理2 放射治疗的常用设备3 放射治疗的流程 27 1 放射治疗的基本原理放射治疗的原理是利用放射线的电离辐射作用直接或间接的杀灭或杀伤细胞而达到控制疾病的目的 临床上利用放射线能杀伤细胞的作用来治疗疾病 称为放射治疗 简称放疗 28 放疗的放射源有哪几类 放疗所使用的放射源主要有三类 放射性同位素放出的 射线 X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线 各类加速器产生的电子束 质子束 中子束 负 介子束和其他重粒子束等 29 临床上常用的放射源的照射方式以两种基本的照射方式进行放疗 位于体外一定距离 集中照射人体某一部位 叫体外远距离照射 简称外照射 将放射源密封直接植入被治疗的组织内或放入人体的天然管腔内进行的照射 叫组织间放疗和腔内放疗 又称近距离放疗 30 近距离放疗还有一种情形 就是利用人体某种组织器官对某种放射性同位素的选择性吸收 将该种放射性同位素通过口服或静脉注入人体内进行治疗 又称为内用同位素治疗 31 2 放射治疗的常用设备 治疗用设备钴 60治疗机医用电子加速器深部X线治疗机后装治疗机重粒子治疗 质子 碳粒子等 32 钴 60治疗机 33 34 35 辅助用设备普通模拟定位机CT模拟定位机TPS 治疗计划系统 型模切割机体位固定器材等 36 37 38 39 40 41 42 临床质量控制及保证的设备剂量监测仪 三维水箱 二维剂量探测仪 剂量验证体模等 43 3 放疗流程病史资料的收集治疗原则的制定 根治性或姑息性放疗 体位固定及模拟机下定位或CT模拟定位 放疗靶区的勾画 治疗计划的设计 TPS 铅模及挡块的制作 模拟机下校对验证 技师执行放疗 治疗后复查 44 三 放射治疗的范围 技术及方式 一 放射治疗范围 二 放疗技术及方式 45 一 放射治疗范围几乎全身所有的恶性实体肿瘤都可进行放射治疗 中枢神经系统 如脑瘤 垂体瘤 生殖细胞瘤 脊髓肿瘤等 头颈部 如鼻咽癌 鼻腔和副鼻窦癌 舌癌 口咽癌 喉癌等 胸部 如乳腺癌 肺癌 食管癌 纵隔肿瘤等 46 腹腔内肿瘤 如消化系统的胃 肠及胰腺癌 肝癌等 泌尿生殖系统的肾癌 膀胱癌 前列腺癌 子宫癌 阴茎癌 睾丸癌等 还有 恶性淋巴瘤 皮肤癌 骨 软组织肉瘤 黑色素瘤及转移瘤等等 另外 一些良性疾病如瘢痕疙瘩 嗜酸性肉芽肿 腮 胰腺漏等 也可进行放射治疗 47 放疗虽然也损伤正常组织 但只要选择合理 个体差异除外 它具有保存器官及外观美容等功能的优点 如喉癌的保声音 早期乳腺癌的保乳房 直肠癌的保肛门治疗等 故有 不开刀的手术治疗 的美称 48 二 放射治疗技术及方式1 放疗技术放疗技术除常规分割放疗外 还分为非常规分割放疗 超分割照射 加速超分割 后程超分割或加速超分割 逐步递量超分割等 还有后装放疗 含粒子植入 三维适形放疗 包括分次立体定向放射治疗FSRT和立体定向放射手术SRS治疗 和调强放射治疗 49 2 放疗方法1 单纯放疗2 放疗与手术3 放疗与化疗 50 1 单纯放疗适合单纯放疗且疗效较好的肿瘤有鼻咽癌 早期 I期 的喉癌 特别是声带癌 宫颈癌 非小细胞肺癌 乳腺癌 霍奇金淋巴瘤 食管癌 前列腺癌等 51 2 放疗与手术 术前放疗术前放疗可缩小肿瘤体积 有效控制亚临床病灶 能提高手术的切除率并缩小手术范围 减少器官或肢体的功能损害 还能减少术中种植和播散的可能性 如上颌窦癌 肺尖癌 下咽癌等 52 术后放疗术后放射治疗可以减低局部复发率 提高生存率 如中枢神经系统恶性肿瘤 食管癌 乳腺癌 直肠癌 精原细胞瘤 软组织肉瘤等术后残留 外侵 局部淋巴结转移或淋巴引流区需行预防性治疗的 53 术中放疗术中放疗主要针对手术不能切除或切除不彻底的病灶 在术中给予一次大剂量照射 也可术中先预置管 术后给予后装放射治疗 临床上常用于胰腺癌 胃癌 直肠癌 上颌窦癌等病种 54 3 放疗与化疗化疗的优势在于对全身多处病灶及亚临床病灶的控制 