胎儿窘迫胎膜早破.ppt

1 目的要求 1 掌握胎儿窘迫的概念 病因 病理生理变化 2 掌握胎儿窘迫临床表现 诊断及处理原则 2 概念 胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重 3 重要性 围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60 为智力低下智力低下中90 为产前 产时或产后缺氧10 为遗传因素 重度窒息中 4 1 有智力异常窒息20分钟后好转者 36 4 智力异常 4 病因 5 病因 1胎儿急性缺氧血氧运输及交换 脐带血循环 前置胎盘 胎盘早剥 脐带异常 脐带绕颈 脐带扭转 脐带脱垂 脐带真结等 母体血循环障碍 各种原因导致休克 缩宫素使用不当 宫缩过强或不协调 使用麻醉药过量 6 病因 胎儿慢性缺氧 母体血含氧量不足 先心病 心衰 肺部感染 贫血 子宫胎盘血管病变 妊娠期高血压疾病 糖尿病 慢性肾炎 胎儿心血管系统功能障碍 母儿血型不合 胎儿畸形 7 病理生理变化 轻 中度或一过性缺氧 无严重后果长时间中 重度缺氧 严重并发症如 胎儿生长受限 胎死宫内 缺血缺氧性脑病及脑瘫 8 临床表现及诊断 1急性胎儿窘迫主要发生在分娩期 胎心率异常 最明显征象 缺氧早期胎心率 160次 分 缺氧严重胎心率 120次 分 胎儿监护CST出现晚减 重度变异减速 胎心率 100次 分 基线变异 5bpm 频繁晚减缺氧严重 胎死宫内 羊水粪染 缺氧 迷走神经兴奋 肠蠕动亢进 度浅绿色 慢性缺氧 度深绿色 急性缺氧 度棕黄色 缺氧严重 9 临床表现及诊断 胎动 胎动频繁 减少或消失 胎动 10次 l2小时为胎动减少 胎动消失出现在胎心音消失之前 酸中毒 胎儿头皮血血气分析pH 7 20 PO2 10mmHg pCO2 60mmHg 10 临床表现及诊断 慢性胎儿窘迫 妊娠晚期 延续至临产并加重 妊娠期高血压疾病 糖尿病等 胎动减少或消失 胎动 10次 l2小时为胎动减少 胎动消失24小时后胎心音消失 监测胎动方法 胎儿电子监护 NST无反应型加速时间在无胎动与宫缩时 胎心率 180bmp或 120bp持续10分钟以上基线变异频率 5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速 11 临床表现及诊断 胎儿生物物理评分 监测胎动 呼吸 肌张力 羊水量 NST 共10分 3分提示胎儿窘迫 胎盘功能低下 尿雌三醇 胎盘生乳素 羊水胎粪污染 12 临床表现及诊断 图1 正常的胎心监护曲线 13 胎心变异减速p52 14 胎心晚期减速 15 处理 急性胎儿窘迫 1急性胎儿窘迫 应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理 左侧卧位 面罩高浓度间歇吸氧 纠正酸中毒等 病因治疗 宫缩强停缩宫素 硫酸镁 脐带受压 改变体位 尽快终止妊娠 宫口未开全 经上述处理胎心未改善 立即剖宫产 宫口开全 双顶径达坐骨棘下 骨盆正常 阴道助产 抢救新生儿 16 终止妊娠的指征 宫口未开全 需立即剖宫产胎心率180bpm 伴羊水污染 度羊水污染 度 伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH 7 20 17 终止妊娠的指征 宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 18 终止妊娠的指征 宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备 19 处理 慢性胎儿窘迫 2慢性胎儿窘迫 应针对病因 视孕周 胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理 左侧卧位 定时吸氧 治疗合并症 期待疗法 孕周小 尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠 