消化道出血合并急性心肌梗死的治疗

当上消化道出血遇上冠脉支架何去何从？

—1例上消化道出血病例分享与讨论上海市第十人民医院陈远卓患者基本情况及主诉患者，男，76岁，退休人员主诉：反复头晕、心悸9月余，加重伴晕厥1次既往史发现冠心病1年，3月前在外院植入冠脉支架1枚，冠脉造影结果示三支病变，出院后长期口服阿司匹林、氯吡格雷高血压病史30年，未规律服药，血压控制不佳十二指肠溃疡病史，未规范治疗糖尿病史10余年，口服卡博平降糖，血糖控制尚可否认脑梗塞病史，否认药物过敏史患者9月前反复出现头晕、心悸，未予重视3月前PCI术，术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷，自觉上述症状未见明显好转8天前始每天均有黑便，量约200g，不成形急诊当天凌晨突发头晕、冷汗，至我院急诊就诊时，反复出现头晕、冷汗，且症状逐渐加重，出现一过性晕厥，后自行清醒现病史体格检查T37℃，P98次/分，R22次/分，BP86/43mmHg，SPO296%神志清楚，精神差，贫血貌全身皮肤无黄染，睑结膜、皮肤苍白，无肝掌蜘蛛痣。颈软，颈静脉无怒张，双侧呼吸音粗，未及明显啰音及胸闷摩擦音，心律齐，腹平软，肝浊音界存在，无移动性浊音，肠鸣音约6-8次/分，生理反射存在，病理反射未引出。EKG提示心肌缺血初步诊断1.上消化道出血2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变，支架植入术后，心功能不全）3.2型糖尿病4.高血压III期（很高危组）紧急评估意识状态:神志清楚气道:目前无梗阻风险呼吸:RR

22次/分，SPO296%,循环:P98次/分,BP

86/43mmHg紧急处置监测神志状况气道保护，吸氧液体复苏：晶体液为主输血：红细胞悬液2U（同时进行血常规等检查）经验性联合用药：泮托拉唑（80mg

bid），左氧氟沙星，环磷腺苷葡胺停用所有抗血小板药物置入胃管持续胃肠减压二次评估实验室检查：WBC4×10^9，Hb88g/L，Hct25.8%，血尿素氮9.2mmol/L，CTNT0.02ng/ml，粪便隐血（双联法）（3+）体格检查：神志清楚，精神差，查体合作，双肺呼吸音粗，可及少许湿罗音，心率64次/分，律齐，腹平软，肠鸣音约6次/分。影像学检查：【头颅CT】示两侧基底节区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。【肺部CT】示左肺上叶尖后段少许陈旧性病变，两侧下胸膜轻度肥厚，主动脉、冠状动脉硬化。【心超】LVEF58%，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻微反流，左室舒张功能减退。1天后复查：Hb78g/L，

CTNT1.97ng/ml，WBC6×10^9，血尿素氮8.7mmol/L，粪便隐血（双联法）（2+）。EKG提示ST压低。表

急性上消化道出血患者的GBS评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血红蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表现脉搏

100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222GlasgowBlatchford评分(GBS)

15分0分者可不行内镜治疗。<6分为低危，>或=6分为高危。分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级二次评估病情严重程度的评估是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃

经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct

继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血12345二次评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血MDT急诊：患者CTNT1.97ng/ml增高，EKG提示ST改变，心梗可能，拟收入EICU消化内科：考虑出血为消化性溃疡，需要积极抑酸，止血治疗，停用所有抗血小板、抗凝药，必要时床旁胃镜。心内科会诊示，患者入院时CTNT0.02ng/ml，目前复查CTNT1.97ng/ml，心电图ST压低，考虑Non-STEMI，可予以加用“氯吡格雷50mgqdpo+低分子肝素钠4000iuqd皮下”。监测出血风险，必要时停用。介入科，目前无大出血，手术风险较大，暂无手术指征，必要时再次评估。治疗措施-药物治疗

PPI制剂：NS250ml+泮托拉唑80mg，q8h，静滴生长抑素：GS250ml+生长抑素3mg，持续静滴抗菌药物：左氧氟沙星500mg，qd，静滴同时抗血小板、抗凝：泰嘉50mgqdpo+低分子肝素钠4000iuqd皮下其他：营养支持治疗治疗措施内镜治疗：患者及家属考虑风险，拒绝检查介入或手术：病情尚稳定，未行相关治疗三腔二囊管：影像学、实验室检查及病史考虑，目前患者无食管胃底静脉曲张证据，故未行相关治疗再出血和死亡风险评估三次评估临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊早期应用Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段．有重要的预测预后价值Rockall评分Blatchford评分Child-Pugh评分此患者Rockall评分：1+2+2=5分后续病情生命体征平稳实验室检查：查Hb68g/L，RBC2.01×10^12/L，中性粒细胞77.5%5天后患者CTNT0.018ng/ml，肌红蛋白80.5ng/ml，BNP3058pg/ml，粪隐血试验4+考虑患者目前ACS好转，但粪隐血试验4+，考虑出血加重或再次出血，消化科会诊后建议停用氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素，继续PPI、生长抑素治疗