但治疗后常出现原位病灶未控或复发 放射治疗的优势则在于对局部病灶 含亚临床病灶 的控制而达到减少远处转移的目的 两者合理的结合具有互补优势 55 如 肺的小细胞未分化癌 若给予单纯化疗 约80 的病人出现局部复发 但配合放射治疗 则局部控制率可提高25 2 3年的生存率可提高5 而尤文氏瘤化疗配合放疗 则其局控率可从不足45 上升到95 56 四 临床常见肿瘤放射治疗 一 头颈部肿瘤 二 胸部肿瘤 三 腹 盆 部肿瘤 四 其它 57 一 头颈部肿瘤鼻咽癌鼻咽癌的治疗临床上首选放射治疗 在放疗为主的基础上 根据患者的病情而配合化疗或 和手术治疗 随着诊断技术的进展 影像设备和技术的进步 CT MRI及PET CT 放疗设备的更新换代和放疗技术的改进以及综合治疗的推行 近20年来我国鼻咽癌治疗的疗效 两维 提高了20 30 即五年生存率45 左右提高到70 左右 58 59 单纯常规放疗疗效 疗效变化示意图 张去病等 1959年全国肿瘤学学术座谈会资料汇编 北京 人民出版社 1960 425QinDX etal Cancer 1988 61 1117 1124HongMH etal Cancer 2000 89 2 242 247ZhangEP etal IntJRadiatOncolBiolPhys 1989 16 2 301 305高剑铭等 癌症 2005 24 10 1165 1172YiJLetal IntJRadiatOncolBiolPhys 2006 65 1 161 168 59 BucciM etal IntJRadiatOncolBiolPhys Abstract 2004 60 317 318WoldenSL etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2006 64 1 57 62KamMKM etal IntJRadiatOncolBiolPhys 2004 60 5 1440 1450LiuMT etal JpnClinOncol 2003 33 10 501 508袁智勇等 中华放射肿瘤学杂志 2006 15 4 237 243林少俊等 福建医科大学学报 2007 41 1 66 70 适形调强放疗 IMRT 疗效 ZhaoChong etal Astro 2009 Abstract 60 目前有条件的单位多采用三维适形调强技术治疗 61 2 声带癌早期 T1 2N0M0 声带癌的放射治疗的疗效与手术相似 五年生存率90 左右 但提高了生存质量 一旦治疗失败 还可行手术挽救 62 3 中枢神经系统肿瘤脑胶质瘤生殖细胞瘤转移瘤 63 脑部肿瘤的放疗方法因是原发肿瘤和继发肿瘤不同而不同 原发多是局部扩大野放疗 少数要行全中枢神经系统放疗 继发肿瘤是转移性肿瘤 常规给予全脑照射 单发病灶可三维适形放疗 64 二 胸部肿瘤肺癌食管癌乳腺癌 65 1 肺癌肺癌中非小细胞型 NSCLC 占75 80 由于缺乏早期发现和诊断的方法 确诊时75 的病人已属中晚期 故其五年生存率单纯放疗仅10 左右 I期60 左右 II期30 左右 III10 左右 IV期1 66 分期与治疗原则NSCLC的I II期患者的根治性治疗除了手术外 放疗也是一个可供选择的手段 5年生存率达60 左右 但术后放疗不列为常规治疗 67 III期的术后放疗有争论 但术后病理提示有多组纵隔淋巴结转移 淋巴结包膜外侵犯或手术切缘距肿瘤较近或镜下有微转移灶残留者 须行放疗 可降低胸内复发率 术前放疗对提高手术切除率略有好处 肺尖癌优于单纯手术 68 2 食管癌食管癌因部位不同 治疗手段有所不同 位于胸下段以手术为主 易发生淋巴结转移 位于颈段及胸上段因手术难度大 可首选放疗 疗效相当 胸中段视病情而定 69 食管X钡餐片临床分型髓质型 56 61 蕈伞型 12 1 17 