20 终止妊娠的指征 妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速 重度变异减速胎儿生物物理评分 3分者 21 胎膜早破 邢台市人民医院乔宗旭 22 目的要求 1了解胎膜早破的病因 2掌握胎膜早破的临床表现 诊断 对母婴的影响及处理原则 23 胎膜早破 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破妊娠37周后发生称足月胎膜早破 占分娩总数的10 妊娠37周前称足月前胎膜早破 发生率为2 0 3 5 孕周越小 围生儿预后越差常引起早产 脐带脱垂及母婴感染 24 病因 多因素相互作用的结果 生殖道上行性感染胎膜炎 局部张力下降 羊膜腔压力增高 双胎妊娠 羊水过多等 胎膜受力不均 胎位异常 头盆不称致前羊水囊受压力不均 部分营养素缺乏 VitC 铜元素 胎膜抗张能力下降 宫颈内口松弛手术机械性扩张 产伤或先天性等细胞因子 25 对母体影响 感染 破膜后上行性感染更容易 更迅速随着胎膜早破时间延长 羊水细菌培养阳性率 还是产褥感染的常见原因胎盘早剥 最大羊水池深度 1cm 胎盘早剥发生率12 3 而最大池深度 2cm 发生率仅3 5 产后出血 26 对胎儿影响 早产儿新生儿呼吸窘迫综合征 胎儿及新生儿颅内出血 坏死性小肠炎等感染肺炎 败血症 颅内感染脐带脱垂或受压可致胎儿窘迫胎肺发育不良及胎儿受压综合征 27 临床表现 90 患者突感较多液体从阴道流出 无腹痛等其他产兆肛检上推胎儿先露部时 见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染 呈黄绿色明显羊膜腔感染 流出液有臭味 伴有急性感染表现 发热 母儿心率增快 子宫压痛 白细胞升高隐匿羊膜腔感染 常出现母儿心率增快常很快出现宫缩及宫口扩张 28 胎膜早破的诊断 阴道窥器检查液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质 直接证据 阴道液pH值测定 正确率可达90 正常阴道液pH值为4 5 5 5 羊水pH值为7 0 7 5阴道液pH值 6 5 提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能 血液 尿液 宫颈粘液等 29 胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查 正确率可达95 阴道后穹隆积液置于干净玻片上 干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0 5 硫酸尼罗蓝染色 桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色 黄色脂肪小粒羊膜镜检查 直视胎儿先露部 看不到前羊膜囊即可诊断 30 胎膜早破的诊断 胎儿纤维结合蛋白 fFN 胎膜分泌的细胞外基质蛋白 fFN 0 05mg L 易发生胎膜早破 31 羊膜腔感染的诊断 32 治疗 1期待疗法 妊娠28 35周 胎膜早破不伴感染 羊水深 3cm 一般处理 卧床 外阴清洁 密切观察 避免不必要的肛门及阴道检查 观察体温 心率 宫缩 阴道流液 白细胞 预防应用抗生素 破膜超过12小时 B族链球菌感染 青霉素 支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素 如不明确 选用FDA分类为B类的广谱抗生素 33 治疗 子宫收缩抑制剂 有宫缩静滴硫酸镁 促胎肺成熟 35周前地塞米松10mg静脉滴注 每日一次 共2次 倍他米松12mg静脉滴注 每日一次 共2次 34 治疗 2终止妊娠 阴道分娩 35周后 胎肺成熟 宫颈成熟无禁忌证可引产 剖宫产 胎头高浮 胎位异常 宫颈不成熟 胎肺成熟 明显羊膜腔感染 胎儿窘迫 35 