最终转归多次复查Hb稳定，最终Hb85g/L左右，血尿素氮3.7mmol/L，粪隐血试验（-），CTNT0.02ng/mlT36.6℃，BP128/79mmHg，P65次/分，R20次/分。患者神志清楚，精神可，营养良好，双肺呼吸音粗，未及明显罗音，心律齐，腹平软，肠鸣音约3-4次/分。出院，出院继续口服阿司匹林+氯吡格雷讨论普拉格雷替格瑞洛篱毛峦匙噶姬鸡壁俞姚盐瞎窿毖赁煽提敬像机貌乱大本卜伞拆曾椎饰林吨急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.档村浆挂矩帘庙逾夷首书癣语良融忿伺饺然犊嘿陵坠昼乐吴由章开研所澡急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件心梗合并消化道出血的发生率UGI（上消化道出血）122（8.8%）MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡135（9.9%）

AmJCardiol2011;108:1704-1709临床熟悉场景：心内科：抗血小板、抗凝药最好不要停！介入不能做，只能保守治疗，风险很大，最好做个胃镜？交个消化科会诊吧！消化科：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素。。。都停掉！心梗，血压不稳定，胃镜风险太大，叫个心内科会诊吧！急诊科：好吧，停药？不停？减量？胃镜？。。。出血栓塞患者抗血小板、抗凝用还是停，怎么用，怎么停？胃镜做不做，什么时候做？

消化道出血+心肌梗死急性心肌梗死致消化道出血的可能机制心肌梗死心脏泵衰竭，低血压，胃肠道血流减少抗凝抗血小板药物使用应激性溃疡消化道出血致急性心肌梗死的可能机制消化道出血低血容量，心脏低灌注交感兴奋，心肌耗氧增加，冠脉收缩，斑块破裂凝血系统激活，血栓形成阿司匹林较氯吡格雷对消化道危害可能更大是否存在较高死亡险？消化道大出血、休克限制性输血治疗HGB﹤8g/L才输血危重患者宽松的输血治疗输血目标HGB﹥10g/L质子泵抑制剂停用抗血小板治疗24小时24小时之内行内镜检查/治疗评估停用抗血小板治疗后支架内血栓的风险a评估消化道继续出血的风险bRockall评分﹤5继续双重抗血小板治疗Rockall评分≧5停阿司匹林，继续氯吡格雷,争取2周内恢复阿司匹林持续消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷,争取1-2周恢复氯吡格雷PCI术后消化道出血的治疗建议。a、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病，肾功能衰竭，支架长度﹥20mm，近期PCI（金属裸支架植入后3个月之内，药物涂层支架植入1年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。CardiovascularRevascularizationMedicine10(2009);36-44

多种抗血小板联用发生出血轻微出血严重出血危及生命持续消化道出血考虑减少药物种类和剂量继续双抗治疗停用所有抗凝和抗血小板药物中华内科杂志2009年7月第48卷第7期2009年《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》推荐：抗凝抗血小板治疗-2011ESC指南抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板：无活动性出血——不需停活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷1-2周内恢复阿司匹林出血危及生命——全停

1-2天内恢复氯吡格雷1-2周内恢复阿司匹林

2018年4月亚太工作组共识服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）在发生出血后，应立即停止阿司匹林的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见，通常内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，应尽快使用阿司匹林氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似,阿司匹林+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率1.3%（P=0.09，n=2229）早期停用抗血小板药物肾功能衰竭分叉病变糖尿病LVEF降低IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素1.轻度出血DAPT管理：缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）OAC管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合）2.中度出血明显出血（HGB下降大于3g/dL）或需要住院治疗，但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。DAPT管理：停用DAPT改用SAPT，倾向保留P2Y12抑制剂，安全前提下尽早恢复DAPT；OAC管理：除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。张杰，GW-ICC，2017消化道出血合并心梗药物调整小结3.重度出血严重出血（HGB下降大于5g/dL），需要住院但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。DAPT管理：停用DAPT改用SAPT，倾向保留

P2Y12抑制剂；治疗后仍持续出血，停用所有抗栓药物；一旦出血停止，重新评估DAPT/SAPT的需要；OAC管理：同中度出血。4.危及生命的出血任何引起血流动力学不稳定的出血。DAPT管理：立刻停用所有抗栓药；一旦出血停止，重新评估DAPT/SAPT的需要，上消化道出血优先P2Y12抑制剂。OAC管理：停止OAC张杰，GW-ICC，2017消化道出血合并心梗药物调整小结抗血小板，抗凝用还是停，怎么用，怎么停？胃镜做不做，什么时候做？

消化道出血+心肌梗死内镜检查可能存在风险既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素

Ching-TaiLee,AmericanJournalofEmergencyMedicine(2007)25,49-52急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查

PatrickYachimski,DigDisSci.2009April;54(4):701-711

尽早内镜检查获益机制获益主要来源于早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗减少输血需求减少因难以控制的出血而进行外科手术几率为评估再出血提供危险分层依据为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息

有较高危临床特征（如心动过速、低血压、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物）的患者，在入院12小时内接受内镜检查，有可能改善临床转归2015

ESGE指南强烈推荐，中等质量证据

2015中国急诊诊治共识2015中国ANVUGIB指南（南昌）2012

ACG指南

有条件推荐

有较高危临床特征（如血流动力学不稳定、血性呕吐物或血性鼻胃吸出物或对中断抗凝作用有禁忌）的患者，考虑极早期（<12小时）内镜