溃疡型 11 12 6 缩窄型 5 5 8 5 腔内型 3 3 蕈伞和腔内型对射线较敏感 70 胸中 下段以前 后野 斜野照射 或三野技术 上段以等中心两前斜野照射为主 两维照射剂量 根治性放疗65 75Gy 姑息性放疗50Gy 两者疗效比较文献报道无统计学意义 三维照射 疗效有提高 71 较早期 T1 2 或病变长度 5cm的患者 配合腔内放疗效果较单纯外照射要好 参考点距离以12mm左右为宜 剂量选500cGy 次 太大易发生并发症 为提高疗效 采用后程加速超分割或野中野技术放疗 效果较好 连续分割照射的疗效在观察中 急性毒性反应未见明显增加 放 化联合治疗疗效有提高 剂量为 50Gy 72 术前放疗不作为常规 手术难度大 可加术前放疗40Gy 有利于手术 术后放疗 姑息性手术后 放疗疗效明显 且 60Gy的疗效好于 60Gy 根治术后病理提示侵及外膜和有淋巴结转移的有一定疗效 73 3 乳腺癌 保乳手术加放射治疗的疗效与乳腺癌根治术是一样的 但因保留了乳房 美容满意率在80 以上 患者的生存质量提高 早期 目前临床上已将原发灶扩大到4 5cm 疗效在观察中 74 保乳放疗照射的范围为全乳 区域淋巴结 剂量为 全乳45 50Gy 瘤床追加15 10Gy 淋巴引流区45 50Gy 保乳治疗的放疗 目前有行局部放疗的研究 75 76 77 78 79 80 术后放疗后2年 81 乳房切除术后的放疗 据具体情况而定 内乳区是否放疗有争议 乳房切除术后复发的几率是决定术后放疗指征的依据 按照复发的危险性 可简单归为三类 82 高危患者 原发肿瘤直径5cm以上 和 或腋淋巴结转移数 4个 复发率高达25 30 中危患者 原发肿瘤直径2 5cm之间 和 或腋淋巴结转移数1 3个 15 低危患者 原发灶 2cm和腋淋巴结阴性 10 83 其它影响因素 腋淋巴结清扫完整性 淋巴结包膜外侵犯 胸肌筋膜侵犯 切缘距正常组织的距离 受体状态以及年龄等 最常见复发部位是胸壁 其次是锁骨上淋巴结 84 三 腹 盆 部肿瘤肝癌宫颈癌直肠癌 85 1 肝癌姑息放疗 利用三维适形放疗技术 配合介入治疗 肝癌的生存率有提高 三年生存率可高达30 以上 全肝照射剂量可达30Gy 86 2 宫颈癌临床特点及临床分期 治疗方法的选择 放疗为外照射配合腔内放疗 近距离放疗特点等 87 临床特点病程长 原位癌发展成浸润癌约5 20年 淋巴管转移是最多见 最重要的转移途径 首先向宫颈旁 再闭孔 髂内 髂外 髂总 腹主动脉旁淋巴结转移 血运转移少见 4 左右 最常见是肺 肝 骨 88 盆腔解剖 89 子宫颈癌的淋巴转移通路 90 宫颈癌大体上分为四型糜烂型 多见于早期 菜花型 结节型 溃疡型 鳞状细胞癌占90 以上 腺癌约5 91 临床分期有两种 FIGO和TNM法 均分为四期 临床多采用FIGO分期法 92 治疗原则 手术 放疗 化疗和多种方式联合的综合治疗 根治性手术 术后辅助放化疗 根治性放疗 早期宫颈癌 I IIA期 IIB期以上 含IIB期 中晚期宫颈癌 以顺铂为基础的同步放化疗 93 治疗方法的选择 IIA期以内手术为主 余为放疗 化疗 放疗又是外照射 内照射治疗 外照射主要是管盆腔和转移区域 内照射管原发灶 94 早期单纯放疗的疗效并不比手术差 I期放疗的五年生存率达90 以上 II期也达到80 左右 目前多选择综合治疗 95 宫颈癌 宫颈癌放射治疗原则 体外放疗需要包括的治疗体积应包括肉眼可见病灶 如果存在 宫旁组织宫骶韧带足够的阴道边距 距肉眼可见病灶 3cm 骶前淋巴结以及其他存在受累可能的淋巴结区域 手术或影像学检查提示淋巴结阴性者的照射体积应包括 髂外 髂内和闭孔区域 高度怀疑淋巴受累者 如 局部肿瘤巨大 可疑或证实受累的淋巴结位于真骨盆以下 照射体积应覆盖髂总淋巴结区 明确有髂总和 或腹主动脉旁淋巴结转移者应包括盆腔延伸野和腹主动脉旁照射 至肾血管水平 