足月胎膜早破的治疗 观察12 24h 80 患者可自然临产羊水 且CST示频繁VD 羊膜腔输液 VD改善 产程顺利 等待自然分娩 否则剖宫产术若未临产 但明显感染 立即抗生素治疗 终止妊娠如检查正常破膜后12h 抗生素预防感染破膜24h未临产且无头盆不称 引产 36 足月胎膜早破的治疗 终止妊娠 37 预防 妊娠期尽早治疗下生殖道感染 注意营养平衡 补充维生素 钙 锌等 加强围生期宣教 妊娠后期禁止性生活 避免腹压突然增加治疗宫颈内口松弛 14 16周行宫颈环扎 膜早破 38 问答题 1何谓胎儿窘迫 其病因有哪些 3 6 2急性胎儿窘迫的临床表现有哪些 9 3急性胎儿窘迫应尽快终止妊娠指证有哪些 何谓胎膜早破 对妊娠及分娩有哪些不利影响 25 27 胎膜早破期待疗法的指证有哪些 35 39 病案分析1 初孕妇 26岁 因 停经36周 胎动减少2日 于2007年4月26日入院 平素月经周期规则 周期30日 经期6日 量中等 无痛经 末次月经2006年8月17日 停经40日查尿hCG 士 停经18周自觉胎动 妊娠20周起在我院正规产前检查 妊娠28周胎儿心脏彩色超声多普勒末发现异常 妊娠期间经过顺利 无头痛 眼花等高血压症状 无腹痛 阴道流血及阴道流液 入院前2日无明显诱因出现胎动减少 胎动减少前无性生活 无外伤及腹部外力作用 不伴头晕及其他不适 无发热 二便正常 既往体健 无重大疾病史 40 入院后查体 体温37 2 C 脉搏80次 分 呼吸20次 分 血压120 8OmmHg 身高158cm 体重66kg 心肺听诊无异常 腹软 无压痛 肝脾肋下未触及 双下肢水肿 一 产科检查 子宫长度34cm 腹围90cm 枕左前位 胎心12Obpm 无宫缩 骨盆外测量 髂棘间径24cm 髂嵴间径26cm 骶耻外径19cm 坐骨结节间径9cm 肛门指诊 宫口未开 宫颈管长2cm 质硬 居中 S一2 5 骶尾关节活动好 双侧坐骨棘平伏 坐骨切迹可容3指 骶棘韧带弹性好 中骨盆横径约lOcm 辅助检查 B型超声检查 胎头双顶径8 6cm 胎盘后壁附着 级 羊水平段6 Ocm 未见胎盘早剥征象 胎心监护 胎心12Obpm 监测40分钟无胎动 胎心率基线变异明显减少 无激惹试验无反应型 血常规 尿常规正常 初步诊断 第1胎第0产妊娠36周枕左前位 胎儿窘迫 41 治疗经过 入院后给予左侧卧位 间断吸氧及改善胎盘血运后 胎心率仍无改善 仍无胎动 立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术 娩出一男活婴 体重30009 新生儿Apgar评分1分钟8分 5分钟10分 手术顺利 术中发现脐带扭转 羊水浑浊呈深绿色 量约500ml 胎盘附着于子宫后壁 末剥离 术中出血量约200m1 术后子宫复旧良好 生命体征平稳 术后第7日腹部切口拆线 愈合良好 母婴平安出院 42 病例特征1初孕妇 26岁 停经36周 胎动减少2日 2专科检查身高158cm 体重66kg 血压120 8OnmHg 无宫缩 骨盆测量无异常 3B型超声检查 胎头双顶径为8 6cm 胎盘后壁附着 级 羊水平段6 Ocm 末见胎盘早剥征象 胎心监护 胎心12Obpm 监测40分钟无胎动 胎心率基线变异明显减少 无应激试验无反应型 4无明显诱因出现胎动减少 不伴腹痛及阴道流血 末临产 43 诊疗思路 胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状 母体血液含氧量不足 母胎间血氧运输及交换障碍 胎儿自身因素异常 均可导致胎儿窘迫 胎儿窘迫分为胎儿急性缺氧和胎儿慢性缺氧两种 胎儿急性缺氧因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血液循环障碍 如前置胎盘 胎盘早剥 脐带异常 如脐带绕颈 脐带真结 脐带扭转 脐带脱垂 脐带血肿 脐带过长或过短 脐带附着于胎膜 母体严重血液循环障碍致使胎盘灌注急剧减少 如各种原因导致休克等 