或根据受累淋巴结可继续上延放射野 96 宫颈癌 宫颈癌放射治疗原则 后装治疗后装治疗是所有未手术患者治疗的重要组成部分 通常使用宫腔管和阴道容器 采用腔内治疗的方式 根据患者和肿瘤的局部解剖 后装治疗的阴道施源器可采用卵圆体或环 与宫腔管相结合 与体外放疗相结合时 后装治疗通常在体外放疗的后半部分开始 这时候肿瘤原发灶已明显消退 容易获得满意的后装治疗剂量分布 在少数极早期患者 如 IA2期 单纯腔内治疗 无需体外放疗也许是一种治疗选择 97 宫颈癌 宫颈癌放射治疗原则 后装治疗对于极少数患者 局部肿瘤情况无法进行后装治疗时 可考虑个体化的组织间插植 但这种插植治疗应由专业医疗机构中经验丰富的人员实施 部分术后患者 尤其是阴道切缘阳性者 阴道腔内治疗可作为体外放疗的加量 98 3 直肠癌术前放疗 优点主要是减少手术肿瘤的种植 使肿瘤缩小降低分期 增加施行保肛手术的机会 同时毒性反应相对较低 富含氧瘤细胞较多可能更敏感 缺点是对早期或有远处转移病人的过度治疗 99 术后放疗 优点是降低了局部复发率 改善局控率 缺点是放射野内的小肠容积较大 术后肿瘤床相对缺氧 100 四 其它 淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤 HD 非霍奇金淋巴瘤 NHL 101 1 霍奇金氏淋巴瘤 HD 早期 I II期 HD的治疗 可考虑综合治疗或单纯放疗 综合治疗时应考虑有效 毒副作用小的化疗方案 标准为ABVD 最佳化疗周期 4 6周期 照射野大小等等 III IV期则以化疗为主 6 8周期 放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤的治疗 20 36Gy 102 早期HD的治疗 早期HD的治疗原则主要决定于病人的预后因素 如淋巴结受侵部位数 年龄 大肿块 大纵隔以及B组症状等 103 预后好的HD是指 年龄 50岁 非大纵隔 ESR 50且无B症状或有B症状但ESR 30 病变局限与1 3部位 治疗上给予综合治疗 2 4周期化疗 受累野20 36Gy 或单纯放疗 扩大野照射30 36Gy 104 预后不好的HD是指具有下列预后不良因素之一 年龄 50岁 大肿块或大纵隔 无B症状但ESR 50或有B症状且ESR 30 4个部位受侵 治疗给予综合治疗 化疗4 6周期 受累野照射 20 40Gy 105 2 非霍奇金淋巴瘤 NHL NHL的治疗原则主要取决于病理类型和临床分期 且更加个体化 对于早期NHL综合治疗是主要手段 CHOP化疗3 4周期 受累野放疗35 50Gy 晚期化疗为主要手段 某些特殊类型化疗为主 早期低度恶性放疗为主 早期鼻腔T NK细胞放疗为主 106 五 新技术 项目 临床应用 107 未治愈的肿瘤患者死亡原因 108 常见肿瘤由于T致死的百分比 109 局部或局部 区域 29 局部加远地转移 39 远地转移 32 放射治疗后病人死亡时肿瘤复发情况 110 局部控制与否对远地转移的影响 111 局部未控仍是一些肿瘤的致死原因放射治疗后局部复发仍是重要的致死原因之一局部控制有助于降低远地转移局部控制有助于提高生存率 结论 112 非常规分割的临床应用推广 粒子植入放疗 三维适形放疗和适形调强放疗 应注意靶区的精确性 照射野大小的合理性以及亚临床灶的范围等 或IGRT BGRT在临床上的应用 四维放疗 DGRT 自适应放疗 113 3D CRTIMRTIGRTDGRTBGRTART 现代放疗热点 114 鼻咽癌常规放疗与IMRT比较 常规放疗IMRT 115 适形剂量分布调强剂量分布 鼻咽癌适形放疗与IMRT比较 116 117 NPC适形调强放射治疗 肿瘤三维方位观通常呈不规则生长 118 适形 调强适形 放疗剂量分布 1 119 适形 调强适形 放疗剂量分布 2 120 鼻咽癌放疗 121 调强放疗 一 1