缩宫素使用不当 造成过强宫缩及不协调宫缩 孕妇应用麻醉药及镇静剂过量 抑制呼吸 44 胎儿慢性缺氧因母体血液含氧量不足 如合并先天性心脏病或伴心功能不全 肺部感染 慢性肺功能不全 哮喘反发作及重度贫血等 子宫胎盘血管硬化 狭窄 梗死 使绒毛间隙血液灌注不足 如妊娠期高血压疾病 妊娠合并慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 过期妊娠等 胎儿严重心血管疾病 呼吸系统疾病 胎儿畸形 母儿血型不合 胎儿宫内感染 颅内出血及颅脑损伤 致使胎儿运输及利用氧能力下降等 45 该孕妇于妊娠36周出现胎动减少2日 不伴腹痛及阴道流血 查体无明显阳性体征 胎心监护提示胎心12Obpm 监测40分钟无胎动 胎心率基线变异明显减少 无应激试验无反应型 诊断胎儿窘迫成立 胎动减少前无性生活 无外伤及腹部外力作用 不伴头晕及其他不适 考虑脐带异常的可能性大 胎心率基线变异是反映胎儿心脏功能储备的重要指标 胎动减少为胎儿缺氧的重要表现 临床常见胎动消失24小时后胎心消失 46 经过左侧卧位 间断吸氧及改善胎盘血运等措施处理后 胎心率仍无改善 胎动不恢复 考虑胎儿可能存在采用保守治疗难以逆转的缺氧因素 此时末临产 就已存在胎儿窘迫 一旦进人产程 胎儿更加不能承受子宫收缩所造成的胎盘血供进一步减少 且妊娠己近足月 胎儿已近成熟 以剖宫产终止妊娠为宜 及时行剖宫产术 术中发现脐带扭转 找到胎儿窘迫的原因 47 小结胎儿窘迫是胎儿在子宫内受某些因素影响引起的缺氧 临床表现为胎动次数减少 减弱或消失 或先有胎动过频 以后减少 胎心率异常 大于16Obpm或小于120bpm或逐渐减慢 母体血液含氧量不足 母胎间血氧运输及交换障碍 胎儿自身因素异常 均可导致胎儿窘迫 胎儿窘迫初期 胎儿有一定耐受力 一旦对缺氧失去耐受力就可造成胎儿重要脏器的缺氧 出生后出现新生儿死亡或永久性功能损害 对胎儿窘迫要及时处理 祛除病因 适时终止妊娠 必要时剖宫产结束分娩 无论阴道分娩或剖宫产 均需作好新生儿窒息的抢救准备 48 病案分析2 初孕妇 30岁 因停经38周 阴道流液12小时 伴不规律下腹部胀痛2小时 于2005年10月13日急诊入院 患者平素月经规则 周期30日 经期5日 量中等 无痛经 末次月经2005年1月20日 停经40日查尿hCG 十 停经18周自觉胎动 妊娠20周起在我院正规产前检查 孕期经过顺利 无头痛 眼花等高血压症状 12小时前无诱因出现阴道流液 色清 伴不规律下腹胀痛2小时 无阴道流血 既往体健 无重大疾病史 49 入院后查体 体温37 2C 脉搏80次 分 呼吸20次 分 血压90 60mHg 身高162cm 体重68kg 心肺听诊无异常 肝脾肋下未触及 产科检查 子宫长度36cm 腹围1O2cm 枕左前位 胎心136bpm 胎头衔接 宫缩不规律 胎头跨耻征阴性 骨盆外测量 髂棘间径24cm 髂嵴间径26cm 散耻外径19cm 坐骨结节间径9cm 阴道窥器检查 宫颈口流出少量液体 色清 乳白色胎脂 肛门检查 宫颈管消退约50 长约lcm 软 居中 S一2 骶尾关节活动好 双侧坐骨棘平伏 坐骨切迹可容3指 骶棘韧带弹性好 中骨盆横径约l0cm 辅助检查 胎心监护 胎心率基线13Obpm 变异幅度15一20bpm 胎动后胎心加速10一20bpm 无减速 B型超声检查示胎头双顶径9 2cm 股骨长7 8cm 羊水指数7 5cm 胎盘位于后壁 皿级 血常规 尿常规正常 阴道流液pH7 0 初步诊断 第1胎第0产妊娠38周枕左前位 胎膜早破 先兆临产 50 治疗经过 入院后嘱孕妇绝对卧床 臀高位 保持外阴清洁 密切观察产妇体温 心率 宫缩 阴道流液性状和血白细胞计数 给予青霉素预防感染 人院后2小时出现规律宫缩 强度中等 密切观察产程 人院后8小时顺产一女活婴 体重34009 新生儿Apgar评分1分钟10分 产后出血150ml 子宫复旧良好 产后3日母婴平安出院 51 病例特征1